-- нейропротекторная, антиоксидантная терапия:
цералин 4.0 мл на 0,9% - 100,0 натрия хлорида в/венно №10;
милдронат 5,0 мл в/ венно № 10, струйно;
-- противоотечная- маннит 200,0 в/венно и в конце капельницы фуросемид 2,0, диакарб по 1 таб утром.
-- сахароснижающая.
-- терапия холестеринснижающая- аторвастатин 20 мг вечером.
-- гастропротекторная - пантопрозол 40 мг на ночь.
Аспикард, клопидогрель.
Мочегонные.
Сернокислая магнезия 25 %- 10.0+ калия хлорид 7.5%- 10.0 + 0.9 %- 200.0 натрия хлорида.
Противоотечная терапия манит 200.0 и в конце капельницы + фуросемид 2.0 в/мышечно. 2 раза в день 3 дня.
Эмоксипин 100.0 в /венно.
Милдрокард 5.0 в/венно.
Рекомендовано:
1.Наблюдение невролога, терапевта по месту жительства.
Контроль ОАК,ОАМ,ЭКГ, АД,ЧСС, БАК, уровня холестерина, гликемии. Диета с исключением холестерина, жирных кислот и молочных продуктов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, крупами грубого помола. ИПМР: бытовая реабилитация, лечебная гимнастика, механотерапия. Вспомогательное средство передвижения четырехногая ортопедическая трость. Ходунки.
Диета: употребление зерновых (хлеб из муки грубого помола), молочных продуктов (нежирный творог, нежирные сыры, молоко), рыбы, нежирных сортов мяса (телятина), вегетарианских супов, овощей и фруктов. Исключить из рациона крепкий кофе, чай, субпродукты, уменьшить потребление яичных желтков, мяса и молочных продуктов, содержащих животный жир. Ограничить избыточное потребление соли (не более 2 грамм).
Поддержание нормального веса (окружность талии у женщин менее 88 см, у мужчин менее 102 см.
Общий холестерин менее 4.5 ммоль/л, ЛПНП - менее 2.5 мммоль/л, ЛПВП более 1.03 ммоль /л, триглицериды менее 1.7 ммоль/л.
Данные препараты могут быть заменены на аналогичные в пределах фармакологической группы в эквивалентных дозах в соответствии с перечнем лекарственных средств.
Выписку и результаты обследований хранить дома и предъявлять при осмотре любым врачом и при поступлении в больницу.
Проведена беседа с пациенткой и ее супругом. В доступной форме изложена информация о результатах клинико - лабораторных и инструментальных методах исследования. Готовится к выписке.
5. Аспикард 75мг вечером длительно.
6. Прием гипотензивных препаратов, назначенных ранее под контролем АД и ЧСС:
-Индапамид 2,5мг утром.
-Амлодипин 10мг вечером под контролем АД.
-Метопролол 50мг по 1/2таб 2р в день под контролем ЧСС и АД -(выдан рецепт).
-Лизиноприл 5мг утром под контролем ЧСС и АД.
7. Гликлазид 60мг по 1/2таб утром под контролем уровня гликемии -(выдан рецепт).
8. Курсы метаболической, нейропротекторной терапии:
-Триметазидин MR 35 мг по 1 таб 2 раза в день
-Церепро 400 мг по 2 капс утром и 1 капс в обед на протяжении 2 мес.
9. Нейромидин 20мг 3р в день на протяжении 2 месяцев -(выдан рецепт).
12. Запланирован на восстановительное лечение в 11 ГКБ в неврологическое отделение №2 (4этаж) по согласованию с зав. отд. Гиль И. Г., контактный телефон 225-88-41
на 23.12.16.
13. Запланирован на восстановительное лечение в 11 ГКБ в отделение №3 по согласованию с зав. отд. Адамович А.В., контактный телефон 225-88-18 на 29.03.17.
Пациенту и родственникам предложена антикоагулянтная терапия – прием варфарина под контролем МНО (целевое 2-3). Проведена беседа с родственникам и пациентом, в доступной форме изложены механизм действия препарата, побочные эффекты, осложнения при приеме и необходимоти контроля МНО. Родственники отказались, учитывая сложность приема варфарина и контроля МНО. Назначена двойная антиагрегантная терапия. Продолжить антиагрегантную терапию:
- аспикард 75 мг вечером
-клопидогрель 75 мг в обед – выдан рецепт.
Пациенту и родственникам предложена антикоагулянтная терапия – прием варфарина под контролем МНО (целевое 2-2.5). Проведена беседа с родственникам и пациентом, в доступной форме изложены механизм действия препарата, побочные эффекты, осложнения при приеме и необходимоти контроля МНО. Родственники отказались, учитывая сложность приема варфарина и контроля МНО. Назначен Ксарелто 20 мг 1 раз в день во время еды – за полную стоимость.
