Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Кожные покровы чистые, бледно- розовые, без видимых повреждений. Трофических нарушений нет.
Отеков голеней, стоп нет.
Температура тела 36.7. Питание пониженное, повышенное, нормальное.
Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные.
АД
ЧСС
Дыхание везикулярное. Хрипов нет.
ЧД 16
Живот мягкий при пальпации безболезненный, печень у края реберной дуги. Перитониальные симптомы отрицательные. Перистальтика сохранена.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Ясное сознание - полный ревой контакт, осмысленные и адекватные ответы на вопросы. Адекватное и полное выполнение команд. Быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель. Сохранность всех видов ориентации. Правильное поведение. 15 баллов по шкале Глазго.
Оглушение умеренное- способность к активному пониманию снижена. Речевой контакт сохранен, но получение полных ответов нередко требует повторения вопросов. Ответы замедленные, с задержкой, чаще односложные. Команды выполняет правильно, но замедленно. Реакция на боль активная, целенаправленная. Быстрая истощаемость, вялость. Обеднение мимики, малоподвижность., сонливость. Двигательно – волевыереакции замедленны. Контроль за функцией тазовых органов сохранен. Поведение не всегда упорядочное. Ориентация в окружающей обстановке, месте, пространстве неполная при относительной сохранности ориентации в собственной личности. Выраженная ретро – и/или антеградная амнезия. 13баллов по шкале Глазго
Глубокое оглушение. – почти постоянное состояние сна. Возможно двигательное возбуждение. Речевой контакт затруднен и ограничен, после настойчивых требований может односложно ответить на обращение «да – нет». Нередко с персивирациями может сообщить свое имя, фамилию или некоторые другие данные. Реагирует на команды медленно. Способен выполнять элементарные задания (открыть глаза, показать язык, поднять руку, но почти сразу истощается. Для установки даже кратковременного контакта необходимы повторные обращения, громкий отклик,, часто в сочетании с применением болевых раздражителей. Координированная реакция на боль сохранена, реакция на другие виды раздражителей изменена. Дезориентация в обстановке, месте, времени, лицах, нередко при сохранности элементов ориентации в собственной личности. 14 баллов по шкале Глазго
Сопор- полная дезориентация, глубокая сонливость. Выполнение лишь простых команд. Речевой и мимически- мануальный контакт невозможен. Никакие команды не выполняет.. Неподвижное или автоматизированные рефлекторные движения. При нанесении болевых раздражителей появляются направленные к очагу раздражения защитные движения рукой, переворачивание на другой бок, страдальчиские гримасы на лице. Может стонать, издавать нечленораздельные звуки. Порой неосмысленно открывает глаза на боль, резкий звук. Зрачковый, корнеальный, глотательный и глубокие рефлексы сохранны. Контроль над сфинктерами нарушен. Тотальное невыполнение команд. Способность к локализации боли сохранена. 9-12 баллов по шкале Глазго.
КОМА
Умеренная - Отсутствие реакции на любые внешние раздражения, кроме сильных болевых. В ответ на болевые раздражения могут появляться разгибательные или сгибательные движения в конечностях, тонические судороги с тенденцией к генерализации. Защитные двигательные реакции не координированы, не направлены на устранение раздражителя. Глаза на боль не открываются. Зрачковый и роговичный рефлекс сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, СПР чаще повышены. 4балла по шкале Глазго.
Глубокая – Способности к локализации боли нет. Отсутствие каких – либо реакций на внешние раздражители, включая сильные болевые. Гипорефлексия или арефлексия. Сохранение спонтанного дыхания с ССД при их выраженных нарушениях. 3балла
Запредельная – Отсутствие защитных движений на боль. Двусторонний предельный мидриаз, глазные яблоки неподвижны. Тотальная арефлексия, диффузная мышечная атония. Грубое расстройство жизненных функций.
НОРМА:
В сознании. Ориентирована правильно во времени, пространстве и собственной личности правильно. Речевых нарушений не выявлено. Зрачки D=S, реакция на свет, на аккамадацию с конвергенцией сохранена. Корнеальный и роговичные рефлексы в норме. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Поля зрения в норме. Запахи, вкус различает. Точки выхода тройничного нерва безболезненны. Нарушений чувствительности на лице нет. Слух не нарушен. Лицо симметичное. Язык по средней линии. Глоточный рефлекс вызывается. Мышечный тонус в конечностях не изменен. Силовых парезов нет. Глубокие рефлексы S=D, без четкой разницы сторон. Патологические стопные рефлексов не вызываются. В позе Ромберга пошатывается. Расстройств глубокой и поверхностной чувствительности не выявлено.
Координаторные пробы колено- пяточную, пальце- носовую выполняет удовлетворительно. Менингиальные симптомы отрицательные.
