ПЕРВИЧНОЕ СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
Наименование стационара БУЗ ВО «ЧДГБ»
Отделение Грудное
Палата № 2
ФИО пациента Воробьева Варвара Михайловна
Дата поступления 26.02.16
Дата курации 03.03.16
Кем направлен ребёнок Щетинский ФАП
Врачебный диагноз ОРВИ. Обструктивный бронхит средней тяжести. ДН I – II ст. Паратрофия. Тимомегалия I ст.
Дата рождения 01.10.15 Возраст 4 месяцев
Домашний адрес Череповецкий район с. Ильинское.
Характер госпитализации: плановая, экстренная (подчеркнуть)
Детское учреждение, которое посещает ребёнок не организован
Мать ФИО ********* Ольга Владимировна Возраст 29 лет
Место работы менеджер
Отец ФИО ********* Михаил Андреевич Возраст 32 года
Место работы безработный
СУБЪЕКТИВНАЯ ЧАСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Жалобы Лихорадка до 39,½ о С, вялость, насморк, отказ от еды.
Анамнез развития заболевания (когда началось; как началось; с чем связано; очередность появления симптомов; как развивалось; периоды ухудшения, улучшения; проведенное
обследование; эффект от предыдущего лечения; причина обращения):
С 05.10.15 периодическая субфебрильная температура тела. 06.10.15 выписан из ДГБ, где находился с диагнозом ОРЗ. После выписки в течение 2 дней вечером отмечалась температура тела 37,0оС заболевание началось остро, ухудшалось самочувствие в течение 2 недель.
С 17.10.15 температура тела до 39,½ о С, плохо регулируемая жаропонижающими средствами, появился насморк, слабость, адинамичность.
Была вызвана скорая медицинская помощь, поставлен предварительный диагноз: ОРВИ. Ребенок госпитализирован в БУЗ ВО «ЧДГБ».
Анамнез жизни ребенка:
От какой по счёту беременности ребёнок 1 беременность
Как протекала данная беременность (анемия, гестоз, отёки, повышение АД, угроза прерывания) Токсикоз в 1 половине беременности
Наблюдалась ли мама в женской консультации (да, нет)
Проводился ли дородовый патронаж (да, нет)
Флюорография родителей (указать дату)
Срок родов (доношенный или нет) на 39 неделе гестации
Течение родов (физиологическое, патологическое, оперативное вмешательство во время родов) естественным путем
Масса и длина при рождении 3650 гр, 51 см.
Как приложен к груди (сразу, через два часа, позднее)
Активность сосания (хорошая, слабая, не взял грудь)
Наличие асфиксии и родовой травмы (да, нет)
Заболевание на первом месяце жизни нет
Характер вскармливания (естественное, искусственное, смешанное) « Малыш 1»
Режим кормления (по часам, беспорядочно)
Развитие ребёнка на первом году жизни:
начал держать голову с 1,5 месяцев сидеть с 6,5 месяцев стоять 8 месяцев ходить -
Нервно-психическое развитие (соответствует возрасту, отстаёт ) активный, подражает взрослому, находит предмет по названию, стоит у опоры, ползает, координация соответствует возрасту, ест с ложки.
Профилактические прививки (да, нет, по возрасту) была ли реакция на них Субфебрильная температура, гиперимия кожи.
Первые зубы с 7 месяцев количество зубов 2/2
Перенесённые заболевания, детские инфекции, травмы, наличие хронической патологии -
Наследственный анамнез:
Состояние здоровья родителей (указать заболевания) Со слов матери родители здоровы.
Наследственность (отягощена, не отягощена)
Аллергологический анамнез:
Непереносимость пиши (какой, с какого возраста) -.
Лекарств, бытовой химии, на растения, домашнюю пыль -.
наличие экссудативно - катарального диатеза на первом году -.
наличие аллергических заболеваний в семье: -.
Социальный анамнез:
Бытовые условия (удовлетворительные, неудовлетворительные) Проживают в отдельном отапливаемом двухкомнатном доме, оснащенным канализацией.
Состав семьи (полная, неполная, опекунство, интернат, детский дом)
Психологический климат в семье (конфликты, ссоры, уважение к ребёнку) Благоприятный
Вредные привычки (больного и членов семьи): Мать курит.
ОБЪЕКТИВНАЯ ЧАСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Потребность - нормальное дыхание:
● форма и симметричность грудной клетки нормальная, симметричная
● участие вспомогательной мускулатуры в дыхании нет
● дышит через нос или рот через нос
● число дыхательных движений 34 в'
● глубина дыхания обычное
● ритмичность правильная
● одышка нет
● кашель нет
● мокрота нет
● хрипы нет
● боль в грудной клетке нет
● потребность в искусственной подаче кислорода нет
● пульс (частота, ритмичность, симметричность, наполнение, напряжение)
Ps = 126 в’ синхронный, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения.
● число сердечных сокращений 126 в'
● дефицит пульса нет
● АД на правой руке 100/62 мм рт. ст. на левой руке 94/56 мм рт. ст.
● окраска кожи и слизистых Кожа чистая, без сыпи и гиперемии, бледная, эластичная; слизистые чистые.
● вынужденное положение в постели (есть, нет; какое)
2.Потребность – достаточное потребление пищи и жидкости:
● Физическое развитие:
| Показатели | Рост | масса | Окружность головы | Окружность груди |
| Фактические | 72,5 см | 10145 гр | 46,5 см | 46 см |
| Долженствующие | 72 см | 9650 гр | 43-48 см | 45,2 – 49,3 см |
● Оценка ФР: Соответствует норме
● Конституция Нормальная
● Тургор мягких тканей Сохранен
● подкожно-жировой слой (выраженность, распространение) Нормальный, равномерный
● тонус мышц Нормальный, степень развития в норме
● глотание Свободное отрыжка нет
● аппетит Хороший изжога нет
● язык Чистый, без налета
● миндалины Чистые, без налета
● слизистая ротовой полости Чистая, зев гиперимирован
● запах изо рта нет
● сохранность зубов Молочные, 2/2
● прием пищи и питья (самостоятельно, с помощью) Ест протертую пищу с ложки, смесь из бутылки, чашки.
● пьет жидкости: много; достаточно; ограниченно (подчеркнуть)
● живот (форма; симметричность; напряженность; болезненность; участие в дыхании;
метеоризм) Правильной формы, ассиметрии нет, мягкий, безболезненный, мышцы передней брюшной стенки равномерно участвуют в акте дыхания, метеоризма нет.
3.Потребность - выделение продуктов жизнедеятельности из организма
● стул:
- частота 2р/д
- консистенция Густой
- патологические примеси нет
- болезненность при дефекации Безболезненное
- другие признаки (объем, цвет и др.) В норме
- использование слабительных нет
● мочеиспускание:
-частота 13-16 раз в сутки
-болезненность Безболезненное
-затрудненность нет
● моча:
-цвет Желтый
-количество (разовое, суточное) Разовое - примерно 30 мл; Суточное – примерно 400 мл
-прозрачность Прозрачная
-запах Нет выраженного запаха
● недержание
-кала - - мочи -
● отеки (описать) нет
● патологические формы выделения:
-рвота (частота, характер рвотных масс) нет
-повышенная потливость нет
-повышенное слюноотделение Обильное, опухшие и покрасневшие десна
4.Потребность - движение и поддержание желаемого положения тела
● положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)
● вынужденное положение (какое) нет
● двигательная активность Подвижный, активный
● координация движений Соответствует возрасту
● самостоятельность движений Стоит у опоры, приподнимается и встает из любого положения, ползает, в основном играет сидя.
● болезненность при движении нет
● объем движений в суставах Сохранены в полном объеме
● тремор конечностей нет
● деформация суставов, конечностей, позвоночника нет
● атрофия мышц нет
● применение приспособлений при ходьбе нет
● использование посторонней помощи при ходьбе Да, соответствует возрасту.
● дефицит самоухода (в чем проявляется) Неспособность ребенка самостоятельно справиться с обслуживанием себя, вызванная неумением.
5. Потребность - безопасность пациента и его окружения
● нарушение целостности кожного покрова и слизистых: есть, нет (подчеркнуть
- сыпь (ее описание) Нет
- пролежни (их описание) Нет
● адекватность поведения Адекватен
● опасность падения, получения травм Риск падения, получения травмы в связи с расширением двигательных возможностей.
● другие опасности Риск осложнения. Риск ВБИ. Риск аллергических реакций.
6. Потребность поддерживать температуру тела:
● t тела 37,2оС
● кожные покровы
-цвет Бледные
-влажность Умеренная
- t конечностей на ощупь 36 оС
7. Потребность - отдых и сон:
● объективные обстоятельства, затрудняющие сон и отдых Затрудненное носовое дыхание, субфебрильная температура тела.
● вынужденное положение Нет
● объем активных движений в конечностях Свободный
● дефицит самоухода (в чем проявляется) Неумение самостоятельно есть, пить, одеваться, раздеваться, ходить.
8. Потребность - соблюдение гигиены тела, забота о внешнем виде
● чистота кожных покровов Чистые
● патологические элементы на коже: (расчесы, опрелости, гнойный процесс и др.) нет
● состояние ногтей Дистрофических изменений нет
● состояние волос В норме
● состояние одежды и белья Чистая, свободная, комфортная
9. Потребность - способность и возможность активного общения
● состояние сознания Ясное
● речь Соответствует возрасту, подражает взрослому
● зрение Признаков нарушения зрения нет, концентрирует внимание на предмете
● слух Не нарушен, реагирует на вопрос «Где?»
● память Соответствует возрасту
● внимание Соответствует возрасту
● мышление Соответствует возрасту
● ориентировка во времени и пространстве Соответствует возрасту
● эмоциональное состояние Неустойчивое
● адекватность в общении Подвижный, общительный.
10.Занятие работой, приносящей удовлетворение: ( о нарушении потребности судить по социально-психологическому состоянию)
Активно играет игрушками, перебирает кубики, собирает мелкие предметы,
при ползании залезает на возвышение, отыскивает упавший предмет.
Врачебные назначения: (из листа назначений)
1. Обследование (подготовка пациента к ним)
ОАК (натощак, до начала употребления медикаментозных препаратов)
Соскоб на энтеробиоз (утром, до подмывания)
Микроскопическое исследование кала (кал не позднее 8-12 часов после самостоятельного опорожнения кишечника)
 |  |
По результатам анализов Яйца остриц не обнаружены, Простейшие и яйца глист не обнаружены.
В анализах ОАК – анемия; лейкоцитоз до 18,56 х 109/L. Ускорение СОЭ – что указывает на воспалительный процесс в организме. ↓ HGB (107 g/L) - Анемия эритроцитарная легкой степени. Пойколоцитоз: 2 – 50% патологии эритроцитов.
2. Лечение (действие препаратов, правила применения)
| Наименование назначенных препаратов, процедур | Лечебное действие препаратов | Обоснование их назначения конкретному ребенку | Рецепт |
| «Цефурус» 0,75 | Антибиотик, цефалоспорин II поколения. Действует бактерицидно. Обладает широким спектром противомикробного действия. | Бактериальная инфекция, вызванная чувствительными микроорганизмами: Ринофарингит | Rp.:Cefurus 0,25 D.t.d.N.15 S.Содержимое флакона растворить в 3 мл воды для инъекций.Вводить внутримышечно 3 раза в сутки. |
| «Парацетомол» свечи | Синтетический анальгетик, жаропонижающее средство, оказывающее также слабое противовоспалительное действие. | При фебрильнаой температуре тела > 38,5оС. | Rp.: Supp. Paracetamoli 0,15 D.S. Для введения в прямую кишку |
| «Сложные капли» | Антибактериальное, антигистаминное и сосудосуживающее средство. | Бактериальная инфекция – Ринофарингит | Rp.: Sol. Furacilini 0,02 Dimidroli 0,02 Sol. Adrenalini h|chl 0,1 M.D.S.: По 2 капли в нос 3 раза в день. |
| «Бифидумбактерин» | Пробиотик, нормализующий микрофлору кишечника. | Лечение и профилактика дисбактериоза на фоне антибиотико-терапии. | Rp.:Bifidumbacterini sicci 5 dos. D. t.d. N. 20 S. 2 раза в сутки, за 20 мин. до еды |
| «Литическая смесь» | Комплекс из трех препаратов.Быстрое жаропонижающие и обезболивающие действие. | При пиретической температуре тела > 39оС. | Rp.: Sol. Analgini 50% – 0,1 Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 0,1 Sol. Dimedroli 1% – 0,1 M.D.S.: Вводить внутримышечно, медленно. |
Потребности пациента
| Потребности | Отметка о нарушениях | ||||||
| Даты | |||||||
| 18.10.15. | 19.10.15. | 20.10.15. | 21.10.15 | 22.10.15 | 23.10.15 | 26.10.15 | |
| 1. Нормальное дыхание | Затрудненное | Затрудненное | Затрудненное | Затрудненное | N | N | |
| 2. Адекватное питание и питье | N | N | N | N | N | N | N |
| 3. Физиологические отправления | ↓ | N | N | N | N | N | N |
| 4. Сон | Беспокойный | Беспокойный | Беспокойный | Беспокойный | Спокойный | Спокойный | Спокойный |
| 5. Движение | N | N | N | N | N | N | N |
| 6. Одежда. Личная гигиена | Уход осуществляет мать ребенка | Уход осуществляет мать ребенка | Уход осуществляет мать ребенка | Уход осуществляет мать ребенка | Уход осуществляет мать ребенка | Уход осуществляет мать ребенка | Уход осуществляет мать ребенка |
| 7. Поддержание нормальной tтела | ↑ | ↑ | ↑ | ↑ | N | N | N |
| 8. Поддержание безопасности | N | N | N | N | N | N | N |
| 9. Общение | N | N | N | N | N | N | N |
| 10. Труд и отдых | N | N | N | N | N | N | N |