Осмотр в области правого подреберья ограниченного выпячивания нет.
Перкуссия печени.
| Границы печени | См |
| Верхняя | По правой среднеключичной линии VI ребро |
| Нижняя: По среднеключичной линии | Выступает на 2 см от линии реберной дуги |
| По срединной линии | Выступает на 2 см от верхней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком |
| По левой реберной дуге | 10 см (на уровне парастернальной линии) |
| Размеры печени (высота печеночной тупости): По передней подмышечной линии | 10 см |
| По среднеключичной линии | 9 см |
| По окологрудинной линии | 8 см |
Пальпация.
Край печени мягкой консистенции, слегка заостренный, ровный, мягкий, безболезненный.
Желчный пузырь. Не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Кера, Образцова-Мерфи, Василенко, Грекова-Ортнера, Георгиевского-Мюсси отрицательные.
Аускультация. Шум трения брюшины в области правого подреберья нет.
Селезенка.
Перкуссия. Определяются границы селезеночной тупости: верхняя граница - на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Размеры селезеночной тупости: длинник – 8см, поперечник – 6 см.
Селезенка не пальпируется. Выпячивания в области левого подреберья нет.
Аускультация. Шум трения брюшины в области левого подреберья нет.
Поджелудочная железа.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Система органов мочевыделения
Жалоб нет. Гиперемии кожи, припухлостей нет.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует.
Дизурические расстройства отсутствуют.
Эндокринная система
Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа визуально не определяется, не пальпируется.
Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.
Нервная система
Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Речь разборчива. Память снижена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ II ЭТАПА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА:
1. Синдром артериальной гипертензии (повышение АД до 140/80 мм.рт.ст.)
2. Синдром сердечной недостаточности (инспираторная одышка).
3. Синдром левожелудочковой недостаточности (смещение верхушечного толчка влево, увеличение левой границы абсолютной и относительной тупости сердца, поперечника).
4. Синдром дисмнезии (слабость памяти).
План обследования:
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, холестерин, билирубин, креатинин).
3. Общий анализ мочи.
4. Коагулограмма.
5. Коронарография.
6. Рентгенография органов грудной клетки.
7. МСКТ органов грудной клетки (средостения).
8. ЭхоКГ.
9. Электрокардиография.
10. Суточное мониторирование АД.
11. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.
12. УЗИ почек.
13. УЗИ щитовидной железы.
14. Расчёт клиренса креатинина (формула Кокрофта-Голта), Расчет скорости клубочковой фильтрации (формула MDRD).
15. Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахицефальных артерий.
16. ЭЭГ.
17. Осмотр глазного дна.
18. Реакция Вассермана.
19. Реакция на HBs Ag.
20. Реакция на HCV антитела.
21. Реакция на антитела к ВИЧ.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
Общий анализ крови (26.01.2016)
| Показатель | Результат исследования | Норма |
| Гемоглобин | 120– 160 г/л | |
| Гематокрит | 39,3 | 30-54 % |
| Цветовой показатель | 0,86 | 0,85-1,1 |
| Эритроциты | 3,93 | 3,90-6,50 × 1012/л |
| MCV | 82-98 | |
| МСН | 28,7 | 27-33 pg |
| МСНС | 33,2 | 32,0-36,0 |
| Лейкоциты | 6,5 | 4,0-11,0 × 109/л |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 1-6% | |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 47-72% | |
| Лимфоциты | 19-39% | |
| Эозинофилы | 0,5-5% | |
| Моноциты | 1-10% | |
| Нейтрофилы (Миел+М/М+П/Я+С/Я) | 73,9 | 48-78% |
| СОЭ | 2 – 15 мм/ч | |
| Тромбоциты | 150-400 × 109/л |
Биохимический анализ крови (06.02.2017)
| Показатель | Результат исследования | Нормальные показатели |
| Белок общий | 69,1 | 65-85 г/л |
| Креатинин | 0,5-1,3 мг/дл | |
| Азот мочевины | 5,9 | 3,2-8,2 ммоль/л |
| АСТ | 0-40 ед/л | |
| АЛТ | 0 -40 ед/л | |
| ЛДГ | 240-480 ед/л | |
| Билирубин общий | 7,3 | 3,4-20,52 мкмоль/л |
| Холестерин | 3,83 | 3,2-5,6 ммоль/л |
| Триглицериды | 0,98 | 0,80-2,83 ммоль/л |
| Глюкоза | 5,2 | 3,3-5,5 ммоль/л |
| Натрий | 132-150 ммоль/л | |
| Калий | 4,8 | 3,5-5,5 ммоль/л |
Коагулограмма(06.02.2017)
| Показатель | 25.08.16 | Норма |
| АЧТВ | 36,9 | 25,5-35,5 сек |
| Протромбиновое время | 12,2 | 11-15 сек |
| Протромбиновый индекс | 101,9% | 78-142% |
| Тромбиновое время | 20,1 | 14-21 сек |
| МНО | 0,99 | 0,82-1,18 |
| Фибриноген | 3,4 | 2,7-4,013 г |
Общий анализ мочи (06.02.2017)
| Показатели | Значения | Нормальные показатели |
| Кол-во | 50 мл | |
| Цвет | Соломенно-желтый | Светло-желтый |
| Прозрачность | полная | Прозрачная |
| Реакция | 7,0 | слабо-кислая |
| Плотность | 1010 г/л | 1008-1025 г/л |
| Белок | Не обнаружен | Нет |
| Глюкоза | Не обнаружен | Нет |
| Кетоновые тела | Не обнаружен | Нет |
| Реакция на кровь | Не обнаружен | не определяется |
| Билирубин | Не обнаружен | |
| Уробилиноиды | Не обнаружен | |
| Желчные кислоты | Не обнаружен | |
| Индикан | Не обнаружен | |
| Эпителий плоский | Единичные | |
| Лейкоциты | Не обнаружены | |
| Эритроциты | Не обнаружен | |
| Слизь | Незначительное количество | |
| Бактерии | Не обнаружены |
6.Рентгенография органов грудной клетки (13.01.2017):
Возрастные изменения в легких (купол диафрагмы справа уплощен).