СИНДРОМ ВАЛЕНБЕРГА _ЗАХАРЧЕНКО:
В сознании. Черепные нервы - Глазные щели S<D. Синдром Горнера слева. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма горизонтальный при взгляде влево, усиливающийся при повороте головы влево. Поля зрения в норме. Точки выхода тройничного нерва безболезненны. Определяется расстройство чувствительности на лице по "луковичному типу".
Лицо симметричное. Язык по средней линии. Глоточный рефлекс не вызывается, дизартрия, дисфония, дисфагия. Глотает самостоятельно. Мышечный тонус не изменен. Силовых парезов нет. СПР D>=S, патологических стопных знаков нет. Гемигипестезия справа, координаторные пробы - пальце - указательную с легкой интенцией и колено- пяточную выполняет с выраженной интенцией слева. В позе Ромберга падает влево. Менингиальные симптомы отрицательные.
Клинический диагноз: кардиоэмболический инфаркт мозга в вертебро - базилярном бассейне артерий (синдром Валенберга Захарченко) от 09.11.16 при артериальной гипертензии, мерцательной аритмии, атеросклерозе сосудов головного мозга с умеренным бульбарным синдромом, выраженными координаторными нарушениями, правосторонним гемисиндромом. Острый период.
ИНФАРКТ МОЗГА В ПРАВОМ КБА –
Уровень сознания -
Зрачки D=S, реакция на свет сохранена. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Сглажена левая носогубная складка. Девиация языка влево.
Глоточный рефлекс вызывается. Речь не нарушена.
Мышечный тонус снижен в левых конечностях.
Сила в проксимальном отделе левой руки –
Сила в дистальном отделе левой руки-
Сила в проксимальном отделе левой ноги-
Сила в дистальном отделе левой ноги-
Глубокие рефлексы S > D
Р. Бабинского слева.
Гемигипестезия слева
В позе Ромберга не проверялся, пошатывается.
Координаторные пробы колено- пяточную, пальце-носовую выполняет без интенции справа, слева из-за пареза проверить не представляется возможным.
Менингиальные симптомы отрицательные.
ИНФАРКТ МОЗГА В ЛЕВОМ КБА –
Уровень сознания -
Зрачки D=S, реакция на свет сохранена. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Сглажена правая носогубная складка. Девиация языка вправо.
Глоточный рефлекс вызывается. Афатические нарушения в виде сенсорной и моторной афазии.
Мышечный тонус снижен в правых конечностях.
Сила в проксимальном отделе правой руки –,
Сила в дистальном отделе правой руки-,
Сила в проксимальном отделе правой ноги-,
Сила в дистальном отделе правой ноги-.
Глубокие рефлексы D > S.
Р. Бабинского справа.
Гемигипестезия справа.
В позе Ромберга не проверялся, пошатывается.
Координаторные пробы колено- пяточную, пальце- носовую выполняет без интенции слева, справа из-за пареза проверить не представляется возможным.
Менингиальные симптомы отрицательные.
На основании жалоб, анамнеза, объективных данных, данных клинико – лабораторных и инструментальных исследований можно выставить клинический диагноз:
Диагноз-
ЦВБ атеротромботический, кардиоэмболический инфаркт мозга () в левом правом каротидном бассейне артерий при атеросклерозе сосудов головного мозга, артериальной гипертензии, сахарном диабете мерцательной аритмии с правосторонним левосторонним гемипарезом, афатическими нарушениями, бульбарно – псевдо бульбарным синдромом, когнитивными нарушениями. Острый период.
Последствия мультиинфарктного состояния головного мозга в правом каротидном бассейне артерий, вертебро-базилярном бассейне артерий (2012, октябрь 2015) с легким спастическим левосторонним гемипарезом, левосторонней гомонимной гемианопсией, координаторными нарушениями и судорожным синдромом в виде редких (?) полиморфных судорожных состояний. Органическое легкое когнитивное рассстройство. F06.7 Состояние после эпиприступов 1.11.16, 06.11.16.
План обследования - ОАК, ОАМ, ЭКГ, коагулограмма, липидограмма, БАК (общ. белок., билирубин общий и прямой, АСТ, АЛТ, глюкоза, мочевина, креатинин, КФК, КФК - МВ, глюкоза и электролиты крови), КТ головного мозга, осмотр терапевта, окулиста, психиатра, реабилитолога, ФТЛ, УЗИ БЦА, профиль АД.
Режим 1
Стол: Б Д.
Комплексное лечение согласно листка назначения, при необходимости с коррекцией:
-- гипотензивные препараты, мочегонные препараты при необходимости с коррекцией дозы:
-- антиагрегантная терапия: аспикард 75 мг в обед
-- антикоагулянтная терапия: