Первичная профилактика
Ø Меры по предупреждению соматических и психических заболеваний и травм (в том числе профессионально обусловленных), несчастных случаев, инвалидизации и смертности от внешних причин, дорожно-транспортного травматизма и др.
Ø Выявление в ходе профилактических медицинских осмотров вредных для здоровья факторов, в том числе и поведенческого характера, принятие мер по их устранению.
Ø Проведение иммунопрофилактики (вакцинации) различных групп населения.
Ø Оздоровление отдельных лиц и групп населения, находящихся под воздействием неблагоприятных для здоровья факторов, с применением мер медицинского и немедицинского характера.
Вторичная профилактика (secondary prevention) — комплекс медицинских, социальных, санитарно-гигиенических, психологических и иных мер, направленных на раннее выявление и предупреждение обострений и осложнений заболеваний, а также комплекс мер по предотвращению снижения трудоспособности, в том числе инвалидизации и преждевременной смертности. Вторичная профилактика включает:проведение диспансерных медицинских осмотров с целью выявления заболевания и факторов, влияющих на их течение;целевое санитарно-гигиеническое воспитание (обучение) пациентов и членов их семей знаниям и навыкам, связанным с конкретным заболеванием или группой заболеваний;проведение оздоровительных и лечебных мероприятий по устранению отрицательных для здоровья факторов, осуществление динамического наблюдения.
Выделяют еще «третичную профилактику», которая направлена на реабилитацию уже больных людей. Эта профилактика заключается в социальной, медицинской, трудовой и психологической реабилитации человека.
На сегодняшний день смертность во всем мире от неинфекционных заболеваний: заболевания системы кровообращения, травмы и отравления, онко заболевания.
Факторы риска - характеристики, способствующие развитию и прогрессированию заболеваний:
Ø поддающиеся изменению биологические характеристики (уровень в крови липидов, глюкозы, АД и др.);
Ø состояние окружающей среды;
Ø особенности образа жизни и привычек (неправильное питание, курение, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем);
Ø пол, возраст и некоторые генетические характеристики, которые не поддаются изменениям и используются в основном при определении прогноза возникновения заболевания.
В развитых странах большинство случаев преждевременной смерти и заболеваемости обусловлено семью основными факторами риска:
Ø артериальная гипертония (АГ);
Ø гиперхолестеринемия;
Ø табакокурение;
Ø избыточная масса тела или ожирение;
Ø низкое потребление овощей и фруктов;
Ø злоупотребление алкоголем;
Ø недостаточная физическая активность.
2.) Стенокардия — одна из клинических форм ишемической болезни сердца, проявляющаяся приступообразно возникающей болью или ощущением дискомфорта в области сердца, обусловленными ишемией миокарда (но без развития его некроза), которая связана с уменьшением притока крови и увеличением потребности миокарда в кислороде.
Стенокардию, в зависимости от степени выраженности проявлений (в соответствии с канадской классификацией) подразделяют на 4 функциональные класса (по степени переносимости физической нагрузки).
I. Активность практически не ограничена, приступы провоцирует большая физическая нагрузка.
II. Физическая активность ограничена, приступы возникают при быстрой ходьбе, подъеме на 2-й этаж.
III. Физическая активность резко ограничена, приступы провоцирует обычная ходьба, подъем на 1-й этаж.
IV. Минимальная физическая нагрузка вызывает приступ, который может развиться даже в состоянии покоя.
Лабораторные тесты помогают установить возможную причину ишемии миокарда.
- Клинический анализ крови. Изменения результатов клинического анализа крови (снижения уровня гемоглобина, сдвиги лейкоцитарной формулы и др.) позволяют выявить сопутствующие заболевания (анемию, эритремию, лейкоз и др.), провоцирующие ишемию миокарда.
- Определение биохимических маркёров повреждения миокарда. При наличии клинических проявлений нестабильности, необходимо определить уровень тропонина или МВ-фракции креатинфосфокиназы в крови. Повышении уровня этих показателей указывает на наличие острого коронарного синдрома, а не стабильной стенокардии.
- Биохимический анализ крови. Всем больным стенокардией необходимо исследовать липидный профиль (показатели общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП и уровень триглицеридов) для оценки сердечно-сосудистого риска и необходимости коррекции. Также определяют уровень креатинина для оценки функции почек.
- Оценка гликемии. Для выявления сахарного диабета как сопутствующей патологии при стенокардии оценивают уровень глюкозы натощак или проводят тест толерантности к глюкозе.
- При наличии клинических признаков дисфункции щитовидной железы определяют уровень гормонов щитовидной железы в крови
Инструментальные методы:
ЭКГ в покое, ЭКГ с физической нагрузкой- применяют тредмил-тест или велоэргометрию с ЭКГ-мониторингом в 12 стандартных отведениях. Основной диагностический критерий изменения ЭКГ во время таких проб: горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥0,1 мВ.
Эхокардиография, Сцинтиграфия с физической или фармакологической нагрузкой. Если пациенты не могут выполнить физическую нагрузку, применяют сцинтиграфию в сочетании с фармакологическими пробами (введение добутамина, дипиридамола или аденозина). Стресс-эхокардиография.
Больные госпитализируются в том случае если приступы стенокардии значительно учащаются и возникают приступы сердечной астмы.
Показания к плановой госпитализации: стенокардия напряжения стабильная 2-3 ф. кл. для решения вопроса о целесообразности проведения операции на коронарных артериях - в центры коронарной хирургии; стенокардия напряжения стабильная 3-4 ф. кл. для выработки оптимальной лечебной тактики – в дневные стационары при поликлиниках, терапевтические и кардиологические отделения стационаров.
Принципы лечения стенокардии:
1. Рекомендации по изменению стиля жизни: снижение массы тела при ожирении; отказ от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем); стабилизация гипертензии и сахарного диабета
рациональная диета (ограничение жирной и соленой пищей, не есть перед сном); занятия лечебной физкультурой
2. Медикаментозное лечение:
а) антиангинальные средства – нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат).
б) β-адреноблокаторы:
1) без вазодилатирующих свойств:
- неселективные (пропранолол / обзидан 120-240 мг/сут)
- β1-селективные (бисопролол / конкор 2,5-10 мг/сут, метопролол / эгилок 100-200 мг/сут)
2) с вазодилатирующими свойствами:
- неселективные (карведилол / дилатренд 12,5-50 мг/сут, пиндолол, лабеталол)
- β1-селективные (небиволол / небилет 5-10 мг/сут
в) антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем и др.): учащающие пульс (дигидропиридиновые – нифедипин 30-60 мг/сут, амлодипин 5-10 мг/сут, исрадипин) и замедляющие пульс (верапамил 240-480 мг/сут, дилтиазем 90-120 мг/сут);
г) антитромбоцитарные препараты: аспирин
д) ингибиторы АПФ (при наличии АГ или снижении ФВ левого желудочка менее 40%)
е) противоатеросклеротические средства (симвастатин, правастатин и др.)
ж) метаболические средства (триметазидин, триметазидин MB / предуктал 40-60 мг/сут).
Тактика лечения больных стенокардией.
При ФК I – медикаментозное лечение не проводится, рекомендуются немедикаментозные мероприятия, воздействие на факторы риска, профилактический прием небольших доз аспирина (100 мг/сут), нитроглицерин сублингвально или в виде спрея по требованию.
При ФК II – показана дополнительная терапия нитратами длительного действия, бета-блокаторами или антагонистами кальция
При ФК III – добавляется один из не применявшихся ранее антиангинальных ЛС (чаще используют нитрат длительного действия с бета-блокатором или антагонистом кальция)
При ФК IV – показаны все три основных антиангинальных препарата (нитрат длительного действия, антагонист кальция, бета-блокатор), метаболическая терапия, ингибиторы АПФ и ставится вопрос о хирургическом лечении.
При неэффективности консервативного лечения на всех стадиях решается вопрос о хирургическом лечении!
3). Инфекция мочевыводящих путей при беременности - одно из наиболее часто встречающихся осложнений. Эта патология опасна невынашиванием беременности, рождением недоношенных детей, задержками внутриутробного развития и врождёнными аномалиями плода. Уже на восьмой неделе происходит увеличение чашечно-лоханочного сегмента и мочеточника вследствие увеличения объёма циркулирующей в организме жидкости и повышения уровня эстрогенов, нарушается отток мочи, в конечном счёте, приводящий к бактериурии. Другим фактором, провоцирующим возникновение инфекций, является интенсивный рост матки, нарушающий опорожнение и снижающий тонус мочевого пузыря.
Острый цистит. Вызывается E.coli в 80% случаев, S.saprophyticus– 10-15% случаев, клебсиеллой и протеем – в 5-10% случаев.
Острый пиелонефрит. Вызывается E.coli более 80% случаев.Правая почка поражается в 75%, левая в 10-15%, обе почки а 10-15% случаев.
СИМПТОМЫ
- Боль и жжение при мочеиспускании.
- Частое мочеиспускание.
- Боль или дискомфорт в области живота.
- Мутная моча.
- Боль в спине или боку.
- Лихорадка и озноб.
- Тошнота и рвота
Инфекции мочевых путей у беременных подразделяют на три группы:
- бактериурия — наличие бактерий в мочевыводящих путях;
- инфекция нижних отделов мочевыводящих путей (цистит, уретрит);
- инфекция верхних отделов мочевыводящих путей (пиелонефрит).
Пиелонефрит – очень частая патология беременных. В большинстве случаев (около 80%) пиелонефрит проявляется в конце II триместра беременности.
Рекомендуемые лабораторные исследования при пиелонефрите:
1) Гемограмма: острый пиелонефрит – лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом нейтрофилов, гипохромная анемия; биохимические показатели – гипопротеинемия, диспротеинемия, умеренное повышение концентрации мочевины и креатинина;
2) Общий анализ мочи: острый пиелонефрит – пиурия, бактериурия, протеинурия менее 1 г/л, микрогематурия; хронический пиелонефрит – непостоянная бактериурия, лейкоциты более 10–15 в поле зрения;
3) Анализ мочи по Нечипоренко: при пиелонефрите отмечается резкое повышение содержания лейкоцитов;
4) Бактериологическое исследование мочи: идентификация возбудителя, определение степени микробной колонизации и чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам;
5) Для исследования функции почек применяются проба Зимницкого (при хроническом пиелонефрите – изогипостенурия, никтурия) и проба Реберга;
6) УЗИ почек позволяет определить размеры почек, толщину коркового слоя, величину размеров чашечно–лоханочного комплекса, выявить анатомические и функциональные нарушения верхних мочевых путей (аномалии развития, опухоли, камни, гидронефроз и др.);
Лечение гестационного пиелонефрита проводится с учетом триместра беременности, необходимо определить возбудителя и его чувствительность к препаратам, реакцию мочи и выявить нарушения почечной функции. При лечении пиелонефрита беременных применяют широкий спектр терапевтических мероприятий: назначаются антибиотики и уроантисептики, проводится дезинтоксикационная терапия и физиотерапия.
В период беременности категорически запрещено использование антибиотиков тетрациклинового и левомицетинового ряда, применение бисептола, сульфаниламидов длительного действия, фуразолидона, фторхинолона, стрептомицина в связи с их вредным воздействием на плод.
Антибактериальная терапия беременных с диагнозом острый пиелонефрит проводится только в стационаре, в начале лечения больной лекарства вводят внутривенно или внутримышечно и постепенно переходят на прием внутрь. Курс лечения составляет минимум 14 дней.
В 1 триместре допустимо применение полусинтетических пенициллинов (ампициллина, оксациллина, метициллина), а во 2-3 триместрах допустимы гентамицин, канамицин, цефалоспорины. Флора, состоящая из кокков, поддается лечению эритромицином, олеандомицином.
В комплекс препаратов включают 5-НОК, уроантисептики. Общеукрепляющее лечение включает в себя витамины, успокоительные препараты.
4.) Иммуномодуляторы – это лекарственные препараты, восстанавливающие при применении в терапевтических дозах функции иммунной системы (эффективную иммунную защиту).
Все современные иммуномодуляторы делятся на 3 группы:
1. эндогенные;
2. экзогенные;
3. синтетические.
I) Современные иммуномодуляторы эндогенного происхождения:
В настоящее время в качестве иммуномодуляторов эндогенного происхождения применяются иммунорегуляторные пептиды, полученные из центральных органов иммунитета (тимуса и костного мозга), цитокины, интерфероны и иммуноглобулины.
Данные препараты делятся на:
а) Иммунорегуляторные пептиды, полученные из центральных органов иммунитета:
-таквин;
-тималин
-миелопид (препарат полученный из костного мозга млекопитающих)
б) Цитокины: их несколько групп - интерлейкины (около 12).
-беталейкин;
-ронколейкин и др.
в) Интерфероны - защитные вещества белковой природы, которые вырабатываются клетками в ответ на проникновение вирусов, а также на воздействие ряда других природных или синтетических соединений (индукторов интерферона).
-лейкинферон;
-глазные капли Локферон;
-виферон;
-гриппферон;
-кипферон.
г) Иммуноглобулины. Самым ярким представителем этой подгруппы является комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП).
2) иммуномодуляторы экзогенного происхождения. К этому типу препаратов иммуномодуляторов относятся препараты бактериального и грибкового происхождения. К медицинскому применению разрешены такие современные иммуномодуляторы: БЦЖ, пирогенал, продигиозан, нуклеинат натрия, рибомунил, бронхомунал и др. Все они обладают способностью усиливать функциональную активность нейтрофилов и макрофагов.
3) И последние иммуномодуляторы (классификация) - синтетические.
Эти препараты получают путем направленного химического синтеза. К этой группе относятся такие давно известные препараты как левамизол и диуцифон.
Представители нового поколения данного типа иммуномодуляторов (перечень) являются:
-полиоксидоний;
-глутоксим;
-галавит;
Требования к иммуномодуляторам:
- Обладать иммуномодулирующими свойствами.
- Быть натурального происхождения, иметь высокую эффективность.
- Не иметь противопоказаний и не вызывать побочных явлений.
- Не вызывать паталогий в реакциях иммунной системы.
- Легко выводится из организма и хорошо метаболизироваться, попадая в него.
- Обладать высокой совместимостью с различными лекарственными препаратами.
- Не провоцировать чрезмерную сенсибилизацию.
- Иметь непарентеральный путь введения в организм.
К сожалению, стоит констатировать, что на сегодняшний день только один препарат полностью удовлетворяет этим требованиям - Трансфер фактор.
Общие принципы применения иммуномодуляторов для коррекции недостаточности противо-инфек-ой защиты:
-Иммуномодуляторы назначают в комплексе с этиотропным лечением инфекционного процесса. Монотерапия допустима только в стадии ремиссии.
-Выбор иммуномодулирующего препарата и схемы его применения определяют в зависимости от остроты инфекц-воспалит. Процесса, его этиологии, выявленного иммунного дефекта с учетом соматических заболеваний и индукторных воздействий.
-основные критерии назначения иммуномодулирующих препаратов- клинические проявления иммунодефицитов.
-дозы, схема и продолжительность лечения должны соответствовать инструкции препарата
-применение иммуномодуляторов целесообразно осуществлять на фоне иммунологического мониторинга
-изменение какого либо параметра иммунитета, выявленного при иммунодиагностическом исследовании у практически здорового человека, не может быть основанием для назначения иммуномодулирующего лечения. Таким пациентам нужно находиться под наблюдением иммунолога.