Восприятие собственного «Я» является важной отправной точкой любой деятельности человека. По мере взросления мы начинаем ассоциировать различные ощущения, восприятия и эмоции с определенными частями тела. Со временем наше тело становится нашим бытием и зарабатывает право быть одновременно объектом восприятия и субъектом ощущения. Осознание существования нашего тела подвержено разнообразным изменениям: страху боли, подовому возбуждению.
Схема тела формируется в процессе осознания себя как личности, видения себя окружающими и соотношения этих параметров с физиологической динамикой тела. Она тесно связана с самооценкой и слишком сложна, чтобы открыто проявляться в прямой коммуникации.
Проективные методики позволяют последовательно раскрыть глубинные, часто неосознаваемые, детерминанты самовыражения, когда вся созидательная деятельность формируется на базе существующих конфликтов и потребностей.
Рисуночные тесты являются наиболее показательными при изучении схемы тела, особенно тест «Нарисуй человека».
Был использован тест «Рисунок человека» для изучения схемы или образа тела детей, страдающих прогрессирующей мышечной дистрофией Дюшена. Особенности течения данного заболевания (отсутствие адекватной терапии, медленное 300 301 и неуклонное прогрессирование, постепенное исчезновение жизненно важных двигательных функций и ранняя смерть в возрасте 16—20 лет) приводят к деформации схемы тела.
Одновременно реализуется механизм интериоризации образа «Я» в структуру схемы тела. Рассматривая рисунки детей с миопатией, можно выделить общую закономерность: выделение головы и торса в единую систему, где значимы лишь туловище и голова, а конечности воспринимаются как нечто, не связанное с телом, живущее собственной жизнью. В большинстве рисунков конечности прорисованы неуверенно, с меняющимся нажимом. Некоторые их детали стираются и перерисовываются. Ступни ног часто показаны в форме прямоугольника.
Иногда в этих рисунках недостает какой-либо конечности или она отсутствует. Очень часто детали рисунка несимметричны, неодинаковы, иногда разной длины. Во всех рисунках правая рука и правая нога фигуры человека прорисованы лучше, чем левые. Наблюдение за больным ребенком, рисующим человека, показывает, что он не знает, куда и как пририсовать руку или ногу, хотя с уверенностью рисует квадратоподобный торс с непропорционально большой головой, образующими «головоторс». Такие рисунки напоминают рисунки детей 3—4 лет, которые часто рисуют большую голову с конечностями, вырастающими непосредственно из нее.
Передвижение и исследование окружающего пространства становится наиболее важным этапом в развитии ребенка, что приводит к графической проекции головы, как интеллектуальной сферы, и конечностей, как инструмента мануального изучения собственного тела и пространства. Исполнение рисунка человека в виде «головоторса» является графической проекцией торса и головы, которые стали для ребенка основным средством коммуникации и манипуляции с окружающими его предметами и людьми при достаточно пассивной роли конечностей.
У больных детей гиперстенического телосложения искажение торса представлено в виде прямоугольника, где плечи и талия сглажены. Это отражает, очевидно, патологию скелетной мускулатуры спины больных. При ослаблении мышц спины фигуры больных изменяются: сглаживается талия, тело уплощается, переходя из грубо прямоугольного в квадратоподобное за счет динамики торса. У астенических больных торс на рисунке человека изображен в виде перевернутого треугольника, как признак идеализации образа своего физического облика.
Подавляющее большинство детей с миопатией (93,8%) выполняют рисунки малых размеров. Известно, что микрографические фигуры представляются обычно индивидами, находящимися в тяжелом подавленном состоянии или невротической депрессии. Кроме того, рисунки малых размеров свидетельствуют о наличии комплекса неполноценности, эмоциональной зависимости и чувства дискомфорта. С этими чертами личности соседствуют такие, как доступность проблем и ориентация на настоящее, что отмечается в рисовании лица в анфас. Лицо четко прорисовано (93,8%), свидетельствуя о наличии импульса к социальному контакту. Но еще более детально социальные черты личности выражаются через рисование глаз. На рисунках у 75% больных миопатией изображены большие глаза с четко прорисованными зрачками. К глазам больные дети относятся не только как к «зеркалу души», отражающему внутреннюю жизнь, но и как к основному органу контакта с внешним миром. Глаза являются точкой концентрации Я» и одновременно точкой его максимальной уязвимости.
Компенсация чувства неполноценности проявляется при описании рисунка. Человек, изображенный на рисунке у 87,5% детей — добрый. Этот фактор может свидетельствовать о желании ребенка представить себя в лучшем свете. Но, кроме того, прослеживается тенденция компенсировать физические недостатки духовными достоинствами. Это выражается в реакциях детей при ответах на вопрос: «Этот человек добрый или злой?» — они, не задумываясь, довольно эмоционально отвечают: «Конечно, добрый!» И лишь в 12,5% человек на рисунке оказывается злым, наделяясь чертами выраженной мускулинности, что, очевидно, связано с представлениями детей-инвалидов из неполных семей с образом отца. Рисунки детей с миопатией в различных возрастных группах очень отличаются. Чем старше ребенок, тем меньше ошибок он допускает в процессе рисования человека: более четко прорисовывается шея, менее заметны деформации торса, конечностей. Дети старшего возраста, встречаясь с трудностями в изображении ног, чаще рисуют сидящего в инвалидной коляске, на скамейке или в кресле, на стуле, человека. В процессе освоения собственного «Я» дети часто используют фантазии и суеверия. Фантазии отражают эмоциональное ощущение реальности и соответствуют логическим построениям. Используя реальный взгляд на окружающий мир и фантазии, ребенок полагает, что оба они реальны. Недостаток знаний и опыта дополняется фантастическими представлениями. Поэтому при слабо развитом мануальном опыте и гиподинамии, связанными с клиникой основного заболевания, слабое кинестетическое и тактильное ощущения приводят к компенсаторному построению схемы тела с элементами фантазирования. С возрастом приобретенные знания корректируют представление о собственном облике и физическом состоянии. Изменяется отношение к собственному телу, корректируется схема тела, а с ней и внутренняя картина болезни.
