Билет 16
Формы и методы укрепления здоровья и профилактика нарушений в состоянии здоровья населения
Здоровье (Health) – согласно Уставу ВОЗ, здоровье – это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов (Устав ВОЗ, 1948). ВОЗ провозглашен принцип, что «обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав каждого человека».
Здоровый образ жизни — образ жизни человека, направленный на профилактику болезней и укрепление здоровья. Также можно сказать, что здоровый образ жизни — это распорядок действий, предназначенный для укрепления здоровья.
Элементы ЗОЖ: воспитание с раннего детства здоровых привычек и навыков;окружающая среда: безопасная и благоприятная для обитания, знания о влиянии неблагоприятных факторов окружающей среды на здоровье (см., гигиена);отказ от курения, употребления наркотиков, употребления алкоголя.здоровое питание: умеренное, соответствующее физиологическим особенностям конкретного человека, информированность о качестве употребляемых продуктов;движения: физически активная жизнь, включая специальные физические упражнения (м., например, фитнес), с учётом возрастных и физиологических особенностей;личная и общественная гигиена: совокупность гигиенических правил, соблюдение и выполнение которых способствует сохранению и укреплению здоровья, владение навыками первой помощи;закаливание.
Методы: Индивидуальное воздействие(индив.беседа, сан-гигеен.инструктаж, беседа по телефону, скайпу), групповые (лекция, доклад, дискуссия, групповое обучение, викторина), массовые (телевидение, кинофильмы, радио, пресса, выставки, музеи, интернет).
Виды пропаганды: устная (беседа, лекция, дискуссия), печатная (журнал, пресса), наглядная (санбюллетень, коллаж, рисунок), комбинированная (телевидение, радио).
Профила́ктика — комплекс различного рода мероприятий, направленных на предупреждение какого-либо явления и/или устранение факторов риска. Профилактические мероприятия — важнейшая составляющая системы здравоохранения, направленная на формирование у населения медико-социальной активности и мотивации на здоровый образ жизни.
Первичная профилактика - это система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний (вакцинация, рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическая активность, оздоровление окружающей среды и др.). К первичной профилактике относят социально-экономические мероприятия государства по оздоровлению образа жизни, окружающей среды, воспитанию и др. Вторичная профилактика - это комплекс мероприятий по устранению выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (снижение иммунного статуса, перенапряжение, адаптационный срыв) могут привести к возникновению, обострению или рецидиву заболевания. Наиболее эффективным методом вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный метод раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного лечения, рационального последовательного оздоровления. Ряд специалистов предлагают термин <третичная профилактика> как комплекс мероприятий по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности. Третичная профилактика имеет целью социальную (формирование уверенности в собственной социальной пригодности), трудовую (возможность восстановления трудовых навыков), психологическую (восстановление поведенческой активности личности) и медицинскую (восстановление функций органов и систем) реабилитацию.
Эозинофилии
В норме в среднем 3 % эозинофилов (с возможными пределами колебаний от 0 до 5 %). Эозинофилией принято считать увеличение количества эозинофилов в периферической крови более 0,4*109/л у взрослых и > 0,7*109/л у детей. Критическим уровнем, который указывает на патологический процесс, связанный с увеличением количества эозинофилов, является уровень, превышающий 450 в 1 мкл. Многие гематологи считают эозинофилию умеренной при наличии 10-15 % эозинофилов в периферической крови; выраженной, если их количество превышает 15 %, а состояния, при которых количество эозинофилов больше 15-20 % предложено называть «большими эозинофилиями крови». Они обычно сочетаются с увеличением общего количества лейкоцитов.Гиперэозинофилия крови может не коррелировать с тканевой эозинофилией и проявиться только эозинофилией в периферической крови или одновременно сочетанием эозинофилии в крови и эозинофильной тканевой инфильтрацией, или только эозинофильной тканевой инфильтрацией.
Механизмы развития эозинофилий различны. Наиболее важными из них являются: 1) высокий уровень в крови интерлейкина-5;
2) антителозависимый хемотаксис эозинофилов, обусловленный гипер-продукцией IgE и IgG (наблюдается преимущественно при паразитарных инвазиях);
3) иммунный механизм с гиперпродукцией ІgЕ (развивается при аллергической реакции немедленного типа);
4) гиперпродукция хемотаксического эозинофильного фактора (при некоторых опухолях);
5) опухолевая пролиферация, патоморфологический субстрат которой составляют эозинофилы (при эозинофильной лейкемии и миелопролиферативных заболеваниях).
Из всех перечисленных механизмов общий для всех клинических форм -- первый (высокий уровень в крови интерлейкина-5), который является фактором роста и дифференцировки В-лимфоцитов и эозинофилов, а также стимулирует синтез ІgА. Он вырабатывается Т-лимфоцитами-хелперами 2-го типа. Гиперэозинофилия оказывает многогранное влияние на макроорганизм. Эозинофилы -- источник ряда цитокинов, некоторые из них участвуют в поддержании гомеостаза, другие выполняют провоспалительную функцию. Эозинофилы секретируют трансформирующий фактор роста, их количество резко возрастает по краям раны, и это позволяет утверждать, что они участвуют в заживлении раны. В настоящее время существует точка зрения о том, что эозинофилы участвуют в развитии реакций, обусловленных Т-лимфоцитами. Они замедляют прогрессирование солидных опухолей, оказывая цитотоксическое действие на клетки опухоли. Эозинофилы в ряде случаев могут быть причиной тяжелых повреждений тканей. Хроническая гиперэозинофилия, наблюдающаяся при лекарственных аллергических реакциях, паразитарных инвазиях, эозинофильной лейкемии, гиперэозинофильном синдроме, ассоциируется с эндомиокардиальным фиброзом. С другой стороны, известно повреждающее влияние эозинофилов на паразитов, откуда следует, что гиперэозинофилия способствует их уничтожению. Эозинофилы выделяют провоспалительные медиаторы (фактор, активирующий тромбоциты, провоспалительные простагландины) и, следовательно, являются клетками, участвующими в повреждении тканей (например, при бронхиальной астме, гиперэозинофильном синдроме).
Причины Эозинофилии:
* Атопические заболевания:- атопический дерматит, поллиноз, аллергический ринит, бронхиальная астма, сывороточная болезнь
* Паразитарные заболевания - унцинариоз - анкилостомоз - аскаридоз - трихинеллез стронгилоидоз - филяриатозы - лямблиоз - описторхоз - фасциолёз - токсокаро- парагонимоз - синдром Вайнгартена (тропический филяриоз собак и обезьян - шистосомозы - малярия
* Неатопические кожные заболевания - буллёзный эпидермолиз - пузырчатка
* Заболевания желудочно-кишечного траката: - аллергическая гастроэнтеропатии- неспецифический язвенная болезнь - эозинофильный гастроэнтерит - цирроз печени
* злокачественные новообразования - карциноматоз - опухоль Вильямса
* Ревматические заболевания - ревматоидный артрит - эозинофильный фасцит- узелковый периартериит - синдром Черджа-Стросса (аллергический гранулёматозный ангии - гранулёматоз Вегенера
* Гематологические заболевания пернициозная анемия - хронический миелоцитный лейкоз - острый лейкоз - эозинофильный лейкоз - лимфогрануломатоз - хронический гранулоцитный лейкоз - синдром Сезари - истинная полицитемия
* Заболевания легких - синдром Лёффлера - эозинофильная пневмония - лёгочный инфильтрат с эозинофилией - саркоидоз - аллергический бронхолёгочный аспергиллёз
* Смешанная группа - идиопатическая эозинофилия - иммунологическая недостаточность - снижение функции Т-супрессоров - спленэктомия - гипоксия - период выздоровления после инфекционных заболеваний - семейный эозинофильный лейкоцитоз - облучение - перитонеальный диали - реакция трансплантант против хозяина - врождённый порок сердца - эндокардит Лёффлера - хорея - скарлатина - казеозный туберкулёз лимфоузлов - дефицит магния
* Прием лекарственных препаратов: - фенибут - аспирин - хлорпропамид - имипрамин - пенициллин - сульфаниламиды
* Иммунодефицит - дефицит иммуноглобулинов - T-лимфопатии - синдром Вискотта-Олдриджа - дефект хемотаксиса нейтрофилов
Симптомы эозинофилии обусловлены заболеваниями, при которых данное состояние встречается.
