ПЕРЕЛОМЫКОСТЕЙ ТАЗА
Повреждения таза и тазовых органов относятся к категории наиболее тяжелых травм. Частота переломов костей таза по отношению к общему числу травм колеблется от 5 до 15%. Сложность топографо-анатомических соотношений области таза – глубокое расположение большей части костного каркаса под мощными мышечными массивами – создает объективные трудности для диагностики и лечения повреждений данной локализации. Так, топическая диагностика повреждения костей и соединений таза представляет значительные трудности, о чем свидетельствует частота расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов, которая составляет 42–54%.
Смертность при переломах костей таза остается высокой (до 10 %), а летальность при сочетанных и множественных повреждениях, включающих повреждения таза, составляет 60 – 80%, причем причина смертности более чем половины пострадавших – шок. В 93 % случаев пострадавшие с переломами костей таза при поступлении в клинику находятся в состоянии компенсированного или декомпенсированного шока. При закрытых повреждениях таза в 25 – 30 % возникают массивные кровотечения в окружающие ткани, превышающие 2,5 л. В 25 –45 % случаев переломы костей таза сочетаются с повреждениями других костей или внутренних органов.
Анатомо-биомеханические особенности. Обе тазовые, или безымянные, кости, соединяясь одна с другой и крестцом, образуют костное кольцо – таз, которое служит для соединения туловища со свободными нижними конечностями и вместе с тем окружает полость, содержащую внутренности (защита органов таза).
Тазовое кольцо может быть разделено на два полукольца относительно вертлужной впадины – заднее и переднее. Заднее полукольцо располагается позади суставной поверхности вертлужной впадины. Оно включает крестец, крестцово-подвздошные суставы со связками и задний отдел подвздошной кости. Эта нагружаемая часть тазового кольца обеспечивает передачу нагрузки вдоль оси скелета на нижние конечности. Переднее полукольцо расположено кпереди от суставной поверхности вертлужной впадины. Оно включает ветви лонных и седалищных костей и симфиз.
Стабильность тазового кольца зависит прежде всего от заднего, несущего массу тела, крестцово-подвздошного комплекса, который включает крестцово-подвздошное сочленение и основные крестцово-подвздошные, крестцово-бугорные и крестцово-остистые связки, а также мышцы и фасции тазового дна. Прочные дорсальные крестцово-подвзошные связки поддерживают нормальное положение крестца в тазовом кольце. Крестцово-остистые связки противостоят наружной ротации тазового полукольца, тогда как крестцово-бугорковые связки противостоят ротационным силам в сагиттальной плоскости.
Оценивая степень стабильности при повреждениях таза, необходимо помимо целости костей, обязательно учитывать состояние связочного поддерживающего комплекса.
Главными силами, действующими на тазовое кольцо, являются ротация кнаружи, ротация кнутри и вертикальные сдвигающие силы. Каждая из этих сил приводит к переломам таза разных типов.
Повреждения таза достаточно многообразны. Общее для них – как правило, приложение значительной силы для получения подобной травмы. Область таза богато иннервируется и кровоснабжается, поэтому при травмах высока вероятность острой кровопотери и развития геморрагического шока (таз является «шокогенной зоной»). Особенно тяжело протекает шок при одновременном нарушении непрерывности переднего и заднего полуколец с обширным разрушением губчатой кости, так как в этих случаях, кроме болевого компонента, обусловленного раздражением богатой рефлексогенной зоны, всегда имеется значительное по объему кровоизлияние во внутритазовую клетчатку, которое может достигать 2 – 2,5 л.
Классификация и механизм повреждений.
I. Краевые переломы отделов таза, не участвующих в образовании тазового кольца (рис.1):
1. отрыв передне-верхней ости подвздошной кости,
2. отрыв передне-нижней ости подвздошной кости,
3. краевой перелом крыла подвздошной кости.
4. переломы крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения и копчика,
5. перелом седалищного бугра.
II. Перелом костей тазового кольца без нарушения его непрерывности (рис.2) –
1. Односторонний или двусторонние переломы ветви лонной кости,
2. Односторонний или двусторонние переломы ветви седалищной кости,
3. Перелом лонной с одной стороны и седалищной кости с другой стороны.
III. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности и разрывы сочленений.
А. переднего полукольца (рис3) –
- перелом лонной и седалищной костей с одной стороны
- двусторонние переломы лонной и седалищной костей (типа «бабочки»),
- разрыв симфиза.
Б. заднего отдела (рис.4)–
1. вертикальный перелом подвздошной кости,
2. разрыв крестцово-подвздошного сочленения,
3. вертикальный перелом крестца.
В. переднего и заднего отделов (рис.5)–
1. перелом Мальгеня – перелом с нарушением переднего и заднего полуколец,
2. вывих безымянной кости – одновременный разрыв лонного симфиза и крестцово-подвздошного сочленения.
IV. Переломы вертлужной впадины (рис.6)–
· Край вертлужной впадины без или с вывихом бедра,
· Перелом дна вертлужной впадины без смещения отломков,
· Перелом дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра.
 |
Рис.1. Краевые переломы отделов таза, не участвующих в образовании тазового кольца.
 |
Рис.2. Перелом костей тазового кольца без нарушения его непрерывности.
 |
Рис.3. Переломы костей переднего полукольца с нарушением его непрерывности.
 |
Рис.4. Переломы костей заднего полукольца с нарушением его непрерывности.
 |
Рис.5. Переломы костей переднего и заднего полуколец с нарушением его непрерывности.
 |
Рис.6. Переломы вертлужной впадины
а - края вертлужной впадины с вывихом бедра кзади (могут быть и без вывиха), б - перелом дна вертлужной впадины без смещения отломков, в - перелом дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра.
Наиболее тяжелыми являются переломы дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра. Механизм этого перелома – боковое сдавление таза в области больших вертелов, осевая нагрузка на бедро или нагрузка (удар) на большой вертел на стороне повреждения. Механизм переломов края вертлужной впадины – нагрузка по оси бедра.
Таким образом, переломы вертлужной впадины встречаются только при непрямом механизме травмы.
Диагностика. В остром периоде травмы часто тяжелое общее состояние пострадавших, требующее проведения реанимационных и противошоковых мероприятий, не позволяет провести полноценное клиническое и инструментальное обследование. В таких случаях вопрос о повреждении таза решают исключительно с учетом клинических данных (в основном – осмотра и пальпации). Обращают внимание на асимметричность костных выступов тазового кольца, наличие кровоизлияний в мягких тканях (особенно характерны гематомы в области промежности при переломах переднего полукольца), боль при аккуратной попытке сдавливания или разведения крыльев подвздошных костей (симптомы «сводящей» и «разводящей» нагрузки), при надавливании на лобковый симфиз (рис.7).
 |
Рис.7. Диагностика повреждения костей таза:
а - сдавливания крыльев подвздошных костей (симптомы «сводящей» нагрузки),
б - разведения крыльев подвздошных костей (симптом «разводящей» нагрузки),
в - надавливание на лобковый симфиз.
Обширная забрюшинная гематома при переломах костей таза, поднимающаяся до околопочечной клетчатки, может обусловить напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины (псевдоабдоминальный синдром). В этих случаях перкуторно может отмечаться притупление в отлогих местах живота, не перемещающееся при изменении положения тела (симптом Джойса). Иногда клиническая картина внутрибрюшной катастрофы бывает настолько выражена, что приходится прибегать к диагностическому лапароцентезу или лапароскопии, а иногда и к диагностической лапаротомии.
При травме таза повреждения каждой локализации имеют свои клинические проявления. Общая клиническая картина и, соответственно диагноз, определяются на основании совокупности признаков:
· краевых повреждений;
· повреждений переднего полукольца таза;
· повреждений заднего полукольца таза;
· сочетанных повреждений переднего и заднего полуколец таза;
· переломов вертлужной впадины.
