Инструментальные методы исследования.




1. ЭКГ: диагностика гипертрофии левого желудочка, нарушения ритма.

2. ЭХО-КГ: для диагностики гипертрофии левого желудочка и левого предсердия, оценки сократимости миокарда, склерозирование и деформация створок митрального клапана, неполное их смыкание, кальцификаты митрального клапана, выявление клапанных пороков как причины артериальной гипертезии.

3. Коронарография: - для диагностики атеросклеротического сужения коронарных артерий.

 

4. Рентгенография органов грудной полости: ожидаемые результаты – удлинение дуги левого желудочка.

5. УЗИ органов брюшной полости: для исключения воспаления данных органов.

6. УЗИ почек: для исключения патологии данных органов.

Консультации специалистов:

Эндокринолога т.к. у пациентки сахарный диабет II типа.

Окулиста для исследования сосудов глазного дна.

 

Данные лабораторных и инструментальных исследований

и заключения консультантов:

 

Клинический анализ крови от 15.03.2016:

· Гемоглобин: 126 г/л

· Эритроциты: 4,30х1012

· Цветовой показатель: 0,92

· Лейкоциты: 5,82 х109

· Тромбоциты: 253х109

· Сегментоядерные нейтрофилы: 57

· Палочкоядерные нейтрофилы: 6

· Лимфоциты: 30,5%

· Моноциты: 4,6%

· Базофилы: -

· Эозинофилы: -

Заключения: значения в пределах нормы.

Исследование мочи от 15.03.2016:

· Цвет: желтый

· Прозрачность: прозрачная

· Плотность: 1,020

· Реакция: кислая pH 5,5

· Белок: -

· Глюкоза: -

· Эритроциты: 1-2 в поле зрения

· Лейкоциты: 2-3 в поле зрения

· Слизь: -

· Соли: -

· Билирубин: -

· Кетоновые тела: -

· Бактерии: -

Заключение: значения в пределах нормы.

Биохимический анализ крови от 15.03.2016:

· АЛТ: 7 МЕ

· АСТ: 14 МЕ

· Билирубин: 7,4 мкмоль/л

· Глюкоза: 6,2 ммоль/л

· Креатинин: 78 ммоль/л

· Калий: 3,8 ммоль/л

· Натрий: 142 ммоль/л

· Мочевина: 5,9 ммоль/л

· Холестерин: 4,5 ммоль/л

Заключение: показатели в пределах нормы.

Сахар крови от 25.11.2010:

· натощак: 6,0 ммоль/л

Заключение: показатели в пределах нормы.

Коагулограмма от 15.03.2016:

АЧТВ – 27,8

ПТИ – 102,7%

Заключение: показатели в пределах ормы.

 

ЭКГ от 14.03.2016:

Пароксизм фибрилляции предсердий, ЧСС 140 ударов в минуту.

УЗИ брюшной полости от 16.03.2016:

Свободой жидкости в брюшной полости не визуализируется. Гепатомегалия. Диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Деформация желчного пузыря.

Рентгенография органов грудной полости от 21.11.2010:

Лёгкие без патологических изменений: свежие очаговые и инфильтративные тени не видны, корни не расширены, свободной жидкости в плевральной полости не выявлено. Тень сердца расширена влево.

 

Клинический диагноз.

На основании: - жалоб больной на периодические головные боли, средней интенсивности, давящего характера, захватывает височные и затылочную области, чаще появляются ближе к вечеру после физического и психоэмоционального перенапряжения, на фоне повышенного АД, боли стихают при положении больной лёжа и приеме гипотензивный препаратов (каких пациентка уточнить не может); на учащенное сердцебиение до 120 ударов в минуту; на периодические головокружения и шаткость походки на фоне высокого АД;

- данных анамнеза заболевания: повышение артериального давления с декабря 2012 года после перенесённого ОНМК, до 170/110 (максимальные цифры давления 190/110). На фоне повышения АД также отмечала учащенно е сердцебиение (до 110 в минуту), головную боль, средней интенсивности, давящего характера, локализующаяся преимущественно в затылочной области. По поводу периодического подъема АД наблюдалась у терапевта в поликлинике по месту жительства, постоянно принимала гипотензивные препараты: Амлодипин 10 мг; лориста 12,5 мг; кордосал 20 мг. Терапия дала положительный эффект: давление снизилось до оптимальных цифр(130/90), прекратились головные боли, ЧСС снизилось до 80 уд/мин;

Летом 2015 года пациентка начала отмечать ухудшение самочувствие, на фоне психоэмоционального перенапряжения (смерть мужа), которое проявлялось теми же симптомами, что и после перенесённого инсульта в декабре 2012 года, продолжала принимать те же гипотензивные препараты;

- объективных данных: избыточная масса тела, разлитой верхушечный толчок, смещения верхушечного толчка и левой границе относительной сердечной тупости до 1 см кнаружи от среднеключичной линии, смещение верхней границы относительной сердечной тупости до уровня II ребра между I. sternalis et l. parasternalis sinissttrae. Твердый, полный, большой пульс, ЧСС 100 ударов в минуту. Акцент II тона на аорте, ослабление первого тона на верхушке, повышение АД (150/110).

- данных лабораторных и инструментальных методов исследования: ЭКГ от 14.03.2016

Пароксизм фибрилляции предсердий, ЧСС 140 ударов в минуту – можно говорить о ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений IV степени, осложненной гипертоническим кризом от 14.03.2016 г. Пароксизмом фибрилляции предсердий от 14.03.2016 г.

На основании: - жалоббольной на одышку смешанного характера, появляющуюся при физической нагрузке, а именно подъеме на 1 этаж, которая купируется в покое.

- объективных данных: отсутствие периферических отеков, признаков застоя в малом круге кровообращения – можно говорить о хронической недостаточности кровообращения IIa стадии II функционального класса.

Клинический диагноз.

Основной диагноз: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений IV степени.

Осложнения основного заболевания: Хроническая недостаточность кровообращения IIa стадии II функционального класса. Гипертонический криз от 14.03.2016 г. Пароксизм фибрилляции предсердий от 14.03.2016 г.

Сопутствующие заболевания: Цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия II стадии. Хронический гастрит вне обострения. Сахарный диабет 2 типа компенсированный.

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-12 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: