Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии

Заведующая кафедрой: проф. Куценко И.И.

Преподаватель: асс. Черный О.В.

история болезни

Черных Татьяна Николаевна, 39 лет

Диагноз:
Основное заболевание: Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Состояние после экстирпации матки

7-е сутки послеродового периода
Осложнение: Постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести

Куратор: студентка 1 группы
5 курса, лечебного факультета
Саранская Д.Ю.

Краснодар, 2016

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Черных Татьяна Николаевна,

2. Возраст: 39 лет

3. Национальность: русская;

4. Род занятий: МБУЗ КГК БСМП фельдшер

5. Место проживания: Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Северная, д.200, кв. 38

6. Время поступления в стационар: 06.02.2015

Диагноз направившего учреждения: Роды 2, срочные, раннее излитие околоплодных вод. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Экстирпация матки без придатков. Анемия 1 ст.

Жалобы при поступлении: на боли в нижней части живота, кровянистые выделения из половых путей.

АНАМНЕЗ-ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больная поступила в родильный дом БСМП 06. 03. 16, где находилась на сохранении.
11. 03. 16 - Роды II, срочные, Плод женского пола массой 3600, ростом 52 см. Раннее излитие околоплодных вод. В раннем послеродовом периоде возникло обильное кровотечение из половых путей. Проведена эпизиотомия – ррафия. Ручной контроль полости матки. Лапаротомия. Экстирпация матки без придатков. Дренирование брюшной полости. Гемотрансфузия. Была выявлена анемия 1 ст. Переведена в гинекологическое отделение БСМП для дальнейшего лечения.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

1.Наследственность: не отягощена. Туберкулез, гепатит, психические, венерические заболевания у родственников – отрицает. Аллергологический анамнез: аллергическая реакция в виде крапивницы на ципрофлоксацин, другие лекарственные и пищевые аллергии отрицает.
2. Детство: родилась в срок, вскармливалась грудью, рахитом не болела, росла и развивалась в соответствии с возрастом, условия жизни в детстве и в период полового созревания удовлетворительные, питание регулярное. Перенесенные заболевания в детстве: ОРЗ, ОРВИ. Образование среднее, работает фельдшером СМП. Материально-бытовые и рабочие условия удовлетворительные. Тяжелых физических и психических травм, оперативных вмешательств до 2016 года не было. 11. 03. 16 – Экстирпация матки без придатков. Гемотрансфузия. Вредные привычки и хронические интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет, постоянной терапии наркотическими аналгетиками не получает.

3. Менструальная функция. Менструации с 13 лет, по 4-5 дней, через 28, регулярные, безболезненные, количество теряемой крови умеренное. Менструальный цикл установился сразу, после начала половой жизни, после беременности характер менструаций не изменился. Дата последней менструации с 8.06.15 по 12.06.15.

4. Половая функция. Начало половой жизни с 18 лет, состоит в первом браке. Живёт регулярной половой жизнью. Венерические заболевания, туберкулез у мужа – отрицает.
5. Детородная функция. Беременностей – 5. Первая беременность после
9 мес половой жизни (1996) – закончилась артифициальным абортом. В 2010 – самопроизвольный выкидыш. Течение послеабортных периодов без особенностей. 2011 – замершая беременность. 2014 – роды I срочные, 11. 03. 16 – роды II срочные, гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Экстирпация матки без придатков. Гемотрансфузия.

6. Бели – патологические отсутствуют. В 1 фазе цикла выделения слизистые, прозрачные. Во 2 – белесоватые, слизистые, более тягучие. Во время беременности – жидкие, беловатые, светлые, похожие на молоко, усиливаются с увеличением срока.
7. Заболевания женских половых органов – 11. 03. 16 Экстирпация матки без придатков.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Рост - 167 см. Масса - 80 кг. Температура тела – 36,5

2. Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Нормостенического типа телосложения, нормального питания. Внешний вид соответствует возрасту.
3. Состояние скелета – форма черепа - мезоцефалическая. Грудная клетка обычной формы. Сколиоз грудного отдела позвоночника. Видимых искривлений костей не выявляется, развитие мускулатуры - удовлетворительное, симметричное, болезненность при пальпации отсутствует. Тонус мышц сохранён. Костно-суставной аппарат: деформации костей не отмечается, пальпация безболезненная. Подкожно-жировая клетчатка распределена правильно.

4. Кожа и видимые слизистые. Кожные покровы бледные, сухие, чистые, без высыпаний. Эластичность кожи и тургор тканей снижены. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Поверхностные лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, паховые и подмышечные (округлой формы, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные). Остальные - не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена.
5. Состояние внутренних органов:
а) Органы дыхания. Дыхание через нос, свободное, ритмичное, ЧДД = 18 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки, межреберные промежутки выражены хорошо.
Тип дыхания грудной. Пальпация: грудная клетка эластическая, упругая. Пальпаторно болезненность отсутствует. Голосовое дрожание симметричное, не изменено. Перкуссия грудной клетки. Сравнительная: над всеми полями лёгких - ясный легочный звук. Высота стояния верхушек легких спереди на 1,5 см выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Активная подвижность легочного края - 5 см по средней подмышечной линии. Ширина полей Кренига: слева 6 см, справа 6 см. Топографическая перкуссия легких:

Аускультативно: над всей поверхностью легких дыхание везикулярное, патологических хрипов нет.
б) Органы кровообращения: пульс с частотой 78 ударов в минуту, симметричный на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Пульсация периферических артерий визуально не определяются. При осмотре форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный толчок и диастолическое дрожание не определяются. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, площадью 2 на 2 см, умеренной силы, локализованный. Перкуссия сердца:

Аускультативно: тоны сердца ритмичные, приглушенне. Присутствует тихий систолический шум на верхушке; не проводится. Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст. на обеих руках. В точке Боткина-Эрба патологические шумы не выслушиваются.
в) Органы пищеварения: слизистая щек, губ, твердого неба обычного цвета, без воспалительных изменений. Язык обычной влажности, обложен белым налётом. Миндалины не увеличены. Десны не изменены. Зубной ряд частично утрачен. Живот правильной формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот болезненный в месте послеоперационного шва. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При пальпации нижний край печени умеренно закруглённый, ровный, эластичный, безболезненный, печень у края реберной дуги, поверхность ее гладкая. Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии - 8см, по срединной линии - 8 см, по левой реберной дуге - 6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Желчные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8 см, поперечный - 4 см.
г) Мочевыделительная система: при осмотре поясничной области выпячивания, отечности, покраснения не отмечается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненность в мочеточниковых точках отсутствует. Дизурических явлений нет. Мочеиспускание не затруднено.

д) Нервная система: память не нарушена. Сознание ясное. Настроение спокойное. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.