Ярославский Государственный Медицинский Университет
Кафедра акушерства и гинекологии
Заведующий кафедрой профессор
Охапкин М.Б.
Преподаватель: ассистент кафедры,
кандидат медицинских наук
Бобрышева Е.П.
История родов
Усиковой Юлии Ивановны, 33 года
Диагноз:
Основной: беременность I, 40-41 неделя, роды в затылочном вставлении, положение - продольное, предлежание - головное, первая позиция, передний вид.
Осложнения: преждевременное излитие околоплодных вод.
Операции и пособия: медицинский сон
Сопутствующие заболевания: бронхиальная астма атопической формы, персистирующее течение лёгкой формы (период ремиссии); атипичной формы смешанный зоб II степени, эутиреоз, хронический гастрит.
Куратор: студентка 4 курса,
лечебного факультета, 17 группы
Шилова Светлана Алексеевна
Ярославль, 2017
Паспортная часть.
Ф.И.О.: Усикова Юлия Ивановна
Возраст: 33 года
Образование: высшее
Профессия: ведущий менеджер
Место работы: АО “Р-Фарм”
Адрес: г. Ярославль, Которосльная набережная д.62 кв.29
Дата и время поступления в родильное отделение: 15.02.2017 в 20:00
Диагноз при поступлении:
Основной: беременность I, 41 неделя, затылочное вставление, положение - продольное, предлежание - головное, первая позиция, передний вид.
Осложнения: нет
Операции и пособия: нет
Сопутствующие заболевания: бронхиальная астма атопической формы, персистирующее течение лёгкой формы (период ремиссии); атипичной формы смешанный зоб II степени, эутиреоз, хронический гастрит.
Жалобы на момент поступления в стационар
На момент госпитализации в стационар предъявляла жалобы на тянущие боли внизу живота.
Анамнез жизни
Наследственность и акушерско-гинекологический статус не отягощены. Сидеть начала в 6 месяцев, ходить в 12 месяцев, зубы прорезались в 7 месяцев. В развитии от сверстников не отставала. Перенесенные заболевания: эпидемический паротит, хронический гастрит, бронхиальная астма атопической формы, персистирующее течение лёгкой формы-стадия ремиссии 10 лет; смешанный зоб II степени. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические и психические заболевания у себя и у родственников отрицает. Перенесенные травмы: перелом челюсти. Гинекологических заболеваний нет. Материально-бытовые условия удовлетворительные, условия труда удовлетворительные. Работает в теплом, сухом помещении без сквозняков. Вредных привычек нет. Гематрансфузии и аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
Специальный анамнез
1. Менструальная функция: менархе в 15 лет, установились через 1 год, регулярные, безболезненные, умеренные, продолжительность 5 дней, через 28 дней. Характер менструаций в течение жизни не менялся. Первый день последней менструации 5.05.2016 года.
2. Половая функция: живет половой жизни с 23 лет, состояние здоровья после начала половой жизни не изменилось, осложнений не было. Муж здоров (со слов пациентки). Не предохранялись. Последнее половое сношение было 13.12.2016
3. Детородная функция: беременность I, наступила в течение первого менструального цикла без предохранения.
4. Выделительная функция: патологических выделений из половых путей не было.
5. Функции соседних органов:
а) мочевыделительная – жалоб нет, мочеиспускание свободное, безболезненное, учащенное
б) ЖКТ – аппетит сохранен; тошнота, изжога, отрыжка горечью; стул регулярный, оформленный, 1 раз в двое суток, отхождение газов свободное.
Течение настоящей беременности.
1. Первый день последней менструации 5.05.2016 года.
2. Состоит на учете в женской консультации ГБ УЗ ЯО “Клиническая больница №1” с 29.06.16. при этом срок беременности 8 недель.
3. Течение первой половины беременности: ОРВИ без температуры.
4. Дата первого шевеления плода – 14.09.2016
5. Течение второй половины беременности - без патологии.
6. Дата выдачи дородового отпуска: с 28.11.2016.
7. Женскую консультацию посетила 14 раз.
| № | Дата | Вес | Прибавка | АД | Диагноз |
| 29.06.16 | 71,65 | - | 100/60 100/60 | Беременность 8 недель | |
| 13.07.16 | 71,45 | -0,2 | 100/60 100/60 | Беременность 10 недель, вагинит | |
| 10.08.16 | 71,2 | -0,25 | 110/70 110/70 | Беременность 14 недель. Узловой зоб, бронхиальная астма | |
| 31.08.16 | 72,45 | +1,25 | 110/70 110/70 | Беременность 17 недель. Узловой зоб, бронхиальная астма | |
| 14.09.16 | 73,25 | +0,8 | 100/60 100/60 | Беременность 19 недель, узловой зоб, бронхиальная астма | |
| 05.10.16 | 73,65 | +0,4 | 110/70 110/70 | Беременность 22 недели, узловой зоб, бронхиальная астма | |
| 26.10.16 | 74,0 | +0,35 | 110/70 110/70 | Беременность 26 недель, узловой зоб, бронхиальная астма | |
| 16.11.16 | 74,7 | +0,7 | 110/70 110/70 | Беременность 28 недель, узловой зоб, бронхиальная астма | |
| 28.11.16 | 75,4 | +0,7 | 125/80 125/80 | Беременность 30 недель, узловой зоб, бронхиальная астма | |
| 15.12.16 | 75,2 | -0,2 | 120/80 120/80 | Беременность 32 недели, хронический гастрит, узловой зоб, бронхиальная астма | |
| 29.12.16 | 76,5 | +1,3 | 110/70 110/70 | Беременность 34 недели, хронический гастрит, узловой зоб, бронхиальная астма | |
| 12.01.17 | 77,7 | +1,2 | 120/70 120/70 | Беременность 36 недель, хронический гастрит, узловой зоб, бронхиальная астма | |
| 20.01.17 | 78,8 | +1,2 | 125/80 125/80 | Беременность 37 недель, хронический гастрит, узловой зоб, бронхиальная астма | |
| 27.01.17 | 80,0 | +1,2 | 120/80 120/80 | Беременность 39 недель, хронический гастрит, узловой зоб, бронхиальная астма |
8. Данные обследования в женской консультации (из диспансерной книжки).