Отрыв передневерхней ости. Отмечаются болезненность в области повреждения, локальная припухлость. Под действием портняжной мышцы и мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра, отломок смещается книзу и кнаружи, благодаря чему создается ложное впечатление укорочения конечности (измерение проводится именно от передней верхней ости). В ряде случаев может быть выражен симптом «заднего хода» Лозинского: при попытке согнуть бедро во время шага вперед возникает резкая боль в области перелома из-за напряжения прикрепляющихся к ости мышц. В то же время движение ногой назад вызывает значительно меньшую боль, поэтому больному комфортнее передвигаться спиной вперед.
Отрыв передненижней ости. Жалобы на боли в паховой области. Активное сгибание бедра с использованием прямой мышцы бедра (например, при ходьбе) болезненно.
Переломы бугристости седалищной кости сопровождаются болями, усиливающимися при сидении, а также при чрескожной ректальной пальпации седалищного бугра. Пальпация над областью крестцово-бугорковой связки при ректальном обследовании значительно усиливает боль. Сгибание бедра при разогнутом колене оказывается болезненным, хотя при согнутом колене боль при таком движении не возникает.
Перелом подвздошной кости с переходом на верхний отдел вертлужной впадины вызывает боль в области крыла подвздошной кости, усиливающуюся при напряжении косых мышц живота, ограничение движений в тазобедренном суставе на стороне повреждения. Давление на крыло подвздошной кости сопровождается значительной болью. Иногда определяются подвижность и костная крепитация. Под действием тяги мышц крыло подвздошной кости может смещаться вверх, что подтверждается укорочением расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости и нарушением линии Шумахера.
Поперечный перелом крестца и копчика. Кроме болей в крестцовой области, отмечают затруднение и болезненность во время дефекации, значительное усиление боли при попытке сесть. При осмотре – припухлость в области повреждения, пальпаторно – локальная болезненность. При ректальном исследовании надавливание на дистальный отломок в стороне от перелома вызывает резкую боль в области повреждения, иногда при этом выявляют патологическую подвижность дистального фрагмента крестца или копчика. Дистальный фрагмент крестца может сместиться кпереди и повредить крестцовые нервы с развивающимися вследствие этого недержанием мочи и потерей чувствительности в области ягодиц.
Изолированные переломы ветви лонной или седалищной костей. Общее состояние обычно вполне удовлетворительное. Жалобы на боли в области лобка (при переломе лонных костей) или в промежности (при переломе седалищных костей) на стороне повреждения. Боль усиливается при попытке движения ногой. Характерным является симптом Габая (при повороте со спины на бок пострадавший поддерживает ногу на поврежденной стороне таза голенью или стопой ноги здоровой стороны; при повороте из бокового положения на спину – сохраняет это фиксированное положение обеих ног). Сближающая нагрузка на крылья подвздошных костей, а также пальпация лобка или седалищных бугров вызывают боль в области перелома. В ряде случаев пострадавший не может оторвать от опоры прямую ногу, но приподнятую конечность удерживает самостоятельно. Однако чаще больной не может ни оторвать от опоры прямую ногу, ни удержать ее в приподнятом положении.
Повреждения переднего полукольца таза с нарушением его непрерывности. Жалобы на боль в тазовой области и промежности. Движение ног вызывает усиление болей; положение вынужденное. При переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, бедра разведены – положение «лягушки» (симптом Волковича). При переломе вблизи симфиза и его разрывах бедра сведены и слегка согнуты; попытка развести их вызывает резкую боль. Больной не может оторвать от опоры прямую ногу. Пальпация в области лобка и седалищных бугров болезненна. Положительны симптомы сближающгй и разводящей нагрузки на крылья подвздошных костей (усиливаются боли в области перелома – рис.8). При разрыве симфиза с расхождением лонных костей иногда удается пропальпировать диастаз между ними.
Повреждения заднего полукольца можно заподозрить по положению пострадавшего: больной несколько развернут на здоровый бок. Активные движения ноги на стороне повреждения ограничены, болезненны. Отмечается локальная пальпаторная болезненность в области повреждения. При полных разрывах крестцово-подвздошного сочленения удается пропальпировать смещенный кзади край подвздошной кости.
Травматический синдром крестцово-подвздошного сустава («функциональная блокада»). Некоординированные движения или болевой мышечный спазм при ушибах пояснично-крестцовой области могут вызвать фиксацию сустава в крайнем физиологическом положении движения. Морфологическим субстратом данной блокады является ущемление капсульно-связочных мягкотканных образований между суставными поверхностями крестцово-подвздошного сустава, что сопровождается четкой клинической картиной. «Функциональные блокады» часто сочетаются с моно- и билокальными повреждениями переднего полукольца таза. При отсутствии лечения эти блокады являются причиной длительных болевых синдромов, в ряде случаев – с псевдокорешковой симптоматикой. В клинической практике такие повреждения встречаются значительно чаще, чем диагностируются.
Среди основных признаков, позволяющих заподозрить функциональную блокаду в области крестцово-подвздошного сустава, можно выделить:
· боли при движениях или статических нагрузках в сакроилиальной, паховой, ягодичной областях, в области седалищного бугра и большого вертела;
· иррадиацию боли в зону иннервации S, -корешка;
· асимметричное расположение гребней подвздошных костей;
· симптом «бокового хода» (при ходьбе боком мелким шагом боли беспокоят значительно меньше).
Повреждения с нарушением целостности переднего и заднего полуколец таза – наиболее тяжелое повреждение, чаще всего сопровождающееся шоком. Кроме болей в области переломов, отмечается резкое нарушение функции нижних конечностей. В первые часы после травмы появляются выраженные кровоподтеки в области мошонки, промежности и пупартовой связки. При осмотре можно отметить асимметрию таза со смещением одной из половин его вверх на 2 – 3 см, что определяют сравнением расстояний от мечевидного отростка до передневерхних остей с обеих сторон (рис. 8).
 |
Рис.8. определение наличия ассиметрии таза.
При сводящей или разводящей нагрузке на крылья подвздошных костей, кроме резкого усиления болей в области переломов, отмечается подвижность половины таза.
Повреждения вертлужной впадины. В клинической картине доминируют боль в области тазобедренного сустава и нарушение его функции, выраженное в разной степени. Характерно усиление боли при осевой нагрузке на бедро и при поколачивании по большому вертелу. Если перелом сочетается с вывихом бедра, то функция тазобедренного сустава нарушается значительно, и верхушка большого вертела стоит выше линии Розера– Нелатона. Нога принимает положение, характерное для вывиха. При центральном вывихе бедра определяют западение большого вертела.
Радиологическая диагностика. Основную информацию о характере повреждений можно получить с помощью обзорной рентгенограммы таза, выполненной строго в переднезадней проекции в положении лежа на спине с вытянутыми ногами. На такой рентгенограмме визуализируются в прямой проекции нижние поясничные позвонки, крестец и копчик, тазовые кости, крестцово-подвздошные сочленения и симфиз, а также тазобедренные суставы с проксимальными отделами бедер. При правильной укладке исследуемого линия, проведенная через середину крестца и копчика, делит в норме полость таза пополам и проходит по центру симфиза.
При оценке состояния лонного сочленения следует учитывать, что его ширина с возрастом меняется. Так, в 18 лет она равна 6 мм, а в дальнейшем уменьшается до 2 мм.
В ряде случаев для выявления переломов требуются снимки в боковой проекции (например, для диагностики переломов крестца со смещением дистальнее крестцово-подвздошного сустава или при травмах копчика).
При подозрении на перелом вертлужной впадины или его выявлении необходимо дополнительно выполнить рентгенологические исследования под углом 45° в так называемых косых проекциях (подвздошной и запирательной).
Для более детального изучения крестцово-подвзошных суставов делают косые снимки (два симметричных для сравнения) с наклоном таза на 15 – 25° в сторону, противоположную снимаемой (или с наклоном центрального луча в эту же сторону). На обзорных рентгенограммах наблюдается смещение подвздошных костей и крестца в пределах физиологической подвижности крестцово-подвздошных сочленений (если на рентгенограммах в переднезадней проекции наблюдается смещение костных ориентиров более 6 мм, следует заподозрить полный разрыв связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава).
Компьютерная томография (КТ) таза после оценки рентгеновских снимков в большинстве случаев помогает еще более точно определить расположение линий перелома, особенно – при повреждениях вертлужной впадины (рис.9). Целостную картину перелома создает объемная трехмерная реконструкция. С целью детализации повреждений мягкого остова таза и его сочленений можно использовать МРТ или сцинтиграфию.
Рис.9. Перелом дна вертлужной впадины со смещением отломков: рентгенография и компьютерная томография.
Догоспитальная помощь. В большом проценте случаев переломам таза сопутствует травматический шок, а также признаки внутритазового кровотечения. В связи с этим действия, связанные с перекладыванием и перемещением пострадавшего, изменением его позы, должны быть максимально ограничены.
При наличии травматического шока необходимо проведение противошоковой терапии, которая включает в себя следующие основные компоненты:
1. Обезболивание – в/м или в/в введение наркотических или ненаркотических анальгетиков.
2. внутривенная инфузия растворов – высокомолекулярные декстраны (полиглюкин, стабизол и др.), при их отсутствии – физ.раствор, глюкоза и т.д.
3. гормонотерапия – преднизолон 60-90 мг. ввести во флакон для в/в инфузии.
4. оксигенотерапия – ингаляция увлажненного кислорода.
 |
Транспортировать пострадавшего следует на щите в положении Волковича (поза «лягушки») (рис.10).
Рис.10. Положение Волковича на щите для транспортировки больного с повреждением костей таза.
Лечение. Тяжесть повреждений в большинстве случаев диктует необходимость начинать лечение с проведения комплекса противошоковых мероприятий, направленных прежде всего на снятие болевого синдрома, компенсацию кровопотери и гиповолемических расстройств, нормализацию системной гемодинамики.
Внутритазовая блокада по Школьникову– Селиванову весьма эффективна для профилактики и лечения шока при повреждениях таза и тазовых органов. Блокада проводится следующим образом: врач в стерильных условиях находит передневерхнюю ость, отступя 1,0-1,5 см. кнутри, производит МИА раствором новокаина в месте предполагаемого вкола иглы. Далее длинную иглу 12-14 см. вводят до крыла подвздошной кости в подвздошную ямку. По скату крыла подвздошной кости продвигают иглу вглубь, все время предпосылая раствор анестетика, на глубину 12-14см., куда вводят 300 мл 0,25 % раствора новокаина при одностороннем введении и 200-250мл. при блокаде с обеих сторон. Туго инфильтрируя тазовую клетчатку, раствор анестетика не только оказывает анальгетическое действие, но и способствует уменьшению кровотечения из поврежденных костей таза за счет тампонирующего эффекта вводимого раствора. В случае особо тяжелых повреждений можно использовать лечебный наркоз.
Иммобилизация может быть выполнена за счет положения на жесткой постели, скелетного вытяжения, наложения специальной фиксирующей противошоковой струбцины или стержневого аппарата.
При переломах заднего полукольца со смещением репозиция и иммобилизация играют, в том числе и гемостатическую роль, уменьшая интенсивность внутритазового кровотечения из поврежденной губчатой кости.
Особое внимание при лечении переломов костей таза со смещением в специализированном стационаре должно быть обращено на возможно более раннее достижение репозиции смещенных отломков (при переломах со смещением). Если через несколько дней после травмы репозиция не достигнута, она становится весьма трудно достижима консервативными, а через 1,5 – 2 нед – и оперативными методами. Сохранившиеся смещения, особенно при переломах с нарушением целостности полуколец и повреждениях вертлужной впадины, в дальнейшем приводят к инвалидизации.
Лечение краевых стабильных переломов таза преимущественно консервативное – местные новокаиновые блокады, постельный режим в течение 3 – 4 нед в функционально выгодном положении. Назначают физиотерапию, лечебную физкультуру.
При переломах верхней передней и нижней передней остей после обезболивания конечность укладывают на шину Белера или ортопедическую подушку в положении сгибания в тазобедренном и коленном суставах до угла 140–150° или в положении «лягушки». Постельный режим 3 – 4 нед, физиотерапия, лечебная физкультура. Трудоспособность восстанавливается через 4 – 5 нед.
При переломах седалищного бугра после анестезии области перелома больного укладывают на живот с разгибанием в тазобедренном и сгибанием в коленном суставе до угла 150° (с этой целью под голень подкладывают валик). Можно также уложить больного на здоровый бок с тем же положением конечности на стороне перелома. Постельный режим в течение 3 – 4 нед. Назначают ФТЛ, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 4 – 5 нед.
При переломах крыла подвздошной кости выполняют внутритазовую анестезию на стороне повреждения, конечность укладывают на шину Белера или в позу «лягушки». Постельный режим в течение 3 нед. Назначают ФТЛ, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 5 – 6 нед. При значительном смешении отломков выполняют открытую репозицию и накостный остеосинтез пластиной.
При переломах крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения лечение сводится к обезболиванию места перелома и соблюдению постельного режима на щите в течение 3 – 4 нед. Под поясничный отдел позвоночника и проксимальный отдел крестца подкладывают широкий валик или резиновый круг такой высоты, чтобы периферический фрагмент крестца не касался постели. Этим достигают разгрузки области перелома и репозиции сместившегося отломка. Назначают обезболивающие свечи, физиотерапию, ЛФК. Сидеть разрешают через 1,5 – 2 мес.
При повреждениях копчика лучшим вариантом обезболивания является пресакральная блокада. При переломах без смещения назначают постельный режим, укладывая больного на резиновый круг на 2 – 3 нед. Назначают свечи с вольтареном или индометацином, ФТЛ, ЛФК. При переломах со смещением, переломовывихах и вывихах выполняют предварительно репозицию и устраняют вывих через прямую кишку. Повреждения копчика, как правило, сопровождаются илиоакральным сдвигом в области крестцово-подвздошного сустава, который устраняют перед манипуляциями на копчике приемами мануальной терапии. Трудоспособность восстанавливается через 5 – 6 нед, после чего рекомендуют не сидеть на жесткой поверхности 3 – 4 мес.
Лечение ротационно нестабильных переломов. Переломы типа В редко требуют применения оперативного лечения. При переломах типа В1 (перелом типа «открытой книги»), если лонные кости расходятся более чем на 2,5 см, репозиции можно достигнуть применением скелетного вытяжения, гамака или специального пояса, а при безуспешности консервативной терапии проводят открытую репозицию и остеосинтез пластиной. Ликвидацией расхождения симфиза одновременно достигают устранения других смещений тазового кольца и восстановление его формы. В отдаленные сроки показанием к оперативному лечению расхождений симфиза являются расстройства статики и мочеиспускания («утиная походка», опущение передней стенки мочевого пузыря). Латеральные компрессионные переломы типа В2.1 лечат, как правило, консервативно. Оперативная фиксация показана иногда лишь у пациентов с политравмой, когда стабилизация перелома значительно облегчает уход. Переломы тип ВЗ могут приводить к появлению разницы в длине нижних конечностей тогда с целью устранения ротации половины таза кнаружи и восстановления длины ноги можно применить аппарат внеочаговой фиксации.
При переломах типа В1 («открыта книга») с разрывом симфиза выполняют обезболивание (внутритазовая блокада с обеих сторон), после чего для сближения костей переднего полу кольца под таз подводят гамачок, концы которого перекрещивают и крепя к балканским рамам. Гамачок натягивают так, чтобы таз оказался «подвешенным» на гамачке, тогда сближение симфиза происходит за счет веса пациента (рис. 11).
 |
Рис.11. консервативное лечение переломов таза с разрывом симфиза:
А – на гамачке, б – на поясе с перекрестными тягами
Можно использовать также перекрестное скелетное вытяжение за спицы, проведенные в крылья подвздошных костей. Груз подбирают индивидуально, чтобы обеспечить сближение половин таза. Пациенту придают положение с согнутыми, но приведенными нижними конечностями, так как разведение бедер вызывает резкие боли в области симфиза. Лечение на гамачке осуществляют 6 –7 нед. После этого больного активизируют в тазовом поясе, который пострадавший носит до 6 – 8 мес. В случаях неэффективности попыток закрытого сопоставления симфиза в 10-14 дней показано оперативное лечение с применением накостного или внеочагового остеосинтеза. При родовой травме симфиза происходит, как правило, не разрыв, а разволокнение сочленения, значительного расхождения тазовых костей не наблюдается и в большинстве случаев достаточно ношения бандажа или тазового пояс; в течение 6 – 8 мес. Назначают ЛФК ФТЛ. Трудоспособность восстанавливается через 12–14 нед.
При переломах типа В2.1 («закрытая книга», односторонний тип) выполняют обезболивание (внутритазовая и местные блокады), после чего осуществляют лечение «положением» (функциональный метод). Больного укладывают на щит в положении «лягушки», или Волковича – ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени разведены, бедра ротированы кнаружи, стопы сближены (рис. 10). ЛФК, ФТЛ назначают с первых дней. Через 2,5 – 3 нед восстанавливается мышечный тонус, больной становится способен оторвать выпрямленную ногу от постели, после чего ему разрешают ходить с ограничением нагрузки на поврежденную сторону. Работоспособность восстанавливается через 7 – 8 нед.
При переломах типа В2.2 («закрытая книга», контралатеральный тип) выполняют обезболивание (внутритазовые и местные блокады) с одной или двух сторон в зависимости от характера перелома. При переломах с небольшим смещением, не требующих репозиции, лечение проводят функциональным методом: пострадавшего укладывают на щит с валиком в подколенных областях со слегка согнутыми в тазобедренных суставах и отведенными до 15 – 20° нижними конечностями.
Применение сдавливающего гамака при переломах типа В2 («закрытая книга») не только не помогает при лечении, но, наоборот, может привести к еще большему смещению.
При значительных ротационных смещениях и укорочением конечности показана репозиция (закрытая ручная одномоментная или с помощью аппаратов).
Ручную одномоментную репозицию проводят под наркозом на ортопедическом столе. Нижние конечности сгибают под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах и максимально отводят. Таким образом достигают растяжения, а затем и репозиции «надвинутых» один на другой отломков. После репозиции больного укладывают на щит в положение «лягушки». Назначают ЛФК, ФТЛ. Активизацию осуществляют после восстановления мышечного тонуса, в среднем через 3 – 4 нед, ходьбу разрешают с дополнительной опорой (трость, костыли).
При оперативном лечении на проведенных в кости таза стержнях монтируют аппарат, с помощью которого выполняют репозицию (рис.12). По достижении репозиции аппарат переводят в режим стабилизации сроком на 5 – 6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 10–12 нед.
 |
Рис.12. Чрескостный стержневой остеосинтез в лечении переломов типа В2.
Лечение переломов таза по типу Мальгеня. Переломы с полным повреждением как переднего, так и заднего полуколец таза, в большинстве случаев имеют наряду с ротационными смещениями достаточно выраженный вертикальный сдвиг, что является прямым показанием к выполнению репозиции. Ручная репозиция неосуществима, поэтому после внутритазовой анестезии больного укладывают в гамак и выполняют постоянное скелетное вытяжение за мыщелки обоих бедер (в том числе и на неповрежденной стороне при односторонних переломах) на стандартных шинах Белера. При выраженном вертикальном сдвиге на этой стороне груз может достигать 12–16 кг, на противоположной – 5–6 кг («выравнивающее» вытяжение). Ножной конец кровати при этом поднимают для противодействия стягивающим усилиям больших грузов (рис. 12). Осуществляют рентгенологический контроль в динамике, в зависимости от результатов которого корректируют величину груза. Вытяжение длится до 8 – 9 нед с последующей активизацией больного на костылях. Полную нагрузку на репонированную сторону разрешают через 3,5 – 4,5 мес. С первых дней проводят ЛФК, ФТЛ.
 |
Рис.13. Лечение перелома Мальгеня на скелетном вытяжении.
Из-за длительности консервативного лечения в последнее время при таких переломах стараются применять более активную тактику, заключающуюся в выполнении ранних (в первые несколько суток) операций внеочагового или накостного остеосинтеза. Это позволяет активизировать больных через 10–14 дней после операции.
Лечение переломов вертлужной впадины. Краевые переломы и переломы дна вертлужной впадины без смещения фрагментов лечат скелетным вытяжением по оси бедра на шине Белера в течение 4 – 6 нед с грузом 6 – 7 кг. После стихания болей приступают к ЛФК. Дозированную нагрузку при ходьбе разрешают через 6 – 7 нед, полную – через 9–11 нед.
При переломах вертлужной впадины со смещением, сопровождающихся вывихом или подвывихом головки бедренной кости, после вправления вывиха проводят постоянное вытяжение по оси шейки бедра с помощью спицы, проведенной за мыщелки бедренной кости или за специальный длинный винт, проведенный через подвертельную область (рис. 14). Такое же вытяжение осуществляют и при центральном вывихе бедра, при этом головка бедренной кости вместе с фрагментами вертлужной впадины «подтягивается» на место.
 |
Рис.14. Вытяжение при центральном вывихе бедра:
А – за надмыщелковую область бедра, б – за большой вертел.
В большинстве случаев при переломах вертлужной впадины со смещением консервативными методами не удается добиться восстановления конгруэнтности суставных поверхностей. В таких случаях после обязательного тщательного предоперационного планирования на основе компьютерной томографии или объемной компьютерной реконструкции выполняют открытую репозицию с погружным остеосинтезом винтами или специальными реконструктивными пластинами (рис.15). При тяжелых разрушениях вертлужной впадины в сочетании с повреждениями головки бедренной кости выполняют тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Лечение «функциональных блокад» крестцово-подвздошных суставов заключается в ручном деблокировании крестцово-подвздошных суставов с использованием специальных приемов мануальной терапии.
 |
Рис.15. Рентгенография остеосинтеза винтами и реконструктивными пластинами по поводу разрыва крестцово-подвздошного сочленения справа, разрыва лонного симфиза, перелома дна вертлужной впадины с обеих сторон.
Сопутствующие повреждения при переломах костей таза. Анатомическая близость к костным структурам таза создает предпосылки для повреждений тазовых органов (мочевого пузыря, уретры, прямой кишки). Эти повреждения тазовых органов могут быть как открытыми (чаще при огнестрельных ранениях), так и закрытыми. В последнем случае они являются результатом закрытой травмы живота или обусловлены смещением костей таза при переломе. Своевременное выявление повреждений тазовых органов представляет определенные трудности из-за выраженности болевого синдрома и шока, обусловленного повреждением костей таза. Особенно важно направленное обследование больных с переломами таза с учетом возможности повреждений, являющихся типичными при данной травме. Так, например, повреждения мочевого пузыря и уретры встречаются при переломах переднего полукольца таза, особенно при двусторонних переломах лобковых и седалищных костей, когда повреждается уретра. Помимо клинического обследования, нижние мочевые пути должны быть исследованы рентгенографически: сначала методом ретроградной урографии, а затем, если патологии не выявлено, экскреторной цистоурографии.
Осложнения. В остром периоде травмы осложнения связаны с шоком, острой кровопотерей, сопутствующими повреждениями внутренних органов. Характерны также такие осложнения как эмболия легочной артерии или жировая эмболия.
В отдаленном периоде отсутствие полноценной репозиции при расхождении симфиза, ротационных и вертикальных смещениях компонентов тазового кольца приводят к выраженным статодинамическим и неврологическим нарушениям со стойким болевым синдромом, нарушением походки, развитием посттравматических деформирующих артроз