Изменение легочного рисунка. Возникают вследствие нарушения кровообращения в малом круге или лимфооттока, фиброзе межуточной ткани и могут проявляться усилением или обеднением легочного рисунка.
Усиление легочного рисунка - увеличение размеров и количества элементов в единице объема, наблюдается: в результате артериального полнокровии при пороках сердца; интерстициальном отеке; интерстициальном фиброзе при хроническом бронхите; пневмокониозах, саркоидозе, коллагенозах, альвеолитах и др.
Обеднение легочного рисунка характеризуется уменьшением количества элементов в единице объема и может наблюдаться в результате гиповолемии малого круга при пороках сердца, эмфиземе легкого и др. Распространенность обеднения легочного рисунка может быть различной: ограниченной, тотальной односторонней или двусторонней.
Изменение корней легких – бывают односторонними и двусторонними. Выражаются изменением: величины, формы, структуры, плотности и характера контуров корней. Расширение и деформация корней легких может возникать за счет увеличения лимфатических узлов, расширения сосудов и новообразований. Размытость структуры корней возникает при отеке и фиброзе; повышение плотности – при обызвествлении лимфатических узлов при туберкулезе или силикотуберкулезе. Полициклический контур корней наблюдается при увеличении группы лимфатических узлов (с одной стороны - туберкулезный лимфаденит, с двух сторон - саркоидоз, лимфогрануломатоз, лимфосаркома, метастазы и др.), бугристый контур – при центральной экзобронхиальной форме рака легкого.
13. Обширное затемнение легочного поля. Признаки (критерии) и рентгеновская картина. Основные заболевания, при которых встречается обширное затемнение.
1.Если процессом охвачено все легкое или значительная его часть, то говорят о тотальном или обширном затемнении легочного поля. Опознать его на рентгенограммах несложно. Сложнее понять причину. Причин бывает несколько. Мы их перечислим и разберем наиболее существенные отличия.
а) закупорка главного бронха и ателектаз одноименного легкого. Спавшееся легкое безвоздушно, из-за этого тень его однородна. Обьем легкого уменьшен, поэтому средостение смещено в сторону затемнения. Для дообследования можно выполнить рентгенографию органов грудной клетки в соответствующей боковой проекции, а также томографию. Ту, которой располагает данное лечебное учреждение. Далее целесообразно проведение бронхоскопии для установления причины ателектаза (опухоль главного бронха, его повреждение, инородное тело).
б) состояние после пульмонэктомии. Может быть схожая рентгенологическая картина. Но будет соответствующий анамнез, документы, послеоперационные рубцы на коже соответствующей половины грудной клетки. На рентгенограмме могут определяться металлические скобки в проекции корня удаленного легкого.
в) фиброторакс с циррозом легкого. При этом органы средостения тоже смещены в сторону затемнения. Но затемнение неоднородно, есть участки посветлее, где сохранены фрагменты легочной ткани. Могут быть какие-то полости, всегда грубые тяжи фиброзной ткани. Ну и, конечно, столь большие изменения всегда обусловлены каким-то многолетним воспалительным процессом. Этот процесс не может остаться незамеченным и самим пациентом и медицинскими работниками. Существенную помощь окажет предыдущая медицинская документация, описания рентгенограмм, томограмм и сами рентгенограммы и иные твердые копии.
г) обширная воспалительная инфильтрация. Банальная или специфическая по возбудителю. В настоящее время столь массивное поражение бывает нечасто. Подобно пожару, в каких-то участках инфильтрация будет больше и затемнение будет интенсивнее. В каких-то участках она будет меньше и затемнение меньше. На фоне затемнения можно увидеть просветы бронхов. Органы средостения не смещены. При такой площади воспаления будет явная клиническая картина- высокая температура, ознобы, поты, интоксикация, слабость, хрипы при аускультации и т.д. Для дообследования нужно выполнить рентгенографию органов грудной клетки в соответствующей боковой проекции. Во – первых, Вы подтвердите то, что видно на прямой рентгенограмме. Во – вторых, можете получить дополнительную информацию. В- третьих, будет легче уловить динамику на контрольных снимках. По ситуации - томографию. Обязательно контрольная рентгенография (по согласованию с клиницистами) в двух проекциях. Сроки покороче – через 3 – 5 дней.
