В целом всех пациентов с болью в плече можно разделить на 2 группы. Первым требуется хирургическое вмешательство (разрывы сухожилий, выраженный импинджмент-синдром и пр.). Вторую группу больных, а их большинство, можно вылечить, не прибегая к оперативному вмешательству, т. е. консервативно.
Обязательными компонентами терапии таких больных должны быть:
– нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
– локальная инъекционная терапия (блокады) с введением глюкокортикоидов (депо-формы);
– иммобилизация плечевого сустава с помощью ортеза в период острой боли;
– упражнения лечебной физкультуры (ЛФК) и кинезиологическое тейпирование после купирования острого болевого синдрома.
Среди НПВП препаратом выбора является кеторолак (Кеторол) – производное арилуксусной кислоты, неселективный ингибитор ЦОГ. Отличительной особенностью Кеторола является мощное анальгезирующее действие, по степени которого он превосходит другие лекарственные средства данной группы. Препарат выпускается в 3-х формах: таблетки для приема внутрь по 10 мг, раствор для парентерального введения в ампулах 30 мг / 1 мл и гель для наружного применения 2% 30 г. Кеторол характеризуется высокой биодоступностью (80–100%), что обеспечивает быстрое наступление анальгезии [7]. В клинических условиях мы отмечали, что продолжительность действия кеторолака составляет 8–10 ч. При этом, по данным ряда авторов, около 95% поступившего в организм препарата связывается с белками плазмы, что обеспечивает стабильность концентрации кеторолака в крови [8].
Исследованием C. Brown et al. доказано, что внутримышечное введение 30 мг кеторолака оказывает действие, сопоставимое с эффектом 10–12 мг морфина или 50 мг меперидина [9].
Кеторол не вступает во взаимодействие с опиатными рецепторами и не оказывает центрального анальгетического эффекта. Преимуществом Кеторола по сравнению с наркотическими анальгетиками является отсутствие седативного, психомоторного действия, а также влияния на функцию дыхания и перистальтику кишечника.
В случае низкой интенсивности алгического синдрома у пациентов с болью в области плеча (1–3 балла по цифровой рейтинговой шкале боли (NRS)) возможно использование исключительно геля Кеторол для наружного применения и индивидуально-ориентированной программы ЛФК, направленной на укрепление параартикулярных мышц и профилактику повторных обострений.
При средней выраженности боли по шкале NRS (3–6 баллов) необходимы применение Кеторола в таблетированной форме и выполнение локальной инъекционной терапии с глюкокортикоидом (депо-форма). Технику проведения данной процедуры можно изучить в соответствующих руководствах [6].
И, наконец, в ситуациях, когда выраженность болевого синдрома пациент оценивает на уровне 7 баллов по шкале NRS и выше, целесообразно сочетать пероральные/парентеральные формы выпуска Кеторола с локальным использованием геля для наружного применения, а также локальной инъекционной терапией с глюкокортикоидом (депо-форма). До момента купирования болевого синдрома в этом случае также возможно использование антиконвульсантов и антидепрессантов в качестве сопутствующей анальгетической терапии.
Длительность лечения Кеторолом и необходимость в повторном проведении локальной инъекционной терапии определяются индивидуально, исходя из эффективности проводимой терапии. Наиболее часто мы используем схему «2+3»: раствор Кеторола внутримышечно 2 дня, а затем переход на таблетированную форму приема в последующие 3 сут. Общие рекомендации приведены в алгоритме на рисунке 13.
Заключение
Современный врач должен обладать широкими знаниями не только в своей, но и в смежных специальностях. Именно так возможно достичь успеха в конкурентной и с каждым годом все более информационно насыщенной среде. В этом свете пациенты с болью в области плеча являются крайне интересными, поскольку в основе развития алгического синдрома у данной категории больных может быть и неврологическая, и травматологическая, и ревматологическая патология. При этом, несмотря на появление высокотехнологичных методик диагностики (МРТ, КТ), классический объективный осмотр больного не только не утратил своей актуальности, но и, наоборот, выходит на первое место. Понимание особенностей этиологии, патогенеза, клинической картины и терапии пациентов с болью в области плеча позволит практикующим врачам свободно разбираться в сложностях ведения подобных больных и достигать неизменного успеха в их лечении.
Литература
1. Coombes B.K. et al. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: A systematic review of randomised controlled trials // Lancet. 2010. Vol. 376(9754). P. 1751–1767.
2. Живолупов С.А., Самарцев И.Н., Яковлев Е.Н. Основные направления в оптимизации лечения болевых синдромов у неврологических больных: нейрофизиологический анализ, топико-нозологическая интерпретация, алгоритм формирования болезнь-модифицирующей комплексной терапии // Consilium Medicum. 2014. № 2. С. 15–23 [Zhivolupov S.A., Samarcev I.N., Jakovlev E.N. Osnovnye napravlenija v optimizacii lechenija bolevyh sindromov u nevrologicheskih bol'nyh: nejrofiziologicheskij analiz, topiko-nozologicheskaja interpretacija, algoritm formirovanija bolezn-modificirujushhej kompleksnoj terapii // Consilium Medicum. 2014. № 2. S. 15–23 (in Russian)].
3. Moore K.L. et al. Upper limb. Essential Clinical Anatomy. 3rd ed. // Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. P. 407–437.
4. Широков В.А. Боль в плече: патогенез, диагностика, лечение. М.: МЕДпресс-информ. 2012. 240 с. [Shirokov V.A. Bol' v pleche: patogenez, diagnostika, lechenie. M.: MEDpress-inform. 2012. 240 s. (in Russian)].
5. Woodward T.W., Best T.M. The painful shoulder: Part I, clinical evaluation // Am. Fam. Physician. 2000. Vol. 61. P. 3079–3081.
6. Живолупов С.А. Малоинвазивная терапия (блокады) в неврологии. М.: МЕДпресс-информ, 2016. 120 с. [Zhivolupov S.A. Maloinvazivnaja terapija (blokady) v nevrologii. M.: MEDpress-inform, 2016. 120 s. (in Russian)].
7. Perez-Urizar J., Granados-Soto V., Castaneda-Hernandez G. et al. Analgesic efficacy and bioavailability of ketorolac in postoperative pain: a probability analysis // Arch. Med. Res. 2000. Vol. 31(2). P. 191–196.
8. Barber F., Gladu D. Comparison of oral ketorolac and hydrocodone for pain relief after anterior cruciate ligament reconstruction // Arthroscopy. 1998. Vol. 14(6). P. 605–612.
9. Brown C.R. et al. Comparison of intravenous ketorolac tromethamine and morphine sulfate in the treatment of post-operative pain // Pharmacother. 1990. Vol. 10. P. 116–121.
Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал):https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Sovremennye_predstavleniya_o_differencialynoy_diagnostike_i_lechenii_pacientov_s_bolyyu_v_oblasti_plecha/#ixzz4mK9BzYWs