Сестринская карта
Стационарного пациента
Наименование лечебного учреждения: _____________________________________
______________________________________________________________________
Сестринская карта стационарного больного №_________________(учебная).
Дата и время поступления:_______________________________________________
Отделение___________________________________________палата____________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть).
Группа крови_________________ Резус- принадлежность_____________________
Побочное действие лекарств:_____________________________________________
______________________________________________________________________
1. Фамилия, Имя, Отчество_______________________________________________
______________________________________________________________________
2. Пол:___________________________________
3. Возраст:________________________________
4. Постоянное место жительства:__________________________________________
______________________________________________________________________
5. Место работы, профессия и должность:__________________________________
______________________________________________________________________
6. Кем направлен больной_______________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям:_______ через____________
часов после начала заболевания.
8. Врачебный диагноз:___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Этап: ОБСЛЕДОВАНИЕ (сбор данных)
Субъективное обследование:
1. Причины обращения:
- мнение больного о своём состоянии:______________________________________
- ожидаемый результат:__________________________________________________
Источник информации: (подчеркнуть)
Пациент, семья, мед.документы, и др.______________________________________
Возможность пациента общаться: _________________________________________
Речь:_________________________________
Зрение:_______________________________
Слух: ________________________________
3. Жалобы пациента:
В настоящий момент:____________________________________________________
4. История болезни:
- когда началась (дата)___________________________________________________
- как началась__________________________________________________________
______________________________________________________________________
- как протекала_________________________________________________________
- проводимые исследования______________________________________________
______________________________________________________________________
- лечение______________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. История жизни:
- условия, в которых рос и развивался______________________________________
- условия труда, проф.вредности, окружающая среда_________________________
______________________________________________________________________
- перенесённые заболевания, операции: ____________________________________
______________________________________________________________________
- аллергический анамнез:
непереносимость пищи __________________________________________________
непереносимость лекарств _______________________________________________
непереносимость бытовой химии__________________________________________
особенности питания____________________________________________________
диабет, туберкулёз, высокое давление, инсульт, ожирение_____________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Объективное исследование:
Сознание(подчеркнуть): ясное, спутанное, отсутствует
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
3. Рост: ______________________
4. Вес: _______________________
5. Температура:_______________
6. Состояние слизистых:
- тургор, влажность _____________________________
- цвет _________________________________________
- дефекты ______________________________________
- атрофия мышц_________________________________
7. Лимфоузлы_________________________________________________________
8. Костно – мышечная система:
- деформация скелета____________________________________________________
- деформация суставов___________________________________________________
9. Дыхательная система:
- изменение голоса______________________________________________________
- число дыхательных движений___________________________________________
- дыхание ритмичное____________________________________________________
- характер одышки______________________________________________________
- экскурсии грудной клетки:
кашель ________________________________________
мокрота________________________________________
запах __________________________________________
- аускультация лёгких:
дыхание: (везикулярное, жесткое)
хрипы: (наличие, отсутствие)
10. Сердечно – сосудистая система:
- пульс_______________________
- АД на двух руках: левая_____________________ правая_____________________
- отёки: да, неи
11. Мочевыделительная система:
- мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено
- цвет мочи: обычный, изменён, (гематурия, «пива», «мясных помоев»)
Основные потребности человека
(подчеркнуть нарушенные):
Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть,учиться).
Сестринская динамическая оценка пациента
Ф.И.О_______________________________________________________________________________________________________дата __________
Дни наблюдений | |||||||
Сознание: ясное спутанное отсутствует | |||||||
Сон: нормальный нарушенный | |||||||
Температура | |||||||
Кожные покровы: без изменений дефекты бледные | |||||||
Дыхание/ЧДД | |||||||
Кашель | |||||||
Мокрота | |||||||
Одышка | |||||||
Пульс | |||||||
АД | |||||||
Боль | |||||||
Вес |
Нарушенные потребности:
· Есть
· Пить
· Дышать
· Выделять
· Быть чистым
· Поддерживать состояние, быть здоровым
· Одеваться, раздеваться
· Избегать опасности
· Поддерживать температуру
· Спать
· Двигаться
· Общаться
· Иметь жизненные ценности
· Играть, учиться, работать
Проблемы пациента:
Настоящие:
·
·
·
·
Потенциальные:
·
·
·
·
Приоритетные:
·
·
·
Лабораторные дополнительные методы исследования
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рекомендации после выписки:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата | |
Проблема Пациент | |
Цель сестринского вмешательства | |
План сестринского вмешательства | |
Реализация плана сестринского вмешательства | |
Оценка эффективности представленного сестринского вмешательства |
Инструктаж по технике безопасности проведен
Инструктор (должность, ФИО):___________________________________________
Дата:
Подпись:
Инструктаж по технике безопасности прослушал
Студент (ФИО)__________________________________________________________
Дата:
Подпись:
Место печати
ЛПУ
Лабораторные и дополнительные методы исследования
Методы исследования | До начала лечения | Повторное исследование | |||
Специфические: | дата | результат | дата | результат | |
Бактериологическое | |||||
Бактериоскопическое | |||||
Серологическое | |||||
Иммунологическое | |||||
Биологическое | |||||
Кожно-аллергическая проба | |||||
ПЦР | |||||
Дополнительные | |||||
Копрограмма | |||||
Исследование кала на дисбактериоз | |||||
Биохимический анализ крови | |||||
Клинический анализ крови | |||||
Анализ мочи: | |||||
-общий анализ | |||||
-по Нечипоренко | |||||
-по Зимницкому | |||||
Люмбальная пункция | |||||
УЗИ | |||||
Рентгенография | |||||
Ректороманоскопия |