1. Аутоиммунные и реактивные заболевания.При этих болезнях чаще всего, наряду с повышением эозинофилов, отмечаются:
анемия;гепатоспленомегалии (увеличение селезенки и печени);снижение веса; фиброз легких; повышение температуры;воспалительные поражения артерий и вен;застойная сердечная,недостаточность;боль в суставах;полиорганная недостаточность.
2. Глистные и другие паразитарные инвазии.Помимо повышения содержания эозинофилов, при данных заболеваниях наблюдается:лимфаденопатия – увеличение, болезненность лимфатических узлов;гепатоспленомегалия – увеличение печени и селезенки;симптомы общей интоксикации: тошнота, слабость, снижение аппетита, головные боли и головокружение, повышение температуры тела;миалгии (боль в мышцах), боли в суставах;синдром Леффлера при миграции личинок (кашель с астматическим компонентом, боль в груди, одышка);может быть учащение пульса, гипотония, отеки на лице и веках, сыпь на кожных покровах.
3. Аллергические и кожные болезни.Появление уртикарной сыпи (волдыри), зуд, сухость кожных покровов или мокнутие, вплоть до образования язв на коже, отслоение эпидермиса.
4. Симптомы желудочно-кишечных заболеваний.Поскольку многие заболевания пищеварительной системы приводят к нарушению микрофлоры кишечника, замедляется процесс очищения организма от шлаков, что и приводит к повышенному содержанию эозинофилов. При таких дисбактериозах пациента могут беспокоить рвота и тошнота после приема пищи, боль в околопупочной области, диарея, судороги, признаки гепатита (желтуха, увеличение печени и ее болезненность).
5. Заболевания крови.Для системного гистиоцитоза на фоне эозинофилии характерны частые инфекционные заболевания, увеличение печени и селезенки, поражение лимфоузлов, кашель, цианоз кожных покровов (синюшное окрашивание), диспноэ (затрудненное дыхание).Наряду с эозинофилией, при лимфогранулематозе отмечаются лихорадка, боли в костях и суставах, слабость, зуд на большей части поверхности кожи, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, может быть кашель.Эозинофилия при неходжкинских лимфомах сопровождается также повышением температуры, слабостью, снижением массы тела и двигательной активности, а также симптомами, характерными для поражения определенных областей. Так, при появлении опухоли в брюшной области отмечают такие симптомы, как жажда, увеличение живота, кишечную непроходимость. Со стороны ЦНС – головные боли, параличи и парезы, снижение зрения и слуха. Могут возникать боли за грудиной, кашель, отек лица, нарушение глотания.
6.Легочная эозинофилия. Под этим термином понимают инфильтрацию (пропитывание) легочной ткани эозинофилами. Это самая распространенная тканевая локализация эозинофилов.Заболевание объединяет под собой следующие состояния:
1. Эозинофильные гранулемы.2. Легочные инфильтраты (летучие).3. Эозинофильные васкулиты легких, вызванные различными причинами.4. Эозинофильную пневмонию.
Перечисленные состояния характерны для следующих патологий:
аллергический ринит;бронхиальная астма;синдром Чарга-Стросса;паразитарные инвазии;аллергический бронхолегочный аспергиллез;саркоидоз;идиопатический эозинофильный синдром;синдром Леффлера;экзогенный аллергический альвеолит.
Тропическая легочная эозинофилия именуется также по фамилии врача, открывшего ее - синдром Вайнгартена. Вызывается чаще всего вухериями, но причиной могут послужить и аскариды, эхинококки, токсокары и анкилостомы. Больные жалуются на приступообразный сухой кашель, возникающий больше по ночам, снижение аппетита и массы тела. Внешние признаки сопровождаются появлением выраженной эозинофилии в общем анализе крови.
Лечение эозинофилии, как самостоятельного заболевания, не имеет смысла. В первую очередь необходимо выяснить причину повышения уровня эозинофилов в крови, и разработать вместе с лечащим врачом рациональную схему лечения основного заболевания. Какие лекарственные препараты будут входить в курс лечения, будет зависеть от вида заболевания, тяжести и стадии его течения, наличия сопутствующих заболеваний и состояний. Возможно, потребуется наоборот - отказ от приема некоторых лекарственных препаратов, назначенных ранее.
Если причина эозинофилии не найдена, больному угрожает появление осложнений. Тест с коротким назначением малых доз глюкокортикоидов продемонстрирует снижение числа эозинофилов, если эозинофилия является вторичной (например, аллергия или паразитарное заражение), и не окажет действия при онкологических заболеваниях. Проведение такого теста показано при постоянной или прогрессирующей эозинофилии и отсутствии видимой причины. Чаще всего осложнения связаны с основным заболеванием.
Дифференциальная диагностика полостных образований в легких
Абсцесс легкого - гнойное расплавление легочной паренхимы, ограниченное пиогенной мембраной. Вызывается гноеродной флорой (чаще стафилококком) или анаэробами. Клиника: 1 период-пневмонический: лихорадка, потливость, одышка, боли в грудной клетке на стороне поражения.2 период-бронхитический: начинается гнойное расплавление стенки бронха, проходящего через полость абсцесса. Отделяющаяся мокрота приобретает гнойный или гнилостный запах, ощущаемый при дыхании, что указывает на приближающийся прорыв гнойника в бронх. 3 периоде при дренировании полости, после начала опорожнения гнойника через дренирующий бронх, появляется обильное, «полным ртом» отделение мокроты с гнойным или гнилостным запахом. Температура тела снижается, общее состояние улучшается, в проекции абсцесса выслушивается амфорическое дыхание. В крови: лейкоцитоз, со сдвигом формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, резко выражены острофазные реакции, умеренная анемия, ускорение СОЭ. Рентген: массивное затенение с нечеткими контурами(пневмоническая инфильтрация). После вскрытия абсцессана рентг.определяется сполость с толстыми инфильтрированными стенками, содержащая жидкость с горизонтальным уровнем жидкости, при прорыве в плевру- свободная жидкость и газ в плевральной полости.
Гангрена легкого (ГЛ) - прогрессирующий некроз и гнилостный распад легочной ткани, не склонный к ограничению. ГЛ вызывают неклостридиальные анаэробы.Клиника: заболевание протекает тяжело. Ведущие симптомы: тяжелая интоксикация и дыхательная недостаточность. Кашель с отделением зловонной мокроты, содержащей секвестры легочной ткани. При стоянии мокрота разделяется на 3 слоя: верхний-пенистый, жидкий, средний-серозный, нижний-обрывки распадающейся легочной ткани. Выражены боли в грудной клетке, лихорадка гектического характера. Перкуторно в начале заболевания определяется тупость, площадь которой быстро увеличивается, затем на фоне тупости появляются участки более высокого звука вследствие образования полостей. Болезненность при перкуссии (симптом Зауэрбуха), и пальпации (с-м Кисслинга) над зоной поражения свидетельствует о вовлечении в процесс плевры. В первые дни определяется усиление голосового дрожания, сочетающееся с бронхиальным дыханием, затем при образовании полостей ослабление. Аускультативно-дыхание резко ослаблено. Рентгенологически: массивная инфильтрация без четких границ, занимающая 1-2 доли или больше, с появлением на ее фоне множественных, неправильной формы, сливающихся полостей.
Рак лёгкого — собирательное понятие, включающее различные попроисхождению, гистологической структуре, клиническому течениюи результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли.Эти новообразования развиваются из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, желёз бронхиол и лёгочных альвеол. К отличительным признакам рака лёгкого относят многообразие клиническихформ, склонность к раннему рецидиву, лимфогенному и гематогенному метастазированию. «Полостная» форма периферического рака бывает результатом некроза и расплавления тканей в центре опухоли. Пациента беспокоят признаки воспалительного процесса (кашель, необильное отхождение мокроты, кровохарканье, повышение температуры тела).Деструкцию опухоли чаще наблюдают у лиц мужского пола, в возрасте старше 50 лет, при больших размерах опухолевого узла. В крови: лейкоцитоз, повышены острофазные реакции. При «полостной» форме периферического рака на рентгенограммах и компьютерных томограммах можно оценить толщину стенок полости, их внутреннюю поверхность (шероховатая,бугристая), часто отмечают перемычки, воспалительные явленияв окружающей лёгочной ткани. В подобных случаяхпоказаны другие инструментальные методы диагностики болезни. Информативной является биопсия.
Фиброзно-кавернозный туберкулез (каверны) У больных этой формой туберкулеза анамнез обычно длительный. Заболевание начинается медленно, исподволь. Появляется немотивированная слабость, субфебрилитет, небольшой кашель с минимальным количеством мокроты. После образования каверны (или каверн) мокроты становится больше, она не имеет запаха, может быть кровохарканье. Рентгенологически имеются определенные отличия туберкулезных и нетуберкулезных полостных образований. Туберкулезные каверны развиваются на фоне специфичных инфильтратов или множественных очаговых образований. Чаще они локализуются в верхних долях легких, содержат мало жидкости. Почти постоянно определяется дорожка к корню. В мокроте и промывных водах бронхов при неоднократном исследовании обнаруживаются ВК.
Фармакокинетика
Фармакокинетика (греч. pharmakon лекарство kinētikos относящийся к движению) — раздел фармакологии, изучающий закономерности всасывания, распределения, метаболизма и выделения лекарственных средств.
Фармакодинамика (греч. pharmakon лекарство + dynamikos сильный) — раздел фармакологии, изучающий локализацию, механизм действия и фармакологические эффекты лекарственных веществ.
Пути введения ЛС: 1.Энтеральные пути введения: внутрь (per os), сублингвальный; ректальный.
2.Парентеральные пути введения: подкожный; внутримышечный; внутривенный; субарахноидальный; ингаляционный.
Всасывание лекарственного вещества – это процесс поступления его из места введения в кровеносное русло, зависящий не только от путей введения, но и от растворимости лекарственного вещества в тканях, скорости кровотока в этих тканях и от места введения. Различают ряд последовательных этапов всасывания лекарственных средств через биологические барьеры:1. Пассивная диффузия. Таким путем проникают хорошо растворимые в липоидах лекарственные вещества, и скорость их всасывания определяется разностью его концентрации с внешней и внутренней стороны мембраны.2. Активный транспорт. В этом случае перемещение веществ через мембраны происходит с помощью транспортных систем, содержащихся в самих мембранах.3. Фильтрация. Лекарства проникают через поры, имеющиеся в мембранах, причем интенсивность фильтрации зависит от гидростатического и осмотического давления.
4. Пиноцитоз. Процесс транспорта осуществляется посредством образования из структур клеточных мембран специальных пузырьков, в которых заключены частицы лекарственного вещества, перемещающиеся к противоположной стороне мембраны и высвобождающие свое содержимое. Прохождение лекарственных средств через пищеварительный тракт тесно связано с их растворимостью в липидах и ионизацией. Установлено, что при приеме лекарственных веществ внутрь скорость их абсорбции в различных отделах ЖКТ неодинакова. Пройдя через слизистую оболочку желудка и кишечника, вещество поступает в печень, где под действием ферментов печени подвергается значительным изменениям. На процесс всасывания лекарства в желудке и кишечнике оказывает влияние рН. Так, в желудке рН 1–3, что способствует более легкому всасыванию кислот, а повышение в тонкой и толстой кишках рН до 8 – оснований. В то же время в кислой среде желудка некоторые препараты могут разрушаться, например бензилпенициллин. Ферменты ЖКТ инактивируют белки и полипептиды, а соли желчных кислот могут ускорить всасывание лекарств или замедлить, образуя нерастворимые соединения. На скорость всасывания в желудке влияют состав пищи, моторика желудка, интервал времени между едой и приемом препаратов. После введения в кровеносное русло лекарство распределяется по всем тканям организма, при этом важны растворимость его в липидах, качество связи с белками плазмы крови, интенсивность регионарного кровотока и другие факторы. Значительная часть лекарства в первое время после всасывания попадает в органы и ткани, наиболее активно кровоснабжающиеся (сердце, печень, легкие, почки), а мышцы, слизистые оболочки, жировая ткань и кожные покровы насыщаются лекарственными веществами медленно. Водорастворимые препараты, плохо всасывающиеся в пищеварительной системе, вводятся только парентерально (например, стрептомицин). Жирорастворимые препараты (газообразные анестетики) быстро распределяются по всему организму.
Биодоступность лекарственного вещества — количество достигшего плазмы крови неизмененного лекарственного вещества по отношению к количеству исходной дозы. При энтеральном введении величина биодоступности в связи с потерями вещества меньше, чем при пареэнтеральном введении. За биодоступность в 100 % принимают величину поступления препарата в системный кровоток при внутривенном введении.Различают абсолютную и относительную биодоступность.
Абсолютная биодоступность — это величина, характеризующая долю поглощенного препарата при внесосудистом введении по отношению к его количеству после внутривенного введения препарата.
Относительная биодоступность — это величина, определяющая относительную степень всасывания лекарственного вещества из испытуемого препарата по отношению к всасыванию лекарственного вещества из препаратов сравнения.
Биоэквивалентность (сходная биодоступность) — это величина, характеризующая соотношение эффективности различных лекарственных препаратов, содержащих одно вещество в одной фазе.
Период полувыведения — величина, характеризующая минимальный промежуток времени, который необходим для уменьшения концентрации препарата в крови вдвое по отношению к величине поступившего в организм лекарственного препарата. Иными словами, это время, за которое количество лекарственного вещества в крови уменьшается в 2 раза.
Распределения лекарственного средства определяется множеством факторов, в зависимости от которых лекарство будет распределяться в организме равномерно или неравномерно. Большинство лекарственных средств распределяется неравномерно и лишь незначительная часть - относительно равномерно (ингаляционные средства для наркоза). Наиболее важными факторами, влияющими на характер распределения лекарственного средства, являются: 1) растворимость в липидах,2) степень связывания с белками плазмы крови, 3) интенсивность регионарного кровотока.
Альбумин является наиболее важным белком плазмы, связывающим кислые лекарства. Конкуренция за участки связывания, присутствующие на альбумине, приобретает клиническую значимость для лекарств, связывающихся более чем на 80%, особенно если связывание превышает 90%. При столь высокой степени связывания любое небольшое изменение величины связанной фракции приведет к значительным изменениям величины свободной фракции, т.е. фракции, от которой зависят фармакологические эффекты.
Многие основные лекарства связываются с глобулиновой фракцией (например, с альфа-кислым гликопротеином). Интерпретация клинического значения этого взаимодействия осложняется тем, что данный белок представляет собой реагент острой фазы и его концентрация относительно быстро меняется и неодинакова у различных индивидов. Концентрация а-кислого гликопротеина повышается с возрастом, при воспалительных заболеваниях и остром патологическом стрессе.
При передозировке выбор наиболее подходящей среды для определения концентрации лекарства зависит от его химических свойств. Кислые лекарства концентрируются в плазме, поэтому кровь является наиболее подходящей средой для определения их концентрации. Основные лекарства, независимо от пути их введения, целесообразно определять в просвете желудка. Диффузия основных лекарств в желудке приводит к почти полной их ионизации в этой среде. Если градиент концентрации остается постоянным, основные лекарства концентрируются в желудке до тех пор, пока не возникнет равновесие распределения неионизированной фракции. Прием бикарбоната для подщелачивания мочи может увеличить длительность действия амфетамина. В результате такого подщелачивания возрастающая фракция амфетамина в моче присутствует в неионизированной форме и быстро реабсорбируется через люминальную поверхность почечных канальцев. Анатомические и физиологические факторы, способствующие дифференциальному распределению лекарств. Анатомическая и биохимическая природа гематоэн-цефалического барьера влияет на способность лекарственных веществ проникать в головной мозг. Диффузия из капилляров мозга жестко ограничена клеточными зонулами; они усиливают барьерный эффект на пути диффузии лекарств в мозг. Однако существуют 4 области мозга, где этот барьер отсутствует: гипофиз, эпифиз, дно 4-го желудочка мозга и капилляры хориоидеи.
Выведение лекарственных средств и продуктов их метаболизма осуществляется разными путями: почками, желудочно-кишечным трактом, легкими, печенью, железами внешней секреции (грудными, потовыми, слюнными и др.).
Основное место в экскреции занимают почки. Выведение лекарственных средств через почки зависит от трех основных процессов: фильтрации в клубочках, активной и пассивной экскреции и реабсорбции.Фильтруются почти все не связанные с белками соединения с молекулярной массой не более 5-10 тыс. Однако при воспалительных заболеваниях, а также падении артериальною давления процессы фильтрации снижаются, что может быть причиной задержки выведения лекарственного вещества и его накопления в организме.
Выведение печенью. Печень участвует не только в инактивации лекарств, но и в их выведении. Причем экскреция лекарств с желчью может происходить как путем активной, так и пассивной фильтрации. При пассивной фильтрации концентрация лекарств в печени примерно соответствует концентрации в крови. При активной экскреции концентрация выводимых лекарств в желчи может быть в 10-100 раз выше. Так выводятся некоторые антибиотики (бензилпенициллин, тетрациклин), сульфаниламиды.
Некоторые лекарственные средства могут выделяться слюнными железами, преимущественно путем диффузии, например, иодиды, а пенициллин выводится путем активной секреции.
Некоторые алкалоиды, например морфин, частично секретируется слизистой желудка, но в кишечнике подвергаются обратному всасыванию.Через стенку тонкого кишечника также возможна пассивная секреция лекарственных средств.
Выведение лекарственных средств легкими. Легкими выделяются летучие и газообразные вещества, к которым относятся ингаляционные наркотизирующие средства. Выведение через легкие идет довольно интенсивно и определяется уровнем легочной вентиляции.
Выведение молочными железами. С молоком экскреция лекарств идет главным образом путем пассивной диффузии. Этот путь выведения имеет существенное практическое значение:1. Лекарственное средство попадает в организм ребенка и может вызвать у него аллергический или токсический эффект, но может быть и лечебный эффект.2 Лекарственные средства при выведении с молоком могут оказать лечебный эффект при маститах.
Выведение лекарственных средств слезными и потовыми железами.Эти пути выведения играют малозначительную роль. Могут выводить бромиды, салицилаты, иодиды, барбитураты.
Доза (от греч. Dosis, порция) — это количество ЛВ. Дозы обозначают в весовых или объёмных единицах. Также дозы можно выражать в виде количества вещества на 1 кг массы тела (у детей), или на 1 м2 поверхности тела (например, 1 мг/кг, 1 мг/м2).
Жидкие ЛП дозируют столовыми (15 мл), десертными (10 мл) или чайными (5 мл) ложками, а также каплями (1 мл водного раствора = 20 капель, 1 мл спиртового раствора = 40 капель). Дозы некоторых антибиотиков и гормонов выражают в единицах действия (ЕД).
При увеличении дозы ЛВ его фармакологический эффект усиливается и через определённое время достигает максимальной (постоянной) величины (Еmax).
Различают терапевтические, токсические и летальные дозы.
Терапевтические дозы: минимальные действующие, средние терапевтические и высшие терапевтические.
^ Минимальные действующие дозы (пороговые дозы) вызывают минимальный терапевтический эффект. Обычно они в 2–3 раза меньше средней терапевтической дозы.
^ Средние терапевтические дозы оказывают у большинства больных необходимое фармакотерапевтическое действие.
Разовая доза (pro dosi) — количество ЛВ на один приём, суточная доза (pro die) — количество ЛВ, которое больной принимает в течение суток. Поскольку индивидуальная чувствительность больных и тяжесть заболеваний могут варьировать, средние терапевтические дозы обычно выражают в виде диапазона доз (например, разовая доза диклофенака составляет 0,025 –0,05 г).
^ Ударная доза — доза, превышающая среднюю терапевтическую дозу. С неё обычно начинают лечение противомикробными средствами (антибиотиками, сульфаниламидами), чтобы быстро создать высокую концентрацию вещества в крови. После достижения определённого терапевтического эффекта назначают поддерживающие дозы.
^ Курсовая доза – доза на курс лечения (при длительном применении ЛВ)..
Высшие терапевтические дозы — предельные дозы, превышение которых может привести к развитию токсических эффектов. Их назначают, если применение средних доз не оказывает желаемого действия. Для ядовитых и сильнодействующий веществ в законодательном порядке установлены высшие разовые и высшие суточные дозы.
^ Токсические дозы — дозы, оказывающие токсическое действие на организм.
Летальные дозы (от лат. letum — смерть) — дозы, вызывающие смертельный исход.
^ Широта терапевтического действия - диапазон доз от минимальной действующей до высшей терапевтической.. Чем она больше, тем безопаснее применение ЛС.
Лекарственная форма и технологический процесс её изготовления влияют на скорость выделения действующего вещества, место и скорость его всасывания, а, следовательно, на скорость наступления эффекта и его продолжительность.
Оптимизация дозирования лекарственных веществДля достижения оптимального терапевтического эффекта ЛВ необходимо постоянно поддерживать его терапевтическую концентрацию в крови.
Постоянно поддерживаемый уровень вещества в плазме крови обозначается как стационарная концентрация (Сss, steady-state concentration). Стационарная концентрация устанавливается при достижении равновесия между процессом поступления вещества в системный кровоток и процессом его элиминации (когда скорость поступления равна скорости элиминации). Наиболее простой способ достижения стационарной концентрации ЛВ — внутривенное капельное введение.
Существует диапазон терапевтических концентраций. Нижняя граница этого диапазона — минимальная эффективная концентрация (Сssmin), ниже которой вещество не оказывает необходимого действия, верхняя граница — максимальная безопасная концентрация (Сssmax), выше которой находится область токсических концентраций. Обычно поддерживают среднюю концентрацию этого диапазона, т.е. среднюю терапевтическую концентрацию вещества в крови. Значения средних терапевтических концентраций ЛВ приведены в справочной литературе.
Время достижения стационарной терапевтической концентрации вещества в крови зависит от его периода полуэлиминации. Через один t1/2 достигается 50%, через 2 t1/2 — 75% и через 3,3 t1/2 — 90% от стационарного уровня вещества в крови. Поэтому при необходимости получения быстрого терапевтического эффекта, особенно если вещество имеет достаточно большой t1/2, сначала вводят большую нагрузочную дозу препарата (для достижения стационарной терапевтической концентрации), а затем вещество вводят инфузионно с определённой скоростью для поддержания стационарной концентрации. Однако обычно вещества назначают отдельными дозами через определённые интервалы времени (наиболее часто внутрь). В таких случаях концентрация вещества в крови не остаётся постоянной, а меняется относительно стационарного уровня, причём эти колебания не должны выходить за пределы диапазона терапевтических концентраций. Поэтому после назначения нагрузочной дозы, обеспечивающей быстрое достижение стационарной терапевтической концентрации, вводят меньшие по величине поддерживающие дозы, направленные на обеспечение лишь небольших колебаний концентрации вещества в крови относительно его стационарного терапевтического уровня. Нагрузочную и поддерживающую дозы ЛВ для каждого конкретного больного можно рассчитать по формулам, в которых использованы фармакокинетические параметры, представленные в этом разделе: объём распределения, t1/2 и др. Кроме того, при введении веществ внутрь учитывают их биодоступность (часть введённой дозы вещества, которая в неизменённом виде достигла системного кровотока).
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВСАСЫВАНИЕ:
• Форма и характеристики ЛС:- время расщепления таблетки/капсулы;- время растворения;- присутствие эксципиентов (высушивающих веществ) в таблетке или капсуле;- стабильность в ЖКТ;- физико-химические свойства ЛС (жирорастворимость, гидрофильность, pKa).
• Характеристики пациента: рН просвета ЖКТ;- скорость опорожнения желудка;- время прохождения содержимого по тонкой кишке; площадь абсорбирующей поверхности ЖКТ;- наличие заболеваний ЖКТ;- кровоток в брыжеечных сосудах;- активность ферментов.
• Присутствие в ЖКТ других веществ:- взаимодействие с другими ЛС, ионами;- взаимодействие с пищей.
• Фармакокинетические характеристики ЛС:- метаболизм в стенке кишки;- метаболизм под действием кишечной микрофлоры
На распределение лекарственных веществ влияют скорость кровотока, аффинность (способность к связыванию) к тканям, а также степень связывания веществ с белком.
На процессы выведения ЛС влияет функциональное состояние почек, печени, работа слюнных желез и т.д.