Posted on 2012/10/15by Л.Н.
Ю.Е. Степанова, М.В. Дроздова, С.М. Мегрелешвили
ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла и речи Росздрава»
(Директор – Засл. врач РФ, проф. Ю.К. Янов)
В последние годы наблюдается рост числа детей с дисфониями, причины которых достаточно разнообразны [6, 10, 11]. Большинство авторов связывают возникновение дисфоний с перенапряжением голоса [2, 5, 7].
Голосовой аппарат представляет комплекс органов и систем, принимающих участие в процессе голосообразования. Его деятельность подчинена регулирующему влиянию центральной нервной системы. Состояние слуха, эндокринной системы и желудочно-кишечного тракта также отражается на голосовой функции. Следовательно, патологический процесс, возникший как в самом голосовом аппарате, так и вне его, может привести к нарушению механизма голосообразования и развитию функциональных или органических изменений гортани [2, 3, 4, 12, 13].
Миндалины и аденоиды — это часть резонаторного отдела голосового аппарата. Острые и хронические воспаления, гипертрофия лимфаденоидной ткани, девиации носовой перегородки также могут влиять на голосовую функцию [5, 4. 8]. Известно, что носовое, внешнее и фонационное дыхание отражают состояние резонаторного аппарата. Верхние резонаторы находятся в тесной анатомо-функциональной связи со слуховым анализатором, а нижние обеспечивают фонационное дыхание.
Голос является индикатором психоэмоционального состояния человека, а любые его расстройства отрицательно сказываются на формировании личности ребенка [9, 10]. В современных условиях к увеличению эмоционального напряжения детей приводят перегруженность школьной программы и уменьшение времени отдыха [1].
Несмотря на ранее изученные аспекты нарушений голоса у детей, до сих пор нет полного представления об их этиологии и патогенезе, знание которых необходимо для определения объема обследования и выбора адекватных методов лечения этих пациентов.
Цель исследования:
Разработать стандарты клинического обследования детей с нарушениями голосовой функции на основе изученных звеньев этиологии, патогенеза и клинических проявлений дисфоний.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру заболеваемости голосового аппарата у детей мегаполиса.
2. Провести сравнительный анализ психоневрологического статуса детей с дисфониями.
3. Проанализировать функциональное состояние резонаторного отдела голосового аппарата.
4. Оценить состояние периферического отдела слухового анализатора у детей с дисфониями.
Клинические исследования были проведены у 600 детей в возрасте от 5 до 16 лет, которые обратились в период с 1996 по 2004 год в Санкт-Петербургский НИИ ЛОР. Нарушения голосовой функции выявлены у 563 пациентов — 272 (48%) мальчиков и 291 (52%) девочки. Максимальное количество дисфоний встретилось у детей обоего пола в возрасте 8-10 лет, а минимальное — 15-16 лет.
Как известно, диагностика заболеваний гортани у детей представляет определенные сложности для врача. Наиболее часто, это обусловлено повышенным глоточным рефлексом, гипертрофией небных миндалин, а также беспокойством ребенка во время проведения исследования. Эти трудности позволяют преодолеть применение жесткого или гибкого эндоскопа в сочетании с видеоэндоскопической и видеоэндостробоскопической техникой. Поэтому нами было проведено видеоэндостробоскопическое исследование гортани у 100 % детей с дисфониями.
При изучении заболеваемости голосового аппарата выявлено 12 нозологических форм. Так 266 (47%) детей страдали узелками голосовых складок, 89 (16%) — мутационнойдисфонией. Примерно одинаковым оказалось количество пациентов с врожденными пороками развития гортани — 56 (10%) и хроническим ларингитом — 51 (9%). Функциональную дисфонию диагностировали у 39 (7%), афонию — у 16 (3%) детей. На долю острого ларингита, полипов, кист, папилломатоза, рубцового стеноза и парезов голосовых складок приходилось от 0,5% до 2%.
Всех пациентов с дисфониями распределили на 4 подгруппы: врожденные пороки развития гортани (ВПР), хронический ларингит (ХЛ), функциональнаядисфония (ФД), узелки голосовых складок (УГС).