д) большое количество жидкости в плевральной полости. Это может быть или выпот или кровь. Но кровь просто так в плевральной полости не появится. Должна быть явная травма грудной клетки или ранение и их внешние признаки. Чаще бывает выпот. Он может быть или самостоятельным или сопровождать какое-то другое заболевание, то есть будет реактивным. За тенью выпота в легком может оказаться, например, пневмония, туберкулез, опухоль. Какие отличительные признаки того, что тотальное затемнение обусловлено жидкостью в плевральной полости. Во –первых, однородность или гомогенность затемнения. Как говорят – «молоком залито», Не видно ни легкого, ни корня, ни соответствующего отдела срединной тени, ни купола, ни синусов. Во – вторых, средостение смещено в противоположную от затемнения сторону.
14. Лучевые признаки плеврита
Исследуются с помощью рентгеноскопии и рентгенографии (многоосевая и полипозиционная), а также диагностического пневмоторакса и линейной и компьютерной томографии.
Экссудативный плеврит. При разлитом плеврите жидкость в полости плевры имеет вид средней или высокой интенсивности затемнения в нижних отделах легких или области наружных отделов легочно-диафрагмальных синусов. Верхняя граница затемнения косая (линия Дамуазо), при наличии воздуха (пневмоплеврит) или транссудата – горизонтальная. При осумкованном плеврите появляется пристеночное или междолевое затемнение линзообразной формы.
Метод УЗИ позволяет выявлять небольшие количества жидкости в плевральной полости – до 100-150 мл.
Лучевые признаки гидроторакса, гемоторакса (рентгеновская картина).
Рентгеновская картина гемоторакса зависит от многих условий, среди которых главнейшие:
1) время, прошедшее после ранения;
2) состояние полости плевры к моменту боевой травмы: была она свободна или имелись уже спайки между листками плевры;
3) есть ли в полости плевры воздух (пневмоторакс) или гемоторакс протекает изолированно;
4) величина гемоторакса (малый, средний, большой) и
5) место расположения гемоторакса. Рентгенодиагностика изолированного реберно-диафрагмального гемоторакса. Рентгеновская картина гемоторакса весьма сходна с картиной эксудативного плеврита. При малом гемотораксе, когда выпот (кровянистый, серозный) охватывает область реберно-диафрагмального синуса, скопление жидкости в полости плевры обусловливает затемнение, имеющего форму разностороннего прямоугольного треугольника, большой катет которого сливается с наружной периферией грудной клетки, малый — с тенью диафрагмы, а свободную (внутреннюю) грань этого затемнения образует гипотенуза треугольника (примерно соответствует клинически определяемой линии Дамуазо). Внутренняя грань затемнения обычно имеет крутой вид с значительным углублением над реберно-диафрагмальным синусом. Нередко при малых степенях кровяного выпота гемоторакс имеет форму длинной узкой полосы затемнения с остроконечной вершиной и широким основанием, опирающимся на реберно-диафрагмальный синус.
16. Ограниченное затемнение легочного поля. Признаки (критерии) и рентгеновская картина. Основные заболевания, при которых встречается ограниченное затемнение
.Гораздо чаще патологические изменения затрагивают долю, часть доли, сегмент или несколько сегментов, или субсегмент. Этот синдром именуется ограниченное затемнение легочной ткани. Морфологическим субстратом ограниченного затемнения, как правило, являются:
-любая инфильтрация в легочной ткани, то есть накопление экссудата в альвеолах,
-ателектаз легочной ткани,
-склероз легочной ткани,
- опухолевое разрастание.
Выявив на рентгенограммах или флюорограммах ограниченное затемнение, первоначально определяют его топику. То есть какая доля или сегмент уплотнены. Для этого нужно иметь рентгенограммы или цифровые или крупнокадровые флюорограммы, в двух проекциях. Причинность или природу ограниченного затемнения установить сложнее. Опять же существенное значение нередко имеют данные анамнеза, клиники и лабораторных исследований. Наиболее часто встречаются:
а) пневмоническая инфильтрация. При долевом поражении имеет подчеркнутость одной из границ, соответствующая междолевой плевре. Форма затемнения чаще неправильная, структура неоднородная. На фоне затемнения могут определятся просветы бронхов. Срединная тень не смещена. При адекватно подобранном лечении на контрольных рентгенограммах отмечается быстрая положительная динамика.
б) туберкулезная инфильтрация. Чаще располагается в верхних отделах легкого. Форма затемнения округлая либо облаковидная. Бывают очень маленькие туберкулезные инфильтраты. В окружающей легочной ткани усилен легочный рисунок. Нередко видны нечеткие, отдельно расположенные очаги. Имеется дорожка к корню. В корне чаще определяются увеличенные лимфоузлы. Медленная динамика на контрольных рентгенограммах.
в) ателектаз. Доля уменьшена, при этом границы ее втянуты. Контуры затемнения четкие, ровные. Тень по структуре однородна, форма треугольная, вершиной к корню легкого. Средостение слегка смещено в сторону поражения. Из дообследования можно рекомендовать томографию, какой располагает лечебное учреждение (для выявления проходимости бронхов). Желательно проведение бронхоскопии – по согласованию с клиницистами. При проведении пробного противовоспалительного лечения чаще наблюдается отсутствие положительной рентгенологической динамики или незначительная динамика.
г) пневмосклероз. Доля также уменьшена в объеме. Средостение несколько смещено в сторону поражения. Тень по структуре неоднородна, видны фрагменты просветления и тяжеподобные темные полоски. Проходимость бронхов всегда сохранена, что определяется на томограммах. На предыдущих рентгенограммах или флюорограммах отмечается как бы застывшая картина.
д) крупный инфаркт легкого. Затемнение чаще треугольной формы, основанием примыкающее к грудной стенке или междолевой плевре. В диагностике помогают: наличие явного источника тромбоэмболии, перегрузка правых отделов сердца на ЭКГ.
е) изменения, связанные с плеврой. Ограниченное затемнение легкого могут вызвать: междолевой плеврит, пристеночный плеврит, опухоль плевры, плевральная шварта. Существенную помощь в диагностике оказывают полипроекционная рентгенография и рентгеноскопия, компьютерная томография. Важно установить связь данного тенеобразования с плеврой.
ж) диафрагмальная грыжа. Частичный выход органов брюшной полости в грудную полость через дефект диафрагмы может стать причиной ограниченного затемнения легкого.
17. Лучевые признаки ателектаза легкого
Рентгенодиагностика осуществляется с помощью рентгеноскопии и рентгенографии легких в двух проекциях, а в более трудных случаях — на основании данных томографии. Рентгенологическая картина ателектаза характеризуется четырьмя группами симптомов: а) изменением структуры и плотности тени легкого в зоне ателектаза и за его пределами; б) изменением положения, формы и размеров спавшихся отделов с одновременным расширением и перемещением соседних отделов легкого; в) перемещением органов средостения, корней легких, диафрагмы, под-диафрагмальных органов; г) функциональным симптомом бронхостеноза (смотри Бронхостеноз, Голъцкнехта — Якобсона симптом).
В большинстве случаев при ателектазе наблюдается равномерное затемнение соответствующих отделов легочного поля (рис. 1), смещение органов средостения и корня легкого в сторону поражения, высокое расположение купола диафрагмы и поддиафрагмальных органов на стороне ателектаза, вздутие неизмененных отделов легкого, а иногда — противоположного легкого.
18. Диагностические возможности УЗИ в исследовании плевритов
Метод УЗИ позволяет выявлять небольшие количества жидкости в плевральной полости – до 100-150 мл.
19. Круглая тень в легочном поле. Признаки (критерии) и рентгеновская картина. Основные заболевания, при которых встречается круглая тень
Круглая тень в легочном поле. К синдрому круглой тени относят все те случаи, когда на рентгенограммах легких в двух проекциях обнаруживаются одиночная или множественные тени, имеющие форму круга, овала, полукруга, диаметр которых превышает 1 см. Анатомическая основа круглой тени при внутрилегочной локализации — обычно воспалительный инфильтрат (пневмония, туберкулома), опухоль или полость, заполненная жидким содержимым, а при внелегочнои локализации, когда образование находится в грудной стенке, плевре или исходит из средостения, - осумкованный плеврит, опухоль или киста.
20 Кольцевидная тень в легочном поле. Признаки (критерии) и рентгеновская картина. Основные заболевания, при которых встречается кольцевидная тень в легочном поле
Кольцевидная тень в легочном поле. О синдроме кольцевидной тени в легочном поле следует думать лишь в том случае, если на снимках в 2 проекциях (прямой и боковой) имеется замкнутое кольцо. Анатомической основой данного синдрома являются полости в легочной ткани (абсцесс легких, поликистоз, распавшийся периферический рак легкого).