Кроме того, у детей с миопатией отмечается тесная связь возрастной динамики рисунка с течением заболевания. Деформация пропорций тела в рисунках человека достигает наивысшей точки в подростковом периоде. Известно, что данный период развития человека сопровождается достаточно серьезной физиологической и психосоциальной перестройкой. В периоде полового созревания активизируются метаморфозы тела, естественно нарушающие схему тела. Возникает необходимость в построении нового телесного «Я». Появляется тревожность, озабоченность своим внешним обликом. Образ тела, относительно стабильный между 8 и 11 годами, претерпевает множество изменений, достигающих максимума к 14-летнему. С другой стороны, наиболее активное прогрессирование болезни при мышечной дистрофии проявляется в 11—12 лет. И если у здоровых подростков противоречия на уровне образа «Я» разрешаются, то у детей с миопатией они нарастают в течение всей жизни вместе с физической регрессией.
На этом фоне развивается состояние хронического стресса, который тесно связан с внутренней картиной болезни. Возникает недооценка или переоценка болезни.
В этом случае психологический образ тела приобретает большее значение, чем сенсорный, в большей степени определяя поведение больного. Ребенок формирует модель прогноза и ожидаемых результатов и, сопоставляя последнюю с реальными результатами, переживает положительные или отрицательные эмоции. В соответствии с этим у больного ребенка складываются следующие типы эмоционального отношения: гипонозогнозический, когда болезнь игнорируется, и больной пренебрегает лечением, гипернозогнозический, связанный с преувеличением переживаний в связи с болезнью, и прагматический, основанный на деловом отношении к врачам и реальной оценке болезни.
В соответствии с данными типами на основании проведенной беседы с детьми-инвалидами и их родителями, а также по итогам наблюдении за поведением больных детей в свободное время и их играми и по результатам психологического тестирования, дети были разделены на три группы. Рисуночные тесты каждой из полученных групп имели свои особенности, раскрывая общие внутригрупповые психосоциальные и эмоциональные черты личности. Самой многочисленной оказалась группа с гипонозогнозическим типом (46,17%). Гипернозогнозический и прагматический типы в процентном соотношении составляли, соответственно, 21,9% и 32,0%
Рисунки детей с гипонозогнозическим типом отношения к болезни выполнены с неровным, переменчивым нажимом с преобладанием кривых линий. Обычно такие дети располагают сам рисунок в верхней части листа, смещая его влево. Фигура человека не имеет ушей, акцентируется шея. Во время беседы по рисунку ребенок говорит, что на нарисованного человека никто не смотрит. Ему, как правило, вдвое больше лет, чем самому рисующему. Интерпретация полученных результатов выявляет эмоциональную лабильность, нестабильную, достаточно конфликтную натуру, имеющую высокий уровень надежд, иногда, нереальный уровень оптимизма и завышенную самооценку. Психологические проблемы этих детей центрированы на прошлом негативном опыте и с этим связан чрезмерный контроль за проявлениями своих эмоций, являющийся одной из причин замкнутости.
Дети, имеющие гипернозогнозический тип отношения к болезни, выполняют рисунки с нажимом, слабеющим в процессе рисования, в рисунках мало гнутых линий, много острых углов. Располагаются такие рисунки в нижней части листа бумаги, смещаясь вправо. Фигуры человека прорисовываются с увеличенными ушами, когда шея отсутствует. При описании рисунка ребенок сообщает, что на фигуру человека смотрит сам рисующий. Нарисованному человеку либо очень мало лет (1 год, 3 года), либо фантастически много (1000 лет). Анализ результатов выявил следующие психологические черты: утомляемость, склонность к депрессии. Агрессивность и плохая адаптация в обществе сочеталась с чувством беззащитности и, заниженной самооценкой. Такие дети испытывают страх перед будущим и глубоко интравертированы.
Последняя группа детей с прагматическим отношением к болезни выполняла рисунки с сильным нажимом. Фигура человека была прорисована с преобладанием вертикальных линии, а сам рисунок помещался в центре. Дети говорили, что изображают кого-либо из членов семьи. На вопрос «Кто смотрит на человека?» — дети отвечали: «Люди». Возраст фигуры человека, оказывался адекватным возрасту испытуемого. Интерпретация элементов рисунка и качества его выполнения выявляли энергичность, настойчивость рисующего, на фоне самоуверенности и упрямства. Такой ребенок чувствовал себя в безопасности, ориентировался на ситуацию «здесь и теперь». Был хорошо адаптирован в обществе, хотя и испытывал некоторую тревогу при отсутствии значимых членов семьи.
Изложенные данные имеют определенную практическую ценность. С их учетом следует разрабатывать мероприятия, улучшающие психологическую обстановку в семье ребенка- инвалида, и, центрируясь на изменении отношения детей к болезни, проводить социально-психологическую реабилитацию детей с миопатией.