| № | Дата курации | Дневник курации | Подпись куратора |
| 1. | 29.06.2017 г. | Климашкин Геннадий Иванович, 82 года Диагноз: ИБС аритмический вариант. Гипертоническая болезнь 2 степени 3 стадии риск ССО 3. Пароксизмальная форма фибрилляций предсердий, тахисистолия. Пароксизм неизвестной давности. Правосторонний гидроторакс. ХСН II Б стадии, 2 ФК по NYHA. Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга 2 ст. Состояние после перенесенного ОНМК от 2016 г. Жалобы: на общую слабость, одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, выраженные отеки голеней, стоп, покраснение кожи, язвы в области задней поверхности левой голени. Объективно: Состояние: средней тяжести, стабильное. Явления хронической сердечной недостаточности нарастают. Сознание ясное. Положение активное. Ориентирован правильно в пространстве и времени. Критика в норме. Кожный покров нормальной влажности и окраски. Темп 36,6 С. Отеки голеней и стоп. Трофические язвенные дефекты в области задней поверхности левой голени, мокнутье из ран. Дыхание через нос не затруднено. ЧДД 18 в мин. Sat O2-94% Перкуторный легочный звук укорочен справа в нижних отделах. Хрипы не выслушиваются. Дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах справа. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 72, пульс 60 уд в мин. АД правая рука 115/80 мм.рт.ст., левая 120/80 мм.рт.ст. Язык не обложен, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. ЭКГ: Фибрилляция предсердий с ЧЖС 90 в минуту. Без острой коронарной патологии. Rg: правосторонний гидроторакс. Лечение: Дигоксин 0.5 таб 1 раз в день. Метопролол 25 мг 2 раза в день. Фуросемид 60 мг в/в стр. Гепарин 5000 Ед 4 раза в день п/к, Верошпирон 50 мг утром. | |
| 2. | 30.06.2017г. | Пантелеев Сергей Сергеевич, 44 года. Диагноз: Внебольничная пневмония нижней доли левого легкого средней степени тяжести. Интоксикация. ДН 1 ст. Жалобы: на общую слабость, повышение температуры тела до 38,1, потливость, кашель с отхождением мокроты. При осмотре: общее состояние средней тяжести, температура тела 36,7 С.ЧДД 18/мин в покое. SpO2 97%. Перкуторно притупление перкуторного звука в нижней доле левого легкого. Аускультативно дыхание жесткое, ослаблено в нижней доле левого легкого, там же выслушивается крепитация. ЧСС 80 уд/мин, АД125/75 мм.рт.ст. Рентгенография органов грудной клетки: R-признаки левосторонней нижнедолевой пневмонии. Лечение: цефтриаксон 2,0 г в/в 2 раза в сутки, амброксол 7,5 мг 3 раз в сутки внутрь. Через 50 минут после осмотра состояние не изменено, жалоб не предъявляет. | |
| 3. | 03.07.2017г. | Попов Дмитрий Александрович, 28 лет. Диагноз: Внебольничная пневмония в верхней доле слева, средней степени тяжести. Интоксикационный синдром. Жалобы: на повышение температуры тела до 39,2 С, кашель с отхождением небольшого количества светло-желтой мокроты, общую слабость, недомогание. При осмотре: общее состояние средней тяжести, температура тела 37,0 С, сознание ясное, положение активное. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована, небные миндалины интактные. Перкуторно легочный звук ясный, четкого укорочения легочного звука локально нет. Аускультативно дыхание везикулярное, четкого локального ослабления дыхания нет, хрипы не выслушиваются. ЧСС 70 уд/мин. АД правая рука 120/80 мм.рт.ст., левая рука 116/80 мм.рт.ст. Язык слегка обложен бело-серым налетом. Стул кашицеобразный коричневого цвета до 4 раз накануне вечером. Рентгенография органов грудной клетки: рентгенкартина более всего соответствует инфильтративному процессу в верхней доле левого легкого. ЭКГ: синусовая тахикардия (90 уд/мин), полувертикальное положение ЭОС, сегмент ST на изолинии. Назначения: цефтриаксон 2,0 х 1 раз в день в/в струйно медленно, азитромицин 500 мг 1 таб 1 раз в день, парацетамол 500 мг 1 таб при повышении температуры тела более 38,5 С, сироп «Амброгексал» по 1 ст.ложке 3 раз в день внутрь, витС 5% - 5,0 + р-р глк 5% - 400,0 в/в капельно 1 раз в день, физиотерапия. | |
| 04.07.2017г. | Васильев Евгений Владимирович, 66 лет. Диагноз: ИБС, Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии 2 степени, риск 4. СД 2 типа, стадия декомпенсации. Диабетическая нефропатия. Микроангиопатия. ЦВБ. Энцефолопатия сложного генеза. Последствия перенесенного ОНМК от 12.02.2016. Жалобы: Слабость, недомогание, жажду, сухость во рту, слабость в конечностях, головокружения. Осмотр: общее состояние средней тяжести, температура тела 36,3, сознание ясное, положение активное. Кожа обычной окраски и влажности. Отеков нет. ЧДД – 17/мин. Аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧСС – 72 уд/мин. АД: правая рука 125/80 мм.рт.ст., левая рука 120/80 мм.рт.ст. Печень по правому краю реберной дуги. Лечение: Натрий хлорид 0,9% 200мл в/в капельно, пирацетам 5мл в/в, глицин 2 таб 3 раза в день., Протофан 14 Ед в 9ч. и 22ч. Через 30 минут после осмотра жалоб не предъяляет, состояние в норме. | ||
| 05.07.2017г. | Голубева Аделаида Александровна, 85 лет. Диагноз: ИБС, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Пароксизм от 25.06.2017 г. ХСН 2А стадии. Гипертоническая болезнь 3 степени 3 стадии риск 4. Состояние после перенесенного ОНМК от 2011 г. Жалобы: сильная общая слабость, учащенное сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, головокружение, шаткость походки. Осмотр: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36.4 С. Пастозность нижних конечностей. Границы сердца расширены влево +1см. Тоны сердца приглушены, ритм Аускультативно неправильный за счет фибрилляции предсердий. ЧСС - 100 уд/мин. АД: правая рука 120/80 мм.рт.ст., левая рука 120/80 мм.рт.ст. ЭКГ: фибрилляция предсердий с ЧСС 110 уд/мин. Без острой коронарной патологии. Требуется консультация невролога. Лечение: Омепразол 20мг 1 капс 1 раз в день; NaCl 0,9% - 200 мл + кордарон 300,0 – в/в капельно, Эгилок 25 мг 1 раз в день утром, варфарин 3.125 мг 1 раз в день, гепарин 5000ЕД 4 раз в день п/к. Через 40 минут после осмотра жалоб не предъявляет. | ||
| 06.07.2017г. | Курилов Владимир Валерьевич, 47 лет. Диагноз: Внебольничная правосторонняя тотальная пневмония бактериальной этиологии. Жалобы: сильная общая слабость, головная боль, повышение температуры тела до 39,2. При осмотре: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Температура тела 37,4, на коже лица уртикарные высыпания – аллергическая реакция на прием алкоголя (принимал 3 дня назад). Дыхание ровное, правая половина грудной клетки при вдохе отстает от левой. При аускультации в левом легком дыхание везикулярное; в правом легком дыхание ослаблено, в нижних отделах выслушиваются влажные хрипы. SatО2 91%. Перкуссия: над правым легким в нижних отделах притупление перкуторного звука. Рентгенологическое исследование: картина диффузного процесса в правом легком. Для уточнения характера изменений рекомендуется КТ грудной клетки. АД 125/70 мм.рт.ст. Лечение: в/в капельно глюкоза 400; преднизолон 20 мг в/в; супрастин 1,0 в/м; муколитик (мукосол) 1таб 3 раза в день; цефтриаксон 1 г 2 раза в сутки. Через 30 минут: температура 36,9 С, жалоб не предъявляет. АД 128/70 мм.рт.ст. | ||
| 07.07.2017г. | Искра Изабелла Федоровна, 81 год. Основной диагноз: Внебольничная пневмония в средней доле правого легкого, нетяжелого течения. Осложнения: ДН II ст. Сопутствующие: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. ХСН IIА стадии III ФК NYHA. Сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести, стадия субкомпенсации. Жалобы на слабость, одышку при незначительной нагрузке, потливость, снижение АД. При осмотре: состояние средней степени тяжести, температура тела 36,0 C. ЧДД 22 в мин. Перкуторно укорочение звука справа в нижних отделах, аускультативно выслушивается жесткое дыхание, справа в нижних отделах – влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. ЧСС 94 уд/мин, пульс ритмичный. АД 140/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. На R-графии ОГК обнаружены инфильтративные изменения в средней доле правого легкого. Назначено: Беродуал 1 мл, Цефтриаксон 2 мл 1 раза в сутки, Амброксол 30 мг 3 раза в сутки, Актрапид 8 Ед 2 раза в сутки, Протофан 18 Ед 2 раза в сутки, Лизиноприл 2,5 2 раза в сутки, Локрен 5 мг утром. Через 70 минут после осмотра состояние не изменено, жалоб не предъявляет. | ||
| 10.07.2017г. | Денисов Александр Егорович, 85 лет. Диагноз: Внебольничная двухсторонняя нижнедолевая пневмония. SMRT-CO 2. Гипертоническая болезнь II ст, 2 ст. Атриовентрикулярная блокада 1 степени. Риск 4 ХСН II, III ФК. Сахарный диабет 2 тип, средней тяжести, стадия субкомпенсации. Жалобы: на одышку при элементарной нагрузке, слабость, кашель, повышение температуры. При осмотре: общее состояние средней тяжести, вынужденное положение сидя. T-36,6C.. Дыхание ровное, ритмичное, ЧДД-19/мин. Перкуторно-притупление в нижних отделах с обеих сторон. Аускультация: дыхание ослабленное в нижних отделах, выслушивается крепитация. Границы сердца расширены влево, тоны приглушены. Ритм правильный, сердечные шумы не выслушиваются. АД- 150/90 мм. рт. ст. ЧСС- 80 уд/мин. На ЭКГ: синусовый ритм, 82 уд/мин. Электрическая ось не отклонена. АВ блокада 1 степени ЭХО-КГ: дилатация предсердий и левого желудочка. Умеренная гипертрофия миокарда. Диастолическая дисфункция 2 типа. Атеросклероз аорты. Относительная недостаточность МК, ТК. На рентгенограмме органов грудной клетки: R-картина более соответствует инфильтративным изменениям нижних долей обоих легких, с небольшим выпотом в правую плевральную полость. Признаки застойных явлений в малом круге кровообращения. Назначения: Цефтриаксон 2,0 - 1 раз в день в/в; Эритромицин 500 мг - 3 раза в день в/в, амброксол 5 мл - 3 раза в день; метопролол12,5 мг х 2 раза в день; | ||
| 11.07.2017г. | Катков Анатолий Дмитриевич, 78 лет. Диагноз: ИБС. Нарушения сердечного ритма. Фоновое: Гипертоническая болезнь III стадии III степени риск ССО 4. Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, субкомпенсация. Рак предстательной железы Т4 NxMx от 2015г. Состояние после оперативного вмешательства. Цистостома. Жалобы: на выраженную общую слабость, вялость, одышку при умеренной нагрузке, головокружение, снижение количества выделяемой мочи по цистосоме, боль внизу живота. При осмотре: общее состояние средней тяжести. Тяжесть обусловлена явлениями опухолевой интоксикации, ХПН. Температура тела 36,8 С. Отеки голеней, стоп. ЧДД 20 в мин. SpO2 94%. Перкуторно притупление легочного звука до 7 ребра с обеих сторон. Аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное внешнее дыхание с обеих сторон, хрипы влажные мелкопузырчатые в нижних отделах обоих легких. Границы сердца: расширены влево. ЧСС 80уд/мин, АД 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. На снятой ЭКГ: миграция водителя ритма, ЧСС 100 -110 уд в мин, отклонение ЭОС влево, вольтаж снижен, гипертрофия миокарда ЛЖ. ЭХО-КГ: диффузный гипокинез миокарда. Общая ФВ ЛЖ снижена, 42%. Дилатация правых отделов и левого предсердия. Атеросклероз аорты с легочной гипертензией. Следы гидроперикарда. Следы левостороннего гидроторакса. Рентгенография ОГК: R-картина с положительной динамикой – инфильтративные изменения нижней доли правого легкого, с минимальным выпотом в правую плевральную полость. Пневмосклероз. Назначено: бисопролол 5мг 1 раз утром ежедневно; дигоксин 0,5 таблетки 2 раза в день (суббота и воскресенье перерыв); дабигатран 110 мг 2 раза в день ежедневно; эналаприл 2,5 мг 2 раза в день ежедневно; гликлазид 30 мг 1 раз утром ежедневно; фуросемид 40 мг 1 раз утром натощак ежедневно; верошпирон 50 мг 1 раз в день под контролем креатинина, электролитов. Через 1 час после осмотра жалоб не предъявляет. |
Руководитель практики от организации _________________________ подпись ФИО
Руководитель практики от университета ________________________
подпись ФИО
Место печати учреждения