Основной диагноз: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений IV степени.
Осложнения основного заболевания: Хроническая недостаточность кровообращения IIa стадии II функционального класса. Гипертонический криз от 14.03.2016 г. Пароксизм фибрилляции предсердий от 14.03.2016 г.
Сопутствующие заболевания: Цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия II стадии. Хронический гастрит вне обострения. Сахарный диабет 2 типа компенсированный.
Куратор:
студентка 401 группы 4 курса,
Шовкопляс Дарья Владимировна
Срок курации: 15-21 марта 2016
Санкт-Петербург
Паспортная часть:
Ф. И. О.: Кузнецова Любовь Викторовна
Возраст: 65 лет
Пол: женский
Место жительства: г. Ленинград
Профессия: Кладовщик.
Место жительство: СПБ Приморский район ул. Савушкина 137 корпус 3 кв. 157
Дата и час госпитализации: 14 марта 2016 года в 12:45
Кем направлен: СПб ГУЗ Городская поликлиника №114
Диагноз направившего учреждения: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений IV степени. Гипертонический криз от 14.03.2016 г.
Жалобы:
Основные на момент осмотра: на периодические головные боли, средней интенсивности, давящего характера, захватывает височные и затылочную области, чаще появляются ближе к вечеру после физического и психоэмоционального перенапряжения, на фоне повышенного АД, боли стихают при положении больной лёжа и приеме гипотензивный препаратов (каких пациентка уточнить не может); на учащенное сердцебиение до 120 ударов в минуту; на периодические головокружения и шаткость походки на фоне высокого АД; на одышку смешанного характера, появляющуюся при физической нагрузке, а именно подъеме на 1 этаж, которая купируется в покое.
Общего характер: на слабость, потливость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.
Со стороны других органов и систем: Со стороны органов дыхательной, органов пищеварения и брюшной полости, системы мочевыделения, костно-мышечной системы жалоб не предъявляет. Со стороны нервной системы отмечает снижение памяти, бессонницу: тяжело засыпает, просыпается ночью.
Anamnesis morbi:
Считает себя больной с декабря 2012 года когда, возник правосторонний гемипарез, нарушение речи, была госпитализирована в ГБ № 2, где диагностировали ОНМК по ишемическому типу в вертебро-базилярном бассейне. После чего стала отмечать повышение артериального давления до 170/110 (максимальные цифры давления 190/110). На фоне повышения АД также отмечала учащенно 
е сердцебиение (до 110 в минуту), головную боль, средней интенсивности, давящего характера, локализующаяся преимущественно в затылочной области. По поводу периодического подъема АД наблюдалась у терапевта в поликлинике по месту жительства, постоянно принимала гипотензивные препараты: Амлодипин 10 мг; лориста 12,5 мг; кордосал 20 мг. Терапия дала положительный эффект: давление снизилось до оптимальных цифр(130/90), прекратились головные боли, ЧСС снизилось до 80 уд/мин.
Летом 2015 года пациентка начала отмечать ухудшение самочувствие, на фоне психоэмоционального перенапряжения (смерть мужа), которое проявлялось теми же симптомами, что и после перенесённого инсульта в декабре 2012 года, продолжала принимать те же гипотензивные препараты. Артериальное давление снижалось не значительно (до 150/100), на этом фоне сохранялась головная боль, головокружения, в поликлинику не обращалась.
01.03.2016 года пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства, для коррекции гипотензивной терапии т. к. на фоне повышенного АД, появилось чувство тяжести за грудиной, головокружение, шаткость при ходьбе, снизилась переносимость физической нагрузки (одышка смешанного характера при подъеме на 1 этаж). Терапевтом было назначено лечение: новотез 5 мг; презартан 5 мг; курантил 75 мг. Пациентка лечение принимала регулярно, в течении двух недель, но без особого эффекта, АД снижалось до 150/100, остальные симптомы были менее выражены, но сохранялись.
В результате отсутствия эффекта от лечения, пациентка повторно обратилась в поликлинику, было выполнено ЭКГ, по результатом которого участковый терапевт направил бальную в дежурный стационар, 4 городскую больницу св. Георгия.
Anamnesis vitae:
Краткие биографические сведения: родилась 12 сентября 1951 г. в городе Ленинграде в полноценной семье рабочих 3-м ребёнком. Родилась в срок. За период жизни место жительства не меняла. Физически и психически развивалась нормально, от сверстников не отставала.
Образование: С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. Получила среднетехническое образование.
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начала после окончания техникума. Всю свою трудовую деятельность проработала кладовщиком на разных предприятиях города. Работала в светлом, тёплом, хорошо проветриваемом помещении. Был 9-ти часовой рабочий день, с регулярными 2-мя выходными днями. Был ежегодный регулярный отпускной период по 30 дней. Профессиональные вредности: не отмечает.
Материально-бытовой анамнез: материально обеспечена: доход составляет, в среднем, 18000 рублей на одного члена семьи. Проживает в отдельной двухкомнатной квартире со всеми коммунальными удобствами с дочкой и внуком. Личный гигиенический режим соблюдает. Отдыхает пассивно.
Режим и характер питания: питание регулярное – 3 раза в день, разнообразное, полноценное. Соблюдает диету по поводу сахарного диабета 2 типа. Водно-солевой режим соблюдает.
Перенесенные заболевания: с детства страдает хроническим бронхитом (точную дату назвать затрудняется). Апендэктомия в 1981 году. Сахарный диабет 2 типа с 2010 года. Не курит с 1985 года. Алкоголь, наркотические и сильнодействующие лекарственные вещества не употребляет.
Наследственность: ближайшие родственники здоровы.
Семейный анамнез: вдова, имеет двух взрослых здоровых дочерей и двух внуков.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые продукты и бытовые аллергены не отмечает.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, малярию, кишечные инфекции и ВИЧ-инфекцию отрицает. За последние 6 месяцев за пределы Ленинградской области не выезжала, контакта с инфекционными больными не имел, инвазивных вмешательств не было. Гемотрансфузии и донорство в течении жизни отрицает. За последние 5 лет пределы Российской Федерации не покидала. Последняя ФЛГ органов грудной клетки – ноябрь 2015 года, органы грудной клетки без патологии. Стул нерегулярный, 1 раз в 3-4 дня, коричневый, оформленный, без патологических примесей.
Страховой анамнез: Пенсиоеерка. Страховой полис ОМС – АВС 869247, выдан «АСК-МЕД» 8.12.2009 года.
Общий осмотр больного:
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выглядит на свой возраст. Нормостенического типа телосложения, избыточного питания.
Антропометрические данные: рост — 163 см, вес — 76 кг, ИМТ — 28,1.
Кожа и ее придатки: кожные покровы телесного цвета, умеренной влажности, чистые. Эластичность, тургор кожи снижены. Дермографизм красный, нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, распределена равномерно в соответствии с полом. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Волосы блестящие, неломкие, без секущихся концов. Кожа волосистой части головы без изменений. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые, с продольной исчерченностью, без патологических изменений.
Отёки: пастозность голеней и стоп.
Видимые слизистые оболочки: склеры белые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены.
Зубы: верхняя и нижняя челюсть – съёмные протезы.
Язык: обычных размеров, розовый, влажный, обложен белым налетом у корня, сосочки выражены, заедов в углах рта нет.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, передние и задние шейные, подчелюстные, подбородочный, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не визуализируются и не пальпируются.
Осмотр тела: голова обычной формы — мезенцефалическая. Выражение лица без особенностей. Глазные щели и носогубные складки симметричны. Экзофтальма и энофтальма нет. Зрачки не увеличены, симметричны, реагируют на свет.
Щитовидная железа визуально не увеличена. При пальпации щитовидная железа не увеличена, пальпируется её перешеек тестоватой консистенции, безболезненный, узлов нет. Набухания шейных вен и «пляски каротид» нет.
Молочные железы обычной формы, симметричны, сосок округлой формы, отделяемого из него нет. При пальпации молочные железы однородной мягко-эластической консистенции, без узлов, безболезненны.
Костно-мышечная система: осанка правильная, движения в позвоночнике в полном объеме, болезненности при пальпации отдельных позвонков нет. Походка без особенностей. Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при поколачивании отсутствует. Суставы обычной конфигурации, симметричные, активные и пассивные движения совершаются в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц ослаблен, участков атрофии мышц нет. Болезненности и уплотнений мышц при их пальпации не определяется.