21. Абсцесс легкого. Значение КТ в дифдиагностике полостных образований в легких. Роль УЗИ при динамическом наблюдении за абсцессом.
Полость абсцесса содержит газ и жидкость; в ней виден характер- ный горизонтальный уровень жид- кости. Стенки абсцесса толстые, а в окружающей легочной ткани расположена зона инфильтрации с нерезкими расплывчатыми очертаниями.
Дифдиагностика.
Свежая туберкулезная каверна имеет вид кольцевидной тени, вокруг которой разбросаны туберкулезные очаги или расположен пояс уплотненной легочной ткани. Внутренний контур полости вначале неровный, бухтообразный, затем становится гладким. Размеры каверны колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Периферический рак легкого отнюдь не редко дает симптом полости. В результате распада некротизированной опухолевой ткани в нем возникает одна или несколько полостей с фестончатыми краями. По мере отторжения некротических масс полость может стать округлой с ровными очертаниями, но всегда хотя бы на ограниченном участке остается бугристая масса на стенке полости. Наружные контуры полости неровные и сравнительно резко отграничены от окружающей легочной ткани.
К специфичным ультразвуковым признакам гангренозного абсцесса легкого относятся секвестры некротизированной легочной ткани и внутриполостное движение воздуха.. Секвестр является наиболее доказательным ультразвуковым критерием в диагностике гангренозных абсцессов легкого.В большинстве случаев эхогенность секвестров средняя, но в единичных наблюдениях мы отмечали почти гиперэхогенные фрагменты. Омертвение и гнойный распад происходит при значительной инфильтрации легочной ткани, когда респираторные отделы полностью безвоздушны, поэтому отторгнутые части имеют низкую эхогенность, но при сохранении в омертвевшем фрагменте мелких воздушных участков возможна высокоэхогенная структура секвестра. Большое количество воздуха при свободном спонтанном дренировании абсцесса нередко препятствует визуализации содержимого его полости, в том числе и секвестров. У нас были случаи, когда у больных с клиникой гангренозного абсцесса не удавалось визуализировать секвестры в полости деструкции, хотя впоследствии они были обнаружены при оперативном лечении. При целенаправленном поиске секвестров необходимо учитывать размер самого абсцесса, объем и степень тяжести окружающей его воспалительной инфильтрации, а при динамическом наблюдении — и темп увеличения полости деструкции. При динамическом наблюдении следует внимательно относиться к нескольким отдельным, но близко расположенным в зоне инфильтрации полостям распада с тенденцией к увеличению, поскольку при слиянии их в одну возможно образование некротизированных фрагментов легочной ткани.
22. Очаговая тень в легочном поле. Признаки (критерии) и рентгеновская картина. Основные заболевания, при которых встречается очаговые тени.
Очаговые тени, или же очаги - это разновидность затемнений легочного поля. Очаговые тени являются довольно распространенным симптомом. По свойствам очагов, их локализации, сочетании с другими рентгенологическими признаками удается с определенной точностью установить диагноз. Иногда только рентгенологический метод может дать окончательный ответ в пользу того или иного заболевания.
Очаговыми тенями называют тени размерами до 1 см. Расположение таких теней средних и нижних отделах легких чаще всего говорит о наличии очаговой пневмонии. Если такие тени обнаружены и в заключении добавлено «усиление легочного рисунка», «слияние теней» и «неровные края» - это верный признак активного воспалительного процесса. Если же очаги плотные и более ровные - происходит затихание воспаления.
Если очаговые тени обнаружены в верхних отделах легких, то это более типично для туберкулеза, поэтому такое заключение всегда значит, что Вам стоит обратиться к врачу для уточнения состояния.
Очаговые изменения в лёгких могут быть при различных заболеваниях, таких как туберкулёз, силикоз, саркаидоз, канцероматоз.
23.Классификация очаговых теней по размерам. Заболевания, при которых они встречаются
К очаговым теням, определяемым обычно на рентгенограммах и томограммах легких, относят тени диаметром от 3 мм до 1,5 см. Малые размеры образований и нередко небольшое число их обусловливают появление неопределенной рентгенологической картины. Многие рентгенологи при описании и трактовке многих патологических процессов в легких пользуются термином «очаговоподобные затемнения».
