Опрашивается пациент, его родственники, представитель социальной службы.
Вопросы:
1. Одинокий (нет родственников в СПб), живёт в семье.
- Наличие инвалидности
- Наличие льгот
- Условия проживания (отд. квартира, коммунальная)
- Благоустройство жилья (полное, частичное)
- От кого получает социально-бытовую помощь
(соц. службы, родственники, друзья, соседи, благотворительные организации)
Анкета для оценки уменьшения физической способности к самообслуживанию
Ф.И.О. _________________________________ Пол ______________ Возраст ________
Дата заполнения ____________________________
| № п/п | Вопрос | Оценка, баллы | ||
| Может ли пациент самостоятельно без посторонней помощи и наблюдения: | 0,5 | |||
| Пользоваться общественным транспортом | ||||
| Передвигаться по квартире | ||||
| Вставать с кровати | ||||
| Поворачиваться в кровати | ||||
| Одеваться/раздеваться (нижнее бельё, чулки/носки, верхняя одежда, головной убор) | ||||
| Готовить еду | ||||
| Разогревать еду | ||||
| Покупать продукты (спускаться/подниматься по лестнице, преодолевать другие препятствия) | ||||
| Принимать пищу (пользоваться столовыми приборами) | ||||
| Мыться в ванной/под душем (мыть всё тело, волосы, пользоваться мочалкой) | ||||
| Умываться, чистить, бриться | ||||
| Обмывать промежность | ||||
| Ходить в туалет (пользоваться туалетной бумагой) | ||||
| Убирать помещение, квартиру, комнату и т.п. | ||||
| Пользоваться телефоном | ||||
| Принимать лекарства | ||||
| Пользоваться слуховым аппаратом | ||||
| Ориентироваться во времени (год, месяц, число, место пребывания) | ||||
| Контролировать мочеиспускание | ||||
| Называть в течение 1 минуты: 10 животных 10 плодов 10 городов 10 растений (цветов) |
Методика оценки: при 100% способности к самообслуживанию –1.
при 100% потере самообслуживания – 0.
при частичной потере – от 0,1-0,9.
Результат: 
Анкета для оценки психической способности к самообслуживанию
Ф.И.О. _________________________________ Пол ______________ Возраст ________
Дата заполнения ____________________________
| № п/п | Вопрос | Оценка, баллы | ||
| Может ли пациент самостоятельно без посторонней помощи: | 0,5 | |||
| 1. | Пользоваться телефоном? | |||
| 2. | Знает ли номер своего телефона? | |||
| 3. | Знает ли номер близкого родственника? | |||
| 4. | Знает ли номер скорой помощи? | |||
| 5. | Может ли самостоятельно заполнить платёжные документы? | |||
| 6. | Может ли самостоятельно заполнить документы на оплату квартиры? | |||
| 7. | Может ли самостоятельно заполнить документы на оплату электроэнергии? | |||
| 8. | Может ли самостоятельно принимать лекарства? | |||
| 9. | Знает ли лекарства, которые использует? | |||
| 10. | Тест. В течение 4 минут назвать: -10 животных -10 плодов -10 городов -10 цветов Примечание: на каждую минуту 10 заданий. Разъяснение теста: За каждый правильный ответ 1балл. За 4 мин. 15 баллов и менее – 1 балл по шкале таблицы 16-30 баллов –0,5 балла по шкале таблицы 31-40 баллов – 0 баллов по шкале таблицы |
Разъяснение результата анкеты:
Внимание!!!
0 баллов – самостоятельно может
0,5 балла – требуется посторонняя помощь
1,0 балл – самостоятельно не может
Краткая шкала оценки психологического статуса
| № п/п | Оценка (баллы) | ||||
| 1. | Ориентировка во времени: назовите дату (число, месяц, год, день недели) | 0–5 | |||
| 2. | Ориентировка в месте: где мы находимся? (страна, область, город, клиника, этаж) | 0–5 | |||
| 3. | Восприятие: повторите три слова: карандаш, дом, копейка | 0–3 | |||
| 4. | Концентрация внимания: серийный счёт («из 100 вычесть 7») – пять раз | 0–5 | |||
| 5. | Память припомните три слова (см. п. 3) | 0–3 | |||
| 6. | Речь называние (ручка и часы) повторите предложение: «Никаких если, и или но» 3-этапная команда: «Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол» | 0–2 0–1 0-3 | |||
| 7. | Чтение: «Прочитайте и выполните»
а) закройте глаза
б) напишите предложение
в) скопируйте рисунок
| 0–1 0–1 0–1 | |||
| 8. | Общий балл | 0–30 |
