Лабораторные и дополнительные методы исследования




Сестринская карта

Стационарного пациента

Наименование лечебного учреждения: _____________________________________

______________________________________________________________________

Сестринская карта стационарного больного №_________________(учебная).

 

 

Дата и время поступления:_______________________________________________

 

Отделение___________________________________________палата____________

 

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть).

 

Группа крови_________________ Резус- принадлежность_____________________

 

Побочное действие лекарств:_____________________________________________

______________________________________________________________________

 

1. Фамилия, Имя, Отчество_______________________________________________

______________________________________________________________________

 

2. Пол:___________________________________

 

3. Возраст:________________________________

 

4. Постоянное место жительства:__________________________________________

______________________________________________________________________

 

5. Место работы, профессия и должность:__________________________________

 

______________________________________________________________________

 

6. Кем направлен больной_______________________________________________

 

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям:_______ через____________

 

часов после начала заболевания.

 

8. Врачебный диагноз:___________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Этап: ОБСЛЕДОВАНИЕ (сбор данных)

Субъективное обследование:

1. Причины обращения:

- мнение больного о своём состоянии:______________________________________

- ожидаемый результат:__________________________________________________

 

Источник информации: (подчеркнуть)

Пациент, семья, мед.документы, и др.______________________________________

Возможность пациента общаться: _________________________________________

Речь:_________________________________

Зрение:_______________________________

Слух: ________________________________

 

3. Жалобы пациента:

В настоящий момент:____________________________________________________

 

4. История болезни:

- когда началась (дата)___________________________________________________

- как началась__________________________________________________________

______________________________________________________________________

- как протекала_________________________________________________________

- проводимые исследования______________________________________________

______________________________________________________________________

- лечение______________________________________________________________

______________________________________________________________________

 

5. История жизни:

- условия, в которых рос и развивался______________________________________

- условия труда, проф.вредности, окружающая среда_________________________

______________________________________________________________________

- перенесённые заболевания, операции: ____________________________________

______________________________________________________________________

- аллергический анамнез:

непереносимость пищи __________________________________________________

непереносимость лекарств _______________________________________________

непереносимость бытовой химии__________________________________________

особенности питания____________________________________________________

диабет, туберкулёз, высокое давление, инсульт, ожирение_____________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Объективное исследование:

Сознание(подчеркнуть): ясное, спутанное, отсутствует

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

3. Рост: ______________________

4. Вес: _______________________

5. Температура:_______________

6. Состояние слизистых:

- тургор, влажность _____________________________

- цвет _________________________________________

- дефекты ______________________________________

- атрофия мышц_________________________________

7. Лимфоузлы_________________________________________________________

8. Костно – мышечная система:

- деформация скелета____________________________________________________

- деформация суставов___________________________________________________

9. Дыхательная система:

- изменение голоса______________________________________________________

- число дыхательных движений___________________________________________

- дыхание ритмичное____________________________________________________

- характер одышки______________________________________________________

- экскурсии грудной клетки:

кашель ________________________________________

мокрота________________________________________

запах __________________________________________

- аускультация лёгких:

дыхание: (везикулярное, жесткое)

хрипы: (наличие, отсутствие)

10. Сердечно – сосудистая система:

- пульс_______________________

- АД на двух руках: левая_____________________ правая_____________________

- отёки: да, неи

11. Мочевыделительная система:

- мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено

- цвет мочи: обычный, изменён, (гематурия, «пива», «мясных помоев»)

 

 

Основные потребности человека

(подчеркнуть нарушенные):

Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть,учиться).

 

 

Сестринская динамическая оценка пациента

Ф.И.О_______________________________________________________________________________________________________дата __________

Дни наблюдений              
Сознание: ясное спутанное отсутствует              
Сон: нормальный нарушенный              
Температура              
Кожные покровы: без изменений дефекты бледные              
Дыхание/ЧДД              
Кашель              
Мокрота              
Одышка              
Пульс              
АД              
Боль              
Вес              

Нарушенные потребности:

· Есть

· Пить

· Дышать

· Выделять

· Быть чистым

· Поддерживать состояние, быть здоровым

· Одеваться, раздеваться

· Избегать опасности

· Поддерживать температуру

· Спать

· Двигаться

· Общаться

· Иметь жизненные ценности

· Играть, учиться, работать

Проблемы пациента:

Настоящие:

·

·

·

·

Потенциальные:

·

·

·

·

Приоритетные:

·

·

·

Лабораторные дополнительные методы исследования

 

 

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации после выписки:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  Дата
  Проблема Пациент
  Цель сестринского вмешательства
  План сестринского вмешательства
  Реализация плана сестринского вмешательства
  Оценка эффективности представленного сестринского вмешательства

 

 

Инструктаж по технике безопасности проведен

 

Инструктор (должность, ФИО):___________________________________________

Дата:

Подпись:

 

 

Инструктаж по технике безопасности прослушал

Студент (ФИО)__________________________________________________________

Дата:

Подпись:

 

Место печати

ЛПУ

 

 

Лабораторные и дополнительные методы исследования

  Методы исследования До начала лечения Повторное исследование
Специфические: дата результат дата результат
  Бактериологическое        
  Бактериоскопическое        
  Серологическое        
  Иммунологическое        
  Биологическое        
  Кожно-аллергическая проба        
  ПЦР        
Дополнительные        
  Копрограмма        
  Исследование кала на дисбактериоз        
  Биохимический анализ крови        
  Клинический анализ крови        
  Анализ мочи:        
  -общий анализ        
  -по Нечипоренко        
  -по Зимницкому        
  Люмбальная пункция        
  УЗИ        
  Рентгенография        
  Ректороманоскопия        

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-27 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: