1.,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином)
страховой номер индивидуального лицевого счета,
принадлежность к гражданству,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства *
,
адрес места пребывания **
,
адрес места фактического проживания ***
,
номер телефона,
адрес электронной почты
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
| Серия, номер | Дата выдачи | ||
| Кем выдан | |||
| Дата рождения | |||
| Место рождения |
Осуществляю с уход за нетрудоспособным гражданином
(дата)
,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина,
за которым осуществляется уход)
являющимся (сделать отметку в соответствующем квадрате):
| инвалидом I группы (за исключением инвалида с детства I группы); | престарелым, нуждающимся по заключению медицинской организации в постоянном постороннем уходе; | ||
| престарелым, достигшим возраста 80 лет | |
В настоящее время (сделать отметку в соответствующих квадратах):
| не работаю; | работаю; |
| не являюсь, | являюсь | получателем ежемесячной компенсационной выплаты в связи с осуществлением ухода за указанным нетрудоспособным гражданином в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1 “О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей”; | ||
| не получаю, | получаю | пособие по безработице в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. № 1032-1 “О занятости населения в Российской Федерации”; | ||
| не обучаюсь, | обучаюсь | по очной форме в образовательном учреждении; | ||
| не назначалась, | назначалась | пенсия в соответствии с законодательством Российской Федерации. | ||
2. Представитель
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства *
,
адрес места пребывания **
,
адрес фактического проживания ***
,
номер телефона
адрес электронной почты
| Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |||
| Серия, номер | Дата выдачи | ||
| Кем выдан |
| Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |||
| Серия, номер | Дата выдачи | ||
| Кем выдан | |||
3. Прошу назначить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации
от 26 декабря 2006 г. № 1455 “О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами” ежемесячную компенсационную выплату в связи с осуществлением ухода за нетрудоспособным гражданином. Выплату производить к назначенной нетрудоспособному гражданину пенсии.
4. Я предупрежден:
а) о необходимости в течение пяти рабочих дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления компенсационной выплаты:
о смерти нетрудоспособного гражданина или признании его в установленном порядке умершим или безвестно отсутствующим;
о прекращении осуществления ухода за нетрудоспособным гражданином;
о назначении лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и размера;
о назначении лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;
о выполнении нетрудоспособным гражданином либо лицом, осуществляющим уход, оплачиваемой работы;
о помещении нетрудоспособного гражданина в государственное или муниципальное стационарное учреждение социального обслуживания;
б) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об изменении места жительства лица, осуществляющего уход;
в)
(указывается иное)
5. К заявлению прилагаю документы:
| № п/п | Наименование документа | |
8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.
| Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (его представителя) | Расшифровка подписи (инициалы, фамилия) |
* Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
*** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
* Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
*** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.