Внешний вид пациента с болью в области плечевого сустава оценивается обязательно как спереди, так и сзади. Рельеф наружного отдела надплечья определяет дельтовидная мышца, при парезе которой обнаруживается асимметрия положения плеч, при этом головка плечевой кости часто может быть четко визуализирована под кожей. В случае другой характерной патологии – при разрыве длинной головки двуглавой мышцы – формируется характерное мышечное выпячивание в дистальной части плеча (рис. 5).
При осмотре плечевого пояса сзади часто определяется гипотрофия дельтовидной, над- и подостной мышц (рис. 6). Необходимо помнить, что гипотрофия коротких ротаторов плеча обнаруживается уже через 3 нед. после повреждения их сухожилия.
Пальпация позволяет определить болезненность отдельных структур области плечевого сустава. В верхней части большого бугорка плечевой кости находится энтезис (место прикрепления) надостной мышцы, в задней – подостной и малой круглой. В переднелатеральной области сустава находятся малый бугорок, к которому прикрепляется подлопаточная мышца, и межбугорковая борозда с проходящим в ней сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча. При пальпации используют дополнительные приемы, позволяющие с большей вероятностью обнаружить болезненные точки. При заведении руки за спину возможно осуществить пальпацию передней части головки плечевой кости, скрытой при обычном положении руки под акромионом. При положении кисти больного на противоположном плече становится доступной для обследования задняя часть головки плечевой кости.
Дальнейший осмотр пациента продолжают с помощью оценочного теста. Больного просят отвести руки в стороны до угла 90°, затем завести руки за голову и за спину. Выполнение этих сложных движений в полном объеме и без боли исключает поражение как самого плечевого сустава, так и его периартикулярных структур. В этом случае следует думать о других причинах боли в области плеча (шейная радикулопатия, плечевая плексопатия и т. д.).
Важным признаком, позволяющим судить о вовлечении в патологический процесс капсулы сустава, является соотношение объема активных и пассивных движений. При поражении капсулы ограничены те и другие в равном объеме. Другой причиной выраженного ограничения всех движений в суставе может быть поражение собственно сустава (артрит, асептический некроз головки плечевой кости). Превышение объема пассивных движений над активными свидетельствует о поражении сухожилий ВМП или двуглавой мышцы плеча. Более точная локализация повреждения возможна при проведении функциональных тестов.
Резистивные тесты
Резистивные тесты позволяют определить локализацию поражения даже в случаях, когда пациент затрудняется в интерпретации собственных болевых ощущений. Тест заключается в том, что пациента просят сделать определенное движение, выполнению которого врач активно препятствует. Возникает изометрическое напряжение оцениваемой мышцы, конечность остается неподвижной, усилие передается на сухожилие и при наличии в нем патологического очага появляется боль. При выполнении пациентом резистивных тестов напряжение в сухожилии исследуемой мышцы значительно больше, чем при обычном движении. Соответственно, пациент отчетливее чувствует боль и может сообщить об этом врачу.
1. Резистивное отведение. Пациент отводит руки до угла 90°, при этом врач оказывает активное сопротивление. Появление болевых ощущений свидетельствует о повреждении сухожилия надостной мышцы (рис. 7А).
2. Резистивная наружная ротация. Пациент сгибает руки в локтевых суставах до угла 90° и прижимает их к телу. Затем производит резистивное отведение предплечий; возникновение боли при этом движении свидетельствует о повреждении сухожилия подостной мышцы (рис. 7Б).
3. Резистивная внутренняя ротация. Пациент сгибает руки в локтевых суставах до угла 90° и прижимает их к телу. Затем осуществляет приведение предплечий, чему врач оказывает активное сопротивление. Возникающее при этом ощущение боли в верхнем отделе плеча свидетельствует о повреждении сухожилия подлопаточной мышцы (рис. 7В).
4. Резистивное сгибание и супинация предплечья. Пациент сгибает руки в локтевых суставах до угла 90°, а затем производит резистивное сгибание предплечья или супинацию. Появление болевого ощущения в проксимальной области плеча указывает на тендинит m. biceps brachii (рис. 7Г).
Специальные тесты
Специальные функциональные тесты проводятся на заключительном этапе физикального обследования пациента с болью в плече, когда необходимо уточнить какую-либо конкретную патологию. Основные тесты приведены в таблице 5.
1. Тест Нира. Пациента просят опустить руки вдоль тела, затем пронировать предплечье, а потом полностью согнуть руку в плечевом суставе. Во время выполнения маневра врач стабилизирует лопатку, выключая ее из движения. Появление боли свидетельствует о наличии у пациента субакромиального импинджмент-синдрома – компрессии сухожилий мышц вращающей манжеты плеча под корако-акромиальной дугой (рис. 8).
2. Тест «падающей руки». Используется для диагностики возможного разрыва ВМП. Врач отводит заинтересованную руку пациента до угла 120°, а затем просит больного медленно ее опустить. В случае разрыва ВМП или повреждения сухожилия надостной мышцы пациенту удается опустить руку до угла 90° (действие, выполняемое преимущественно дельтовидной мышцей), однако затем на фоне возникающей резкой боли и слабости рука буквально падает (рис. 9). В одной из модификаций теста для диагностики неполного разрыва сухожилия надостной мышцы после того, как рука пациента опустится немногим ниже 90°, врач коротким несильным движением толкает ее вниз. Тест считается положительным при возникновении боли и феномена «падающей руки».
3. Тест «скрещивания». Пациенты с артрозом акромиально-ключичного сустава иногда жалуются на боль, которую их лечащие врачи подчас интерпретируют как проявление импинджмент-синдрома. Тест «скрещивания» позволяет дифференцировать артроз акромиально-ключичного сустава от другой патологии плечевого сустава. Для этого пациента просят согнуть заинтересованную руку в плечевом суставе до угла 90°, а затем привести ее к противоположному плечу. При этом маневре акромиальный отросток лопатки сближается с дистальным концом ключицы. Тест считается положительным при появлении боли в области акромиально-ключичного сустава (рис. 10).
4. Тест Спурлинга. Используется для дифференциальной диагностики шейной радикулопатии, которая проявляется болью в области надплечья и плеча. Врач кладет руку на голову пациента и просит его произвести разгибание в шейном отделе позвоночника и одновременно ротировать голову в сторону боли. После этого врач производит давление рукой на голову больного. Возникновение или усиление боли в области плеча свидетельствует о возможной шейной радикулопатии (рис. 11).
5. Тест Ергасона. Тест используется для диагностики тендинита двуглавой мышцы плеча. Пациент сгибает руку в локтевом суставе до угла 90°. Врач одной рукой берет пациента за предплечье, а другой – за кисть и активно сопротивляется попытке больного супинировать предплечье и согнуть руку в локтевом суставе. Появление боли при выполнении этого маневра свидетельствует о наличии у пациента тендинита m. biceps brachii (рис. 12).