Причины развития дисфоний у детей (по данным анамнеза) были следующими. Крик, громкий плач детей с соматической и неврологической патологией на первом году жизни были самыми частыми причинами развития ХЛ (35%), УГС (21%), полипов (100%) и кист голосовых складок (100%). На фоне ОРВИ возникли афония (43%), ФД (30%), УГС (20%), ХЛ (13%). Стрессовой (конфликтной) ситуации принадлежала ведущая роль в 57% случаев афонии. Неадекватная голосовая нагрузка в школе или при занятиях хором (вокалом) стала пусковым моментом для ФД (40%), УГС (26%), ХЛ (17%).
Известно, что формирование пороков развития гортани вызвано воздействием тератогенных факторов на различных этапах органогенеза, выявить которые у обследованных нами детей не представлялось возможным. К парезам голосовых складок и рубцовому стенозу гортани в 100% случаев привели медицинская и бытовая травма. Не удалось установить причину дисфоний в 15% — 33% наблюдений в каждой подгруппе.
Сопутствующие заболевания у детей с нарушениями голосовой функции были выявлены у 304 (100%) пациентов. Наибольшее количество изменений диагностировали в подгруппе с УГС – в 121 (40%) случае, несколько меньше — у 54 (18%) детей с ВПР и у 43 (14%) детей с ХЛ. При остальных нозологических формах соматической патологией страдали менее 10% обследованных.
По данным анамнеза чаще всего встречались заболевания нервной системы — у 67% детей. Аллергические заболевания выявили у 17% пациентов, расстройства эндокринной системы — у 8%, гастродуоденальной — у 6% и дыхательной — у 2% человек.
Учитывая высокий процент детей с патологией нервной системы, мы сочли необходимым провести ее углубленное исследование. Психоневрологическое состояние было изучено у 218 (100%) детей с дисфониями, из которых у 205 (94%) диагностированы различные заболевания. Исследование включало сбор анамнеза, неврологическое, электроэнцефалографическое, реоэнцефалографическое, дермографическое и клинико-психологическое обследование.
Следует отметить, что все родители жаловались на повышенную эмоциональную лабильность детей. Беременность у 143 (70%) матерей и роды у 70 (34%) матерей протекали патологически. В период новорожденности 50 (24%) детей страдали внутриутробной гипоксией, внутриутробной гипотрофией и энцефалопатией.
Выявленные нарушения объединили в три группы: поведенческие и эмоциональные расстройства (ПЭР), расстройства вегетативной нервной системы (РВНС), заболевания центральной нервной системы (ЗЦНС). Чаще всего у пациентов с дисфониями диагностировали ПЭР – 125 (61%) случаев, а РВНС – в 66 (32%) случаях, ЗЦНС – в 14 (7%) случаях.
Вегетативные нарушения характерны не только для РВНС. Так у 187 (91%) детей сПЭР и ЗЦНС также выявили вегетативные изменения. В тоже время большинство пациентов из группы с РВНС страдали расстройством поведения и эмоций.
Психоневрологические изменения у детей с дисфониями проявились синдромами невропатии, страха или гипердинамическим синдромом. Эти состояния сопровождались громкой речью и криком, повышенной возбудимостью и выраженной неустойчивостью вегетативных функций, двигательным беспокойством, неусидчивостью, импульсивностью поступков, раздражительностью.
Изучение распространенности психоневрологических расстройств в подгруппах показало, что в каждой из них присутствовали ПЭР, ВСД, ЗЦНС. Однако их процентное соотношение было различным (рис.1).
Рис. 1. Распространенность психоневрологических заболеваний в подгруппах детей с дисфониями
Максимальное количество ПЭР диагностировали у пациентов с ХЛ и ФД. Напротив, вегетативные расстройства, чаще всего встретились в подгруппе с ВПР и УГС, а ЗЦНС – в подгруппе с ХЛ и УГС.
Таким образом, подавляющее большинство детей с голосовыми расстройствами (94%) имели психоневрологические и нейровегетативные нарушения, обусловленные антенатальной и перинатальной патологией.