Иногда считают, что очаговые изменения характерны лишь для туберкулеза, а очаговоподобные — для других процессов, отличающихся от туберкулеза большей динамичностью.
Однако известно, что очаговая или очаговоподобная тень на рентгенограмме является отображением совершенно определенного морфологического субстрата, причем он может быть различным (воспалительный, опухолевый, рубцовый и т. д.).
В связи с этим очаговоподобные тени весьма разнообразны по величине, локализации, интенсивности, характеру контуров очагов, изменению легочного рисунка и легочной ткани. Очаговые изменения в легких могут быть одиночными, множественными и рассеянными или диссеминированными.
Очаговые изменения в лёгких могут быть при различных заболеваниях, таких как туберкулёз, силикоз, саркаидоз, канцероматоз.
Синдром легочной диссеминации. Лучевые признаки острого и хронического диссеминированного туберкулеза легких
Синдром диссеминированного поражения легких является клинико-рентгенологическим симптомокомплексом, который включает все проявления легочной диссеминации, различные по этиологии и патогенезу. Его ещё сокращенно называют синдромом легочной диссеминации.
Под термином "легочная диссеминация" понимают так называемое рассеивание или распространение множества очагов уплотнения различной этиологии в легочной ткани, выявляемых, как правило, при рентгенологическом исследовании больного. Поражение обычно двустороннее, занимает большую часть легких, или тотальное. Рентгенологически различают мелкие (диаметром 0,5—2,5 мм), средние (2,5—5 мм), большие (5—8 мм) и очень большие (8-12 мм) очаги уплотнения легочной ткани. В настоящее время описаны более 20 этиологических групп заболеваний, которые проявляются синдромом лёгочной диссеминации. Среди них насчитывается более 150 различных нозологических единиц.
Наиболее частыми причинами синдрома легочной диссеминации являются:
• инфекционно-воспалительные заболевания и поражения легких бактериальной (включая туберкулез и риккетсиозы), вирусной, грибковой и паразитарной этиологии;
• поражения легких вследствие воздействия профессиональных вредностей — при пневмокониозах, экзогенных аллергических альвеолитах ("легкое фермера", "легкое птицевода", сенная лихорадка);
• метастатические поражения легких при злокачественных опухолях, как правило, внелегочной этиологии;
• поражения легких при интерстициальных заболеваниях: диффузных заболеваниях соединительной ткани, саркоидозе, системных васкулитах, легочных геморрагических заболеваниях (синдром Гудпасчера, идиопатический гемосидероз легких) и некоторых редких заболеваниях (легочный альвеолярный протеиноз, гистиоцитоз X, лимфангиолейомиоматоз);
• радиационные и ятрогенные (медикаментозные) поражения легких.
Острый--- Рентгенография. Если изначально лихорадка длится более 7-10 дней (что редко бывает при большинстве инфекций), то исключение милиарного туберкулёза необходимо. Чаще всего через 10-14 дней возникают изменения на рентгенограмме. Они изначально носят нежный характер, но достаточно быстро нарастают. Морфологическая основа рентгенологической картины - туберкулёзные очаги, образующиеся при слиянии туберкулёзных бугорков. Милиарный туберкулёз характеризуется наличием многочисленных мелкоочаговых теней, равномерно рассеянных во всех отделах лёгких. Очаги локализуются по ходу сосудов цепочками по 4-5 очагов. Как правило, они не превышают 2-3 мм в диаметре, за что их называют просовидными, или милиарными (от латинского milium - просо, просяное зерно).
Хронический--- Рентгенологическая картина хронического диссеминированного туберкулёза проявляется, прежде всего, симметричным поражением верхних отделов обоих лёгких, типично наличие полиморфных очагов, старых очагов, включая кальцинаты. Верхние доли со временем уменьшаются в объёме, подтягивая вверх корни лёгких. В нижних отделах развивается эмфизема.
25. Синдром обширного просветления легочного поля. Признаки (критерии) и рентгеновская картина. Основные заболевания, при которых встречается обширное просветление
Ограниченное затенение могут давать как изменения в легких, так и внелегочные процессы. Поэтому, приступая к расшифровке этого синдрома, прежде всего необходимо установить, патологией каких анатомических структур обусловлен данный феномен: грудной стенки, диафрагмы, средостения, легких. В большинстве случаев это может быть достигнуто уже самым простым путем — с помощью многопроекционного рентгенологического исследования.
