Паспортные данные
Фамилия, имя, отчество:Фисуненко Олег Владимирович
Пол – мужской
Возраст,год рождения -12 апреля 1968 г,48 лет
Семейное положение –в разводе
Полученное образование –электромонтажник
Постоянное место жительства – РБ г. Уфа ул. Бакалинская 60\2
Дата поступления – 2 декабря 2016
Жалобы
На момент осмотра жалоб не предъявляет.
Анамнез со слов больного и объективный
3.1 Психопатологическая наследственность – не отягощена. Психические заболевания, алкоголизм, судорожные припадки, сифилис, туберкулез у родственников отрицает.
3.2 Анамнез жизни больного (со слов больного – субъективный)
Родился в Уфе,в семье один из детей. Беременность у матери протекала нормально роды в срок, без осложнений.
Ранее развитие: в 1 год 2 месяца стал ходить. Перенесенные заболевания в детстве:ОРВИ, фолликулярная ангина, воспаление легких. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Посещал детские дошкольные учреждения. Был активным, общительным, имел много друзей и знакомых, занимался спортом,участвовал в олимпиадах,
Ночные страхи, сноговорения, ночные сноговорения не было.
Женился в 32 года впервые.Семейной жизнью удовлетворена. Есть дочка 12 лет.
Воспитание и обучение больного.
После окончании школы служил в ракетных войсках со слов больного» от звонка до звонка». Поступил в УАТ, имеет средне-техническое образование.
Отношение к семье
Дети психическими заболеваниями не страдают. Живет с мамой. Отношения с матерью хорошие
Жилищно-бытовые условия
Материально обеспечен. Работает в полиграфии.
Данные врачебно-военной экспертизы.
Перенесенные заболевания –фурункулез,гепатит А, фоликуллярная ангина. Вредные привычки употребление,психоактивных веществ,в том числе наркотиков,токсикоманических средств, отрицает. Алкоголь употребляет по праздникам. Курит 1 пачку в день.
Анамнез заболевания
Данные обследования больного.
Больным считает себя с 1992 года, когда поехал с другом в Москву открывать благотворительный фонд Виктору Цою. Набрали некую сумму с другом, вышло так, что друг его обманул: деньги все забрал и оставил его ни с чем. Тогда ему пришлось как-то заработать на пропитание, жилье. Также больной отметил,ч то друг дал ему некие таблетки, что повлияло на его состояние. Зарабатывал тем, что играл на гитаре в переходе. Тогда к нему подошла милиция и отвезла в участок. В это время пришла его мать и засунула его в клинику в Москве, где он пролежал месяц или полтора. Затем вернулся. Жена от него ушла. Жил с мамой. После каждой выпивки двух рюмок водки, мама его отправляла в РКПБ. Также наблюдался в клинике на Владивостокской,где врач поставил диагноз здоров.
Пациент не смог точно ответить сколько раз он оказывается в РКПБ.
5.1 Физическое состояние
Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Телосложение: нормостенический конституционный тип, рост 176см, вес 80 кг.
Температура тела: 36,7° С.
Кожные покровы: нормальной окраски. Кожа сухая, тургор сохранен. Ногти: Изменений ногтевых пластинок нет.
Видимые слизистые: нормальной окраски, влажные. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, отложение ее равномерное. Отеков нет. Лимфатические узлы: Подчелюстные, затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Зев: бледно-розового цвета, отёчности и налётов нет. Миндалины не выступают за дужки, бледно-розовые, без отека и налетов. Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила сохранены. Болезненности и уплотнений при пальпации нет. Кости: не деформированы, при пальпации и поколачивании безболезненны. Суставы: не деформированы, дефигурации нет, объем активных и пассивных движений в пределах физиологической нормы.
Система органов дыхания: Жалоб нет. Дыхание глубокое, ритмичное. Число дыхательных движений - 17 в минуту. Границы легких в пределах нормы. Ясный легочный звук над всей поверхностью грудной клетки. Выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Система органов кровообращения: Жалоб нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные; ритм правильный; ЧСС - 62 уд/мин. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются. Артериальное давление 100/70 мм.рт.ст. на обеих руках.
Система органов пищеварения: Жалоб нет. Язык влажный, не обложен. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Стул в норме.
Мочевыделительная система: Жалоб нет. Мочеиспускание не затруднено, дизурические расстройства отсутствуют. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательны с обеих сторон. Моча светло-желтого цвета, прозрачная.
5.2. Неврологический статус
Зрачки D=S, реакция на свет сохранена. Нарушений двигательных функций, дрожи, судорог и других непроизвольных движений нет. Нарушения кожной чувствительности, боли по ходу нервных стволов, корешковых болей нет. Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет. Сухожильные рефлексы D=S. Пальценосовую пробу выполняет уверенно.
5.3Психическое состояние
На момент беседы больной ориентирован во времени, собственной личности и окружающей обстановке. Внешне – опрятен, причесан,в хорошем настороении,улыбается,выражение лица доброе. Сидит в однообразной позе. Болтает ногами, перебирает тапочки. В беседе заинтересован, очень активный,На все заданные вопросы дает отвечает громко, четко, ясно. Говорит многословно, быстро.
Сознание и его расстройства
В обстановке ориентируется, четко называет свое имя фамилию отчество, знает какое время суток,день недели,называет дату. Понимает, где находится (в РКПБ),в каком отделении.
Восприятие и его расстройства.
Пациент не отмечает повышения или понижения чувствительности к раздражителям, не испытывает никаких неприятных ощущений в теле. Иллюзии, галлюцинации,псевдогаллюцинации и психосенсорные расстройства отсутствуют.
Внимание и его расстройства
устойчивое, при беседе отвлекается. При выполнении теста ошибся где нужно было от 100 отнять 7 на счете ответив 52.
Память
Воспоминаниями о недавнем прошлом и ранее усвоенными знаниями пользуется без труда. Предпочитаемых модальностей нет.
Тест с запоминанием десяти слов. В приложении приводится список слов, использовавшихся в эксперименте, а также график их запоминания с трех раз. Выполняя данный тест, больная хорошо помнит первые слова и последние. Слова, находящиеся в середине забывает. Материалы тестирования помещены в приложении к истории.
Ассоциативная память.
Выполняя данный тест, больной утомился.Хотелось по скорее закончить.
Мышление.
Мысли выражает ясно. Понимание пословиц и поговорок не изменено. Писать, считать, читать умеет. Запас знаний соответствует возрасту и полученному образованию.
Отвечает уверенно.Персеверации, вязкость, наплывы мыслей, их оборванность, паралогичность, соскальзывание, разорванность, символизм, резонерство, конкретизация, дезактуализация, аутичность отсутствуют. Нарушения мышления по содержанию нет. Постоянно просился спеть нам песни, сам их сочиняет, воображал как играет на гитаре. Присутствуют идеи величия.
ШКАЛА САМООЦЕНКИ
Вложена в приложении
Особенности интеллекта. Интеллектуальные расстройства отсутствуют.
Эмоциональная сфера. Настроение благодушное.
Двигательно-волевая сфера. Больной в отделении спокоен.. Лицо веселое. Во время разговора охотно отвечал на все вопросы,с соседями по палате общителен,добродушен. Пребыванием в стационаре тяготится. Хочет вылечиться, понимает свое болезненное состояние. Расстройства двигательной сферы нет. Расстройства влечения отсутствуют
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Аффективный психоз (невротическая депрессия)
Код по МКБ: биполярное аффективное расстройство(F31)