| Вид анализа | Дата обследования | Результат |
| 1. Анализ крови | 04.07.2016 | эр.: 4.24; Hb: 130; тр.:227; СОЭ: 23; L:8,5; |
| 2. Анализ крови | 21.11.2016 | эр. 3,58; Hb 112; тр. 202; СОЭ 30; L 11,2; |
| 3. Анализ крови | 09.01.2017 | эр. 4.05, Hb 115, тр. 223 СОЭ 7, L 13,0 |
| Глюкоза крови | 04.07.2016 21.11.2016 | 3,9 ммоль/л 4,5 ммлоль/л |
| МНО | 04.07.2016 21.11.2016 | 1,1 |
| Свертываемость крови | 04.07.2016 21.11.2016 | 4,25 |
| 1. Мазок на флору и гонорею | 29.06.2016 | L 5-12, фл.гр(+), |
| 2. Мазок на флору и гонорею | 28.11.2016 | L 3-5 фл.гр(+), бацилл небольшое кол-во |
| 3. Мазок на флору и гонорею | 12.01.2017 | L40-45 бацилл в большом кол-ве |
| Анализ кала на яйца глист | 04.07.2016 | Отрицательный |
| 1. ОАМ | 04.07.2016 | 1030 б/с L 2-6 |
| 2. ОАМ | 20.07.2016 | 1020 б/с L 1-3 |
| 3. ОАМ | 08.08.2016 | 1015 б/с L 0 |
| 4. ОАМ | 29.08.2016 | 1030 б/с L 6-7 |
| 5. ОАМ | 02.09.2016 | 1020 б/с L 1-3 |
| 6. ОАМ | 12.09.2016 | 1030 б/с L 0 |
| 7. ОАМ | 03.10.2016 | 1015 б/с L 0 |
| 8. ОАМ | 24.10.2016 | 1020 б/с L 0 |
| 9. ОАМ | 14.11.2016 | 1030 б/с L 4-6 |
| 10. ОАМ | 24.11.2016 | 1020 б/с L 3-4 |
| 11. ОАМ | 13.12.2016 | 1015 б/с L0 |
| 12. ОАМ | 27.12.2016 | 1020 б/с L1-3 |
| 13. ОАМ | 09.01.2017 | 1030 б/с L6-8 |
| 14. ОАМ | 18.01.2017 | 1010 б/с L0 |
| 15. ОАМ | 25.01.2017 | 1015 б/с L0 |
| Коагулограмма | 04.07.2016 | АЧТВ – 32,14; фибриноген – 4.61 г/л |
| Б/х анализ крови | 04.07.2016 | |
| Белок | 70г/л | |
| Билирубин | 12,8 | |
| Холестерин | 3,7 | |
| Сыв.железо | 20,5 | |
| Мочевина | 4,0 | |
| Креатинин | ||
| АЛТ | ||
| АСТ | ||
| Б/х анализ крови | 21.11.2016 | |
| Белок | 65,5 г/л | |
| Билирубин | 8,5 | |
| Холестерин | 5,13 | |
| Сыв.железо | 14,6 | |
| Мочевина | 2,02 | |
| Креатинин | ||
| АЛТ | 32,2 | |
| АСТ | 24,2 | |
| Бак. посев мочи | 28.07.2016 | Отрицательный |
| Антитела IgM,Ig G к вирусу краснухи | I триместр (27.07.2016) II триместр III триместр | М - отрицательный G - отрицательный |
| Антитела к токсоплазме | I триместр (27.07.2016) II триместр III триместр | Отрицательный |
Группа крови - 0 (I), Rh + (положительный), ВИЧ (анализы от 04.07.2016 и 22.11.2016)– отрицательный, Hbs (анализы от 04.07.2016 и 212.11.2016) – отрицательный, RW (анализы от 04.07.2016, 22.11.2016, 09.01.2017) – отрицательный.
УЗИ в I триместре от 29.07.2016
Дата последней менструации: 05.05.16. Срок беременности 12 нед. 1 дн. Вид исследования: трансабдоминальный. В полости матки визуализируется один плод. Копчико-теменной размер – 67 мм, что соответствует 13 нед. 0 дн. беременности. Толщина воротникового пространства плода 1.7 мм.
Анатомия плода:
Кровоток в венозном протоке: в норме.
ЧСС 162уд./минуту.
Двигательная активность +.
Кости свода черепа: визуализируются.
Срединное м-эхо: не изменено, сосудистые сплетения: не изменены.
Длина носовой кости- 2,8мм.
Позвоночник: не изменен.
Передняя брюшная стенка (целостность): не изменена.
Желудок: визуализируется.
Конечности: верхние визуализируются, нижние визуализируются.
Мочевой пузырь: визуализируется.
Плацента формируется по задней стенке матки. Без признаков отслойки. Структура плаценты не изменена. Визуализация удовлетворительная.
Шейка матки: длиной 41 мм, цервикальный канал закрыт на всём протяжении. Область придатков без особенностей.
Заключение: Беременность 13 недель по размерам плода.