Практическое пособие
Научный редактор д.м.н., проф. Л.И.Вассерман
Кулаков С.А.
Психотерапия и психопрофилактика аддиктивного поведения у подростков. Практическое пособие-Приложение №2 к "Журналу практического психолога. М.: Фолиум, 1996,48 с.
В книге рассматриваются основные принципы психопрофилахтикии психотерапии раннего этапа наркомании у подростков (адпиктнвного поведения). Изложены принципы клинического интервью с позиций современного когнитивно-поведенческого подхода, отражены особенности проведения индивидуальной, групповой и семейной психотерапии у данного контингента подростков.
Для психотерапевтов, психиатров, наркологов, психологов, социальных работников, педагогов, специалистов, работающих с трудными подростками.
Работа выполнена на кафедре психотерапии с курсом детско-подростковой психотерапии СПб МАЛО, клинической базой которой является Подