ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«РЯЗАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнил (а)
Студент(ка)_________________
Группа ____________________
Специальность______________
Проверил
Преподаватель: ___________________
Оценка________________
Рязань 2016 г
Паспортные данные:
Жалобы:
Физиологическое обследование:
Психологическое обследование
Духовное обследование
Социальное обследование
|
Примечание: при наличии или отсутствии у пациента той или иной проблемы отметить ее (??) "ДА " или "НЕТ" 1. ДЫХАНИЕ |
СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Водный баланс | ДА НЕТ | |
Замечания: | ||
Употребление алкоголя | ДА НЕТ | |
Замечания | ||
Имеются ли зубы | ДА НЕТ | |
верх, низ, полностью Замечания: | ||
Имеются ли съемные зубные протезы | ДА НЕТ | |
Верх, низ, полностью | ||
Замечания: | ||
3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ | ||
Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время): | ||
Функционирование кишечника (регулярность): | ||
Используются легкие слабительные средства | ДА НЕТ | |
Указать какие: | ||
Замечания: | ||
Искусственное отверстие (колостома, цистостома) | ДА НЕТ | |
Замечания: | ||
(указать какие используются устройства) | ||
Постоянный катетер | ДА НЕТ | |
Замечания: | ||
Недержание мочи | ДА НЕТ | |
Замечания: | ||
Недержание кала | ДА НЕТ | |
Замечания: | ||
(просим Вас дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий) | ||
4. ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ | ||
Зависимость полностью, частично, | независим | |
Замечания: | ||
Применяются приспособления при ходьбе | ДА НЕТ | |
Замечания: | ||
Существуют ли сложности при ходьбе | ДА НЕТ | |
Замечания: | ||
Как далеко может ходить по отделению | ||
Замечания: | ||
Передвижение с помощью 2-х человек, с помощью 1-го чел., без посторонней помощи | ||
Замечания: | ||
Ходьба пешком | ||
с помощью 2-х человек, с помощью 1-го чел., без посторонней помощи | ||
Замечания: | ||
5. СОН, ОТДЫХ | ||
Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь) | ||
Спит в кровати, в кресле | ||
Замечания: | ||
Число подушек | ||
Замечания: | ||
Нуждается в отдыхе в кровати | ДА НЕТ | |
Как долго: | ||
Трудности: | ||
Замечания: | ||
6. СПОСОБНОСТЬ ОДЕТЬСЯ, РАЗДЕТЬСЯ, ВЫБРАТЬ ОДЕЖДУ. ЛИЧНАЯГИГИЕНА | ||
Способен одеваться и раздеваться самостоятельно | ДА НЕТ | |
Замечания: | ||
Имеются трудности | ||
при раздевании | ДА НЕТ | |
при одевании | ДА НЕТ | |
Замечания: | ||
Зависимость при одевании и раздевании | ДА НЕТ | |
Замечания: | ||
Пользуется ли помощью | ДА НЕТ | |
Замечания (какая помощь необходима) | ||
Имеет ли выбор одежды | ДА НЕТ | |
Замечания: | ||
Заботиться ли о своей внешности | ДА НЕТ | |
Замечания | ||
Способность выполнять самостоятельно: | ||
мытье всего тела | ДА НЕТ | |
принятие ванны | ДА НЕТ | |
одевание | ДА НЕТ | |
ухаживание за полостью рта | ДА НЕТ | |
Гигиена рта(состояние рта) | ||
Состояние кожи (язвы, сухость) | ||
Произвести оценку риска развития пролежней | ||
Замечания: | ||
Имеется ли давление на костные выступы | ДА НЕТ | |
Замечания: | ||
7. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА НОРМАЛЬНУЮ | ||
Температура тела: повышена, понижена | ||
В момент обследования 1 °С | ||
Замечания: | ||
8. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ БЕЗОПАСНУЮ ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ | ||
Может ли поддерживать самостоятельно свою безопасность | ДА НЕТ | |
Замечания: | ||
Имеются ли какие либо двигательные или сенсорные отклонения (недостатки) | ДА НЕТ | |
Замечания: | ||
Имеются ли какие либо трудности в понимании | ДА НЕТ | |
Замечания: | ||
Ориентирован ли во времени и пространстве | ДА НЕТ | |
Замечания: | ||
При необходимости проведите оценку риска падения | ||
Замечания: | ||
9. ПОТРЕБНОСТЬ ТРУДИТЬСЯ И ОТДЫХАТЬ | ||
Трудоспособность сохранена | ДА НЕТ | |
Замечания: | ||
Есть ли потребность в работе | ДА НЕТ | |
Замечания: | ||
Приносит ли работа удовлетворение | ДА НЕТ | |
Замечания: | ||
Увлечения | ДА НЕТ | |
Замечания: | ||
Предпочтительный вид отдыха | ||
Замечания: | ||
Есть ли возможность отдыхать | ДА НЕТ | |
Замечания: | ||
Есть ли возможность реализовать свои увлечения | ДА НЕТ | |
Замечания: | ||
10. ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ
Разговорный язык: Замечания: | |
Имеются ли какие-либо трудности при общении Замечания: | ДА НЕТ |
Имеются ли какие-либо трудности со слухом Замечания: | ДА НЕТ |
Нужен ли слуховой аппарат На какое ухо Замечания: | ДА НЕТ |
Есть ли какие-либо нарушения зрения Замечания: Очки Контактные линзы Замечания: | ДА НЕТ ДА НЕТ ДА НЕТ |
Имеются ли какие-либо другие отклонения от нормы Замечания: | ДА НЕТ |
Физиологическое состояние: |
1. Аллергия |
2. Медикаментозное лечение |
3. Дыхание |
4. Боли / комфорт |
5. Двигательная активность |
6. Безопасность (способность избежать опасность, не навредить другим) |
7. Отдых/ сон |
8. Питание, адекватная еда и питье |
9.Отправления организма • испражнения • мочеиспускания |
10. Выбор соответствующей одежды, • одевание, • раздевание |
11. Кожа, содержание тела в чистоте, забота о внешности |
12. Пульс, давление |
13. Постоянная температура тела |
14. Общение • слух • зрение • речь |
Психологическое и душевное состояние |
1. Эмоциональное состояние, |
2. Общение, выражение эмоций, нужд, страха и мнения |
3. Реакция на заболевание, больницу |
4. Средства преодоления боли |
5. Эмоциональные потребности |
6. Чувство самоуважения и собственного достоинства |
7. Чувство внутреннего благополучия |
8. Ценностные ориентации, вера в добро и зло, отношение к болезни, религиозные верования |
Социальное здоровье |
1. Жилищные условия |
2. Семья/ друзья |
3. Материальное благополучие, доход |
4. Работа |
5. Досуг /отдых /интересы |
6. Вредные привычки |
7. Сеть социальной поддержки |
8. Потребность в информации в целях развития и познания |
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
Проблемы пациента | Цели | Реализация | Оценка эффективности ухода |
Настоящие Потенциальные Приоритет: | Краткосрочные: Долгосрочные | Зависимые вмешательства Независимые вмешательства Взаимозависимые вмешательства |
СЕСТРИНСКАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА
Фамилия, Имя, Отчество больного______________________________________________ _____________________________________________________________________________
Дни в стационаре 1 2 3 4 5 | |||||
Сознание: ясное | |||||
спутанное | |||||
отсутствует | |||||
Сон: нормальный | |||||
нарушенный | |||||
Температура | |||||
Кожные покровы: Без изменений | |||||
Дефекты | |||||
Бледн. (гипер) | |||||
(Цианоз) желт. | |||||
Дыхание / ЧДД | |||||
Кашель | |||||
Мокрота | |||||
Одышка | |||||
Пульс | |||||
АД | |||||
Для диабетиков: Уровень сахара в крови | |||||
БОЛЬ | |||||
Вес | |||||
Суточный диурез | |||||
Прием пищи: Самостоятельно | |||||
Требуется помощь | |||||
Двигательная активность: Самостоятельная | |||||
Требуется помощь (костыль, Трость, каталка) | |||||
Личная гигиена: Самостоятельная | |||||
Требуется помощь | |||||
Физиологические оправ.: Стул | |||||
Мочеиспускание | |||||
Купание: душ | |||||
ванна | |||||
частично в постели | |||||
Полная независимость | |||||
Осмотр на педикулез | |||||
Посетители |
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Карта N _______ Фамилия. имя, о. больного ______________________ Палата N _____
Дата | ||||||||||||||||||||||||||||||||
День болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||||
День пребывания в стационаре | ||||||||||||||||||||||||||||||||
П | АД | Т град. | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | В |
Дыхание | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Вес | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Выпито жидкости | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Суточное количество мочи | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Стул | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Ванна |