Процессы, исходящие из грудной стенки (новообразования ребер и мягких тканей, аномалии ребер), широко прилежат к ней во всех проекциях и смещаются при дыхании в одном направлении с ребрами. Процессы, исходящие из диафрагмы (опухоли, кисты, ограниченные релаксации), естественно, вплотную связаны с ней. Подобную картину могут давать также объемные поражения печени, диафрагмальные грыжи. Медиастинальные новообразования, выступающие в легочные поля, все же большей своей частью располагаются к срединной тени, не смещаются при дыхании, оттесняют и сдавливают те или другие анатомические структуры средостения. В сложных случаях для определения топографоанатомической принадлежности патологического процесса можно прибегнуть к наложению искусственного пневмоторакса, пневмомедиастинума. Большими возможностями в этом отношении располагает компьютерная томография.
О безусловно внутрилегочной локализации патологического процесса свидетельствует его расположение внутри легочного поля во всех проекциях (единственное исключение жидкость в междолевой щели) и смещение патологически измененного участка при дыхании и кашле вместе с элементами легкого. Одновременно следует определить соответствие патологического процесса каким-либо сегментам (долям) легкого, для чего необходимо четкое представление об их рентгенотопографии.
После установления внутрилегочиого расположения ограниченного затенения определяют его патологоанатомическии субстрат. Наиболее часто данным синдромом отображаются воспалительные инфильтрации легочной ткани различной этиологии (в том числе и некоторые формы туберкулеза), сегментарные (долевые) ателектазы и циррозы, инфаркт легкого. Разграничение этих патологических процессов основывается на учете следующих наиболее диагностически значимых характеристик: величины измененных сегментов (долей), структуры затенения, его эволюции.
Острым воспалительным недеструктивным процессам свойственны нормальные или только незначительно уменьшенные размеры измененных сегментов, преимущественно субплевральная локализация затенения, наличие на его фоне светлых просветов бронхов, быстрая изменчивость рентгенологической картины (в течение 1—2 недель). Нагноения легких характеризуются увеличением размера пораженного сегмента, интенсивным однородным затенением, отсутствием просветов бронхов. Когда возникает сообщение участка некроза с бронхиальным деревом, на фоне затенения появляется воздушная полость с горизонтальным уровнем жидкости. Для инфильтративного туберкулеза, отображающегося синдромом ограниченного затенения, типично наличие на его фоне воздушной сухой полости деструкции, наличие в смежных отделах легких очаговых образований, медленная динамика изменений. Ателектазированная доля (сегмент) уменьшена в объеме, интенсивно и однородно затенена. Смежные отделы легкого компенсаторно увеличены в объеме, пневматизация их повышена, элементы легочного рисунка смещены к ателектазированной части легкого. Средостение может быть смещено в сторону поражения. Сходную картину дают цирроз и ателектатические бронхоэктазии, но затенение при этом неоднородное. Дифференциация ателектазов и пневмосклерозов проводится по данным томографического и бронхологического исследований. Инфаркт легкого дает интенсивное однородное затенение, имеющее хотя бы в одной какой-либо проекции форму треугольника, вершина которого всегда обращена к центральной зоне легкого, а основание — к периферической.
Среди разнообразных внелегочных процессов ограниченное затенение чаще всего дают скопления жидкости в плевральной полости. Рентгенологическая картина при этом отличается большим разнообразием. Это обусловлено тем, что жидкость может быть свободной или осумковашюй, что количество ее различно и что скапливаться она может в различных отделах плевральной полости.
Свободная жидкость на снимках в прямой проекции, выполненных при вертикальном положении больного, проявляется однородным затенением нижнелатеральной части легочного поля с косой верхней границей, идущей сверху и латерально вниз и медиально по так называемой линии Эллиса — Дамуазо. Отличительной ее особенностью является вогнутость и нечеткость контура, а также смещаемоетъ при вдохе вниз, а при выдохе вверх. Площадь затенения определяется, естественно, количеством жидкости. Дифференциально-диагностические затруднения преодолеваются путем выполнения дополнительных рентгенограмм при горизонтальном положении пациента. Если он лежит на спине, а рентгеновские лучи направлены вертикально, то растекающаяся по дорсальной части плевральной полости жидкость равномерно снижает прозрачность всего легочного поля. В положении пациента на больном боку и горизонтальном ходе рентгеновских лучей (методика латерографии) жидкость растекается по боковой части плевральной полости, образуя интенсивную лентовидную тень. Такой прием дает возможность выявить незначительное количество жидкости и отличить ее от плевральных шварт.
Рентгенологическая картина осумкованной жидкости зависит от ее локализации. Пристеночные (паракостальные) осумкования наиболее демонстративно отображаются на снимках в краеобразующей проекции, которая точно устанавливается во время просвечивания. При этом тень осумкованной жидкости имеет полуовальную форму, латерально широким основанием примыкает к внутренней поверхности грудной стенки, а медиально своим выпуклым контуром обращена в сторону легкого. Границы затенения с грудной стенкой плавные с образованием тупых углов. Жидкость в междолевых щелях легче распознается на снимках в боковых проекциях. Она даст тени линзообразной двояковыпуклой формы, располагающиеся строго по ходу той или иной щели.
Жидкий характер содержимого плевральной полости достоверно устанавливается эхографически. Заключительным этапом диагностики может быть плевральная пункция.
26.Лучевые признаки пневмоторакса (рентгеновская картина).
Пневмоторакс – это синдром скопления воздуха в плевральной полости.
Рентгенологическая картина – участок просветления в периферическом отделе лёгочного поля, отсутствие лёгочного рисунка, лучшая видимость костного скелета грудной клетки в этом месте, на фоне просветления виден чёткий край спавшегося менее прозрачного лёгкого и смещение тени средостения в здоровую сторону (при большом количестве воздуха). Небольшое количество воздуха в плевральной полости может остаться не замеченным. Лучшего его обнаружения добиваются при полипозиционном рентгенологическом исследовании, выполнении рентгенограмм на выдохе и в латеропозиции при положении больного на противоположном боку.
27.Лучевые признаки эмфиземы легких (рентгеновская картина)
Эмфизема лёгких имеет довольно типичную рентгенологическую картину. Увеличивается площадь легочных полей, повышается «прозрачность» лёгочной ткани за счет ее разрушения и уменьшения на единицу площади составляющих нормальный легочный рисунок. При отсутствии сопутствующего пневмосклероза легочный рисунок разрежен и обеднен. Корни лёгких расширены, уплотнены за счет расширенных легочных артерий, прикорневого фиброза, уплотнения лимфоузлов, лимфатических сосудов. Визуализируются, как правило, долевые, реже сегментарные, разветвления лёгочной артерии. Они расширены, «обрублены», что указывает на редукцию микроциркуляторного русла, развитие гипертензии в малом круге кровообращения. Сердце расположено вертикально, кажется уменьшенным, выбухает легочный конус, переходящий в расширенные сосуды корней. Кажущееся уменьшение размеров сердца, вероятно, связано с низким стоянием купола диафрагмы и повышением внутрилегочного давления на мышечную стенку сердца. При проведении дыхательных проб экскурсия куполов диафрагмы, изменения прозрачности лёгких минимальны. Один из признаков вздутия лёгочной ткани — расширенные промежутки между ребрами, перпендикулярное их расположение по отношению к позвоночнику. При эмфиземе в лёгочной ткани нередко отмечаются эмфизематозные буллы (альвеолярные кисты), возникающие вследствие атрофии альвеолярных перегородок и формирования больших напряженных воздухосодержащих полостей. Различают мелкие (до 3 см) и гигантские (8-11 см и более) буллы. Мелкие буллы обычно множественные, неправильно округлой формы с четко очерченной тонкой наружной стенкой, широким основанием прилежащие к наружной грудной клетке (висцеральная плевра). Картина достаточно характерна, что позволяет не спутать буллезные изменения с кавернозными. Гигантские буллы проявляются одиночными полостями, одна из стенок которых прилежит к грудной стенке. Все стенки буллы выявляются на обычных линейных томограммах легкого в различных проекциях. Однако рентгенография далеко не всегда выявляет буллы (даже гигантские), и более точным методом диагностики их является РКТ. Рентгенография не может определить объем буллы, степень давления ее на окружающие ткани.