Жалобы на приступ головокружения, пошатывания при ходьбе, колебание АД.
Сегодня состояние ухудшилось, усилилось головокружение, она фоне АД 200/100. В приемный покой обратились самостоятельно.
В анамнезе ИБС. Кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Артериальная гипертензия 3, риск 4.
Постоянно не принимает гипотензивные препараты.
Давление не контролирует.
Болезнь Боткина, туберкулез, кож-вен. заболевания, онкопатологию отрицает.
Аллергоанамнез не отягощен.
Гемотрансфузий не было.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Кожные покровы чистые, бледно- розовые, без видимых повреждений. Трофических нарушений нет.
Отеков голеней, стоп нет.
Температура тела 36.7. Питание нормальное.
Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные.
АД 145/90.
ЧСС 68.
Дыхание везикулярное. Хрипов нет.
ЧД 16
Живот мягкий при пальпации безболезненный, печень у края реберной дуги. Перитониальные симптомы отрицательные. Перистальтика сохранена.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
В сознании. Речевых нарушений не выявлено.
Зрачки D=S, реакция на свет сохранена. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Сглажена левая носогубная складка. Язык по средней линии. Глоточный рефлекс вызывается. Мышечный тонус в конечностях не изменен.
Явных силовых парезов нет. СПР S=D, Р.О.А.
Р. Бабинского не определяется.В позе Ромберга не устойчива
Координаторные пробы колено- пяточную, пальце- носовую выполняет удовлетворительно. Менингиальные симптомы отрицательные.
Транзиторная ишемическая атака в вертебро – базилярном бассейне артерий при артериальной гипертензии, атеросклерозе сосудов головного мозга в виде преходящих координаторных нарушений.
Жалобы на приступ головокружения, сопровождающийся тошнотой, усиливающийся при движениях в ШОП.
Со слов больной заболела сегодня, когда около 7.00 развились выше указанные жалобы. Обратилась в приемный покой самостоятельно в приемный покой.
Эмоксипин, цералин, милдрокард, аспикард, лизиноприл, индопамид, бисопролол, амлодипин, омез, трамадол, цефипин.
Продолжить назначенную терапию:
- лизиноприл 10 мг 2 раза в день,
- индопамид 2.5. мг утром,
- бисопролол 5 мг по ½ таб в обед рецепт,
- амлодипин 5 мг в обед.
Аспикард 75 мг вечером.
Мексибел 125 мг 2 раза в день мес.
Доставлена С/П по району обслуживания пол- ки№ 25 с направительным диагнозом: Внебольничная пневмония, ОНМК?
Продуктивный контакт затруднен из-за афатических нарушений, известно со слов сопровождающего реаниматолога, что был прооперирован по поводу гигромы левой стопы 15 сентября, затем вышел покурить и упал из-за слабости в правых конечностях. В условиях 6 ГКБ проведено МРТ головного мозга: МРТ картина ОНМК в левом полушарии головного мозга, острый период. Умеренно выраженные гидроцефально – атрофические изменения. Пи МРА - тромбоз левой внутренней сонной артерии на всем протяжении, СМА слева и левая ПА визуализируются фрагментарно, аневризмы сифона правой ВСА до 3мм в диаметре. Правая передняя, средняя, задняя мозговая и ПА – без особенностей. При МР флебографии – асимметрия венозного оттока по поперечным и сигмовидным синусам Д>С.
ИБС: атеросклеотический кардиосклероз. Артериальная гипертензия 2, риск 4, ХСН ФК 2, Н2А. Вторичеая пневмония в нижней доле слева. ДН1. Хронический гастрит вне обострения. Состояние после оперативного вмешательства гигромы левой стопы от 15.09.17. Геманигиома печени. МКБ. Тромбоз левой внутренней сонной артерии. Сахарный диабет, тип 2, КМС.
Вызвал с/п дочь.
Доставлена в приемный покой скорой помощью, работниками которой зарегистрировано АД 170/90, оказана первая помощь.
В приемном покое осмотрена дежурным неврологом, проведено КТ головного мозга - КТ-картина может соответствовать лакунарному инфаркту в ПКБ. Атеросклероз магистральных сосудов мозга, последствия перенесенного инсульта в бассейне ветвей ЛСМА на фоне диффузно-атрофических и гидроцефальных изменений
Рентген ОГК- кардиомегалия, нарушение гемодинамики в МКК. Очаговые тени в легких. Динамика!.
Осмотрена терапевтом- ИБС. Кардиосклероз. Параксизм фибриляции предсердий неустановленного срока давности. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Артериальная гипертензия 3, риск 4. Застойная пневмнония.
Постоянно принимает гипотензивные препараты - лориста Н.
Давление контролирует.
Госпитализирован в 1 неврологическое отделение.