Приложение № 6
от «___» ___________20__ г. № ______________
Директору ОГБУ ДО ДООЦ «Светлячок» Косаеву Н.В.
__________________________________________________
(ФИО родителя (законного представителя)
__________________________________________________
(место жительства)
Тел.: _____________________________________________
e-mail: ___________________________________________
З А Я В Л Е Н И Е
Я, _________________________________________________________________________________________________,
(ФИО родителя или законного представителя)
паспорт _____ ____________, выдан ____________________________________________________________________
(серия, номер) (когда, кем) ____________________________________________________________________________________________________
(в случае опекунства / попечительства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)
____________________________________________________________________________________________________
(адрес)
прошу зачислить мою(его) дочь(сына)_________________________________ _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
в _______________ класс средней общеобразовательной школы ОГБУ ДО ДООЦ «Светлячок»
Паспорт (свидетельство о рождении) __________________, выдан___________________________________________
(серия, номер) (когда, кем)
Гражданство ребенка _________________________________________________________________________________
Адрес проживания ребенка: ___________________________________________________________________________
Подтверждаю ____________________________________________ ограничений возможности здоровья и необходимости
(отсутствие или наличие)
создания специальных условий для освоения образовательных программ основного общего, среднего общего образования, общеразвивающих дополнительных образовательных программ и нахождения ребенка в ОГБУ ДО ДООЦ «Светлячок»
Инвалидность ребенка ___________________________ (Копия подтверждающего документа прилагается).
(в случае наличия ограничений) (группа инвалидности)
Ознакомлен(а) с Уставом ОГБУ ДО ДООЦ «Светлячок» лицензией на осуществление образовательной деятельности и «Правилами пребывания детей в ОГБУ ДО ДООЦ «Светлячок» (размещенные на сайте svetlyachok.14@mail.ru
в разделе «Работа с детьми» - «Сведения об образовательной деятельности» - «Документы»).
Даю согласие на обработку персональных данных ребенка, а также родителя (законного представителя) ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Даю согласие на участие ребенка в спортивных, туристических и иных мероприятиях, проводимых в ДООЦ «Светлячок» в рамках утвержденной образовательной программы соответствующей смены ДООЦ «Светлячок»
Ознакомлен(а) с правилами внутреннего распорядка ДООЦ «Светлячок»
Даю согласие на сдачу ценных вещей ребенка на хранение в специально отведенные места (сейфы, камеры хранения), расположенные в ДООЦ «Светлячок» В случае отказа от сдачи на хранение материальных ценностей, ДООЦ «Светлячок» не несет за них ответственности.
Даю информированное добровольное согласие (в случае наличия угрозы жизни и здоровью ребенка) на оказание медицинской помощи в неотложной и экстренной формах, в стационарных условиях, трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, а также иную медицинскую помощь, необходимую для сохранения жизни и здоровья ребенка, включая доставление ребенка в медицинское учреждение и возвращение обратно в ДООЦ «Светлячок» которое осуществляется медицинскими работниками ДООЦ «Светлячок».
Даю согласие на участие ребенка в интервью, фото- и видеосъемке, на редактирование и использование фото-, видеозаписей, в некоммерческих целях, а также в рекламе ДООЦ «Светлячок», включая печатную продукцию, размещение в сети Интернет и других средствах массовой информации.
Передаю ОГБУ ДО ДООЦ «Светлячок» право на использование объектов авторского права, созданных ребенком во время нахождения в ОГБУ ДО ДООЦ «Светлячок» (произведения науки, литературы и искусства, далее - Произведение) в полном объеме, в любой форме и любым не противоречащим закону способом (исключительное право на произведение), в том числе осуществлять:
1) воспроизведение Произведения;
2) распространение Произведения;
3) публичный показ Произведения;
4) импорт оригинала или экземпляров Произведения в целях распространения;
5) прокат оригинала или экземпляра Произведения;
6) публичное исполнение Произведения;
7) сообщение в эфир;
8) сообщение по кабелю, то есть сообщение произведения для всеобщего сведения по радио или телевидению с помощью кабеля, провода, оптического волокна или аналогичных средств;
9) ретрансляция, то есть прием и одновременное сообщение в эфир (в том числе через спутник) или по кабелю полной и неизменной радио- или телепередачи либо ее существенной части, сообщаемой в эфир или по кабелю организацией эфирного или кабельного вещания;
10) практическая реализация архитектурного, дизайнерского, градостроительного или садово-паркового проекта;
11) доведение Произведения до всеобщего сведения таким образом, что любое лицо может получить доступ к произведению из любого места и в любое время по собственному выбору (доведение до всеобщего сведения).
12) перевод или другую переработку Произведения.
Исключительное право на использование Произведения передается безвозмездно и на неопределенный срок.
Оригинал Произведения передается ОГБУ ДО ДООЦ «Светлячок» в собственность.
ОГБУ ДО ДООЦ «Светлячок» вправе использовать Произведение на всей территории всех стран мира.
Подтверждаю достоверность информации, изложенной в настоящем заявлении, а также в прилагаемых к нему документах.
Ознакомлен(а) с договором, размещенным на сайте svetlyachok.14@mail.ru (в разделе «Информация для родителей» - «Как получить путевку») и принимаю все условия, указанные в нем.
_____________________________________________________________________________________________
личная подпись фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) дата