Эквивалентные дозы ингаляционных глюкокортикоидов для взрослых




Препарат Доза, мкг
низкая средняя высокая
Беклометазон дипропионат (бекотид, беклазон, бекломет, альдецид) 200 - 500 500 - 1000 1000 - 2000
Будесонид (бенокорт) 200 - 400 400 - 800 800 - 1600
Флунизолид (ингакорт) 500 - 1000 1000 - 2000  
Флутиказон пропионат (фликсотид) 100 - 250 250 - 500 500 - 1000

 

Системные глюкокортикостероиды преднизолоновой группы (преднизолон, преднизон, метипред) и триамцинолоновой группы (триамцинолон, кенокорт, берликорт, полькартолон) показаны пациентам с тяжелым течением БА при неэффективности высоких доз ИГКС в сочетании с регулярным приемом бронходилататоров. Их назначают внутривенно или перорально, последний путь введения предпочтительнее. Лечение начинают со средних терапевтических доз преднизолона (20 - 40 мг/сут.) или эквивалентных доз других ГКС и продолжают 7 - 10 дней до получения клинического эффекта. Пациент принимает препарат в 2 приема: утром после завтрака ¾ суточной дозы и после обеда – ¼. После достижения клинического эффекта дозу препарата снижают по ½ таблетки в 3 дня, а при уменьшении до 10 мг – по ¼ таблетки в 3 дня до полной отмены препарата или сохранения поддерживающей дозы. При снижении дозы СГКС применяют ИГКС в средней терапевтической дозе (800 – 1000 мкг/сут.). Если пациент раньше принимал гормональную терапию (не менее 6 мес.), снижение начальной дозы преднизолона проводится медленнее: по ½ таблетки в 7 - 14 дней, затем по ¼ таблетки в 7 - 14 дней до полной отмены или сохранения поддерживающей дозы препарата.

Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоны) – кромогликат натрия (интал) и недокромил натрия (тайлед) применяются по 1 - 2 ингаляции (соответственно 1 доза по 20 мг и 2 мг) для лечения пациентов с легкой персистирующей БА, а также профилактически для предупреждения бронхоспазма при физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха, возможном контакте с аллергеном. Их применение в настоящее время вытесняется антагонистами лейкотриеновых рецепторов, которые используются все чаще.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) – новая группа противовоспалительных и противоастматических препаратов, уменьшающих потребность в β2-адреномиметиках короткого действия, эффективны для профилактики приступов бронхоспазма. Зафирлукаст (аколат) выпускается в таблетках по 20 и 40 мг, монтелукаст (сингуляр) – в таблетках внутрь по 10 мг и жевательных таблетках по 5 мг, назначаются 2 раза в сутки.

β2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол) и их сочетание с ИГКС: сальметерол+флутиказон пропионат (серетид) и формотерол+будесонид (симбикорт), а также теофиллины пролонгированного действия (теопэк, теотард, теостат, эуфилонг, и др.) применяются одновременно с противовоспалительными препаратами, повышают эффективность лечения при использовании более низких доз ИГКС, уменьшают частоту ночных приступов и т.п.

Сформировано 5 ступеней (шагов) с увеличивающимся объемом терапии, направленной на достижение контроля над БА.

Ступень 1 – препарат для облегчения симптомов по потребности. Предназначена только для пациентов, которые не получают поддерживающей (контролирующей) терапии и эпизодически испытывают кратковременные (до нескольких часов) симптомы БА в дневное время (кашель, свистящие хрипы, одышка, возникающие 2 раз в неделю) или еще более редкие ночные симптомы, соответствующие определению контролируемой БА. В случае более частого появления симптомов или эпизодического ухудшения состояния пациентам показана регулярная поддерживающая терапия (ступень 2 или выше).

Ступень 2 – препарат для облегчения симптомов (препарат неотложной помощи) плюс один препарат для поддерживающей (контролирующей) терапии. В качестве начальной поддерживающей терапии на этой ступени рекомендуются ИГКС в низких дозах. Альтернативными средствами поддерживающей терапии считают антилейкотриеновые препараты. Теофиллин замедленного высвобождения и кромоны не рекомендуются как препараты выбора.

Ступень 3 – препарат для облегчения симптомов плюс один или два препарата для поддерживающей терапии. Рекомендуются ИГКС в низкой дозе с ингаляционными β2-адреномиметиками длительного действия в виде фиксированной комбинации или в разных ингаляторах. Увеличение дозы ИГКС показано пациентам, у которых контроль над БА не достигается через 3 - 4 месяца такого лечения. Назначение пролонгированных β2-адреномиметиков с быстрым началом действия эффективно для купирования острых провлений БА, однако монотерапию этими препаратами для облегчения симптомов не рекомендуется, их следует использовать только в сочетании с ИГКС. Комбинацию формотерола и будесонида (симбикорт) можно использовать как для поддерживающей терапии, так и для неотложной помощи. Такой подход обеспечивает уменьшение частоты обострений и улучшение контроля над БА.

Второй вариант терапии – назначение ИГКС в средних дозах. В качестве альтернативы возможные комбинации ИГКС в низких дозах с антилейкотриеновым препаратом или теофиллином замедленного действия (последняя комбинация менее эффективна).

Ступень 4 – препарат для облегчения симптомов плюс два или более препаратов для поддерживающей терапии. Предпочтительны ИГКС в средних или высоких дозах с β2-адреномиметиками длительного действия. Возможна комбинация средних доз ИГКС с антилейкотриеновыми препаратами или теофиллином замедленного высвобождения, что, однако, менее эффективно, чем сочетание с β2-адреномиметиками. Вместе с тем, высокие дозы ИГКС с β2-адреномиметиками длительного действия рекомендуются только в случае отсутствия эффекта в течение 3-6 мес. от назначения средних доз в сочетании с β2-адреномиметиками и/или третьим препаратом для поддерживающей терапии (антилейкотриеновым средством или теофиллином замедленного высвобождения).

Ступень 5 – препарат для облегчения симптомов БА плюс дополнительные варианты поддерживающей терапии. Лечение на 5 ступени предполагает назначение таблетизированных СГКС. При недостаточной эффективности комбинированной терапии, включающей высокие дозы ИГКС или пероральных СГКС, у пациентов с аллергической БА можно использовать антитела к IgE (омализумаб подкожно в дозе 150 - 375 мг 1 раз в 2 - 4 недели).

При сохранении контролируемого течения БА свыше 3 - 4 мес. следует пытаться постепенно (ступенчато) уменьшать дозы препаратов до минимально необходимого объема поддерживающей терапии.

Проводимая базисная терапия БА должна обязательно сопровождаться мероприятиями по максимально возможному устранению и/или контролю всех экзогенных раздражителей дыхательных путей, дополняться по показаниям другими лекарственными средствами и немедикаментозными методами лечения с учетом клинико-патогенетического варианта течения заболевания.

В комплекс немедикаментозных лечебных мероприятий допустимо включать диетические рекомендации (избегать использования приправ в пищу) для всех пациентов БА, а в случаях доказанной пищевой аллергии - гипоаллергенная диета, исключающая употребление тех конкретных продуктов, которые вызывают аллергические реакции и являются триггерами астмы.

Обычно в межприступный период используются физиотерапевтические методы лечения: аэроионотерапия отрицательным зарядом (5 - 15 мин.) ежедневно, УФО грудной клетки по четырем полям (ежедневно по одному полю), УВЧ-терапия в сантиметровом или дециметровом диапазоне, индуктотермия или ДВМ-терапия на область надпочечников (10 - 15 мин.), фонофорез с гидрокортизоном на грудную клетку и паравертебрально, электрофорез других лекарственных средств по общим методикам или на область грудной клетки, по эндонозальной методике, водолечебные процедуры (горячие ручные и ножные ванны, согревающие компрессы), иглорефлексотерапия, массаж грудной клетки и др. Рекомендуются и традиционные грудные сборы лекарственных трав в виде настоев и отваров по 7 - 14 дней внутрь или в ингаляциях курсами ежеквартально.

Хороший эффект оказывает спелеотерапия (в соляных шахтах г. Солигорска).

Пациентам при легкой и средней степени тяжести БА в фазе ремиссии показано санаторно-курортное лечение на южных приморских и горноклиматических курортах, а также в местных санаториях «Буг», «Брестагроздравница», «Алеся», «Ченки» и др.), в которых применяется достаточно широкий диапазон лечебно-профилактических процедур.

Большое значение имеет специальная лечебная гимнастика с индивидуальным набором упражнений, при которой не менее 30 % времени отводится на дыхательные упражнения. Лечебная дыхательная гимнастика сначала проводится в кабинете ЛФК под контролем методиста, а затем самостоятельно, при этом базовые упражнения должны дополняться тренировками задержек дыхания (3 - 4 сек.) на спокойном выдохе, тренировками продолжительности волевого апноэ. Обязательны перерывы между отдельными задержками дыхания не менее 5 - 7 мин. Прекращение тренировок в задержке дыхания на выдохе даже при длительном положительном эффекте нежелательно. При отсутствии противопоказаний они постепенно могут быть заменены общеразвивающими физическими упражнениями с равномерной нагрузкой (дозированная ходьба, плавание, велосипед и др.).

При правильно подобранном лечении большинство пациентов БА могут в полной мере переносить физические нагрузки. В необходимых случаях пациенту подбирается комплекс дыхательной гимнастики, выполняемой сидя или лежа. Для улучшения отхождения мокроты можно использовать упражнения с форсированным удлиненным выдохом и диафрагмальное дыхание.

Бронхиальная астма, являясь очень лабильным по своим клиническим проявлениям заболеванием, часто протекает с обострениями.

Обострение БА – это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, свистящего дыхания, ощущение сдавливания грудной клетки или комбинации этих симптомов, продолжающихся от нескольких часов до нескольких недель и более. По сути обострение идентично понятию «приступ удушья». Клиническая картина обострения определяется степенью нарушения бронхиальной проходимости и в первую очередь характеризуется уменьшением объема и скорости воздушного потока на выдохе, что достоверно подтверждается пикфлоуметрией (ПСВ) или спирометрией (ОФВ1). Оценка тяжести обострения осуществляется с учетом анализа клинических симптомов, ПСВ или ОФВ1, при этом выделяют 4 степени тяжести обострения БА: легкое (нетяжелое), среднетяжелое, тяжелое и жизнеугрожающее (угроза остановки дыхания).

Легкое обострение – одышка у пациентов появляется только при ходьбе, частота дыхания увеличивается без вовлечения вспомогательной мускулатуры до 22 в 1 мин. Пациенты могут быть возбуждены, могут лежать, но разговаривают законченными предложениями. На выдохе могут появляться свисты, при аускультации легких – умеренные рассеянные сухие хрипы. Частота сердечных сокращений менее 100 в 1 мин., парадоксальный пульс (разница между систолическим АД на вдохе и выдохе) менее 10 мм рт. ст. Показатели ПСВ быстро восстанавливаются после ингаляции β2-агониста короткого действия (более 80 % от нормального или лучшего значения).

Обострение средней тяжести проявляется одышкой, возникающей при разговоре. Пациенты предпочитают сидеть, попытка лечь вызывает усиление одышки. Они обычно возбуждены, разговаривают короткими фразами. Частота дыхания увеличена до 25 в 1 мин. с участием вспомогательной мускулатуры со свистами на выдохе. При аускультации легких выслушиваются громкие сухие свистящие хрипы. Частота сердечных сокращений в пределах 100 - 120 в 1 мин., парадоксальный пульс – 10 - 25 мм рт. ст., ПСВ после ингаляции β2-агониста составляет 60 - 80 % должной величины.

Тяжелое обострение (астматический статус) проявляется одышкой в покое. Пациент сидит, наклоняясь вперед, говорит односложно, обычно возбужден. Частота дыханий более 30 в мин., в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Дыхание шумное, свистящее. Аускультативно в легких – хрипы высокой тональности. Частота сердечных сокращений более 120 в 1 мин., парадоксальный пульс – более 25 мм рт. ст. ПСВ после ингаляции β2-агониста составляет менее 60 % от должного или наилучшего индивидуального значения. Тяжелым обострением считается, если у пациента появляется хотя бы один из вышеуказанных симптомов.

О жизнеугрожающем обострении свидетельствуют одышка в покое, парадоксальное дыхание, увеличенная или уменьшенная его частота, «немое легкое», нарастает цианоз, брадикардия, ПСВ – менее 33 % от должных значений и др. Пациент заторможен, спутанность сознания.

Лечение обострения БА строго регламентировано и состоит из 2 этапов – амбулаторного и стационарного.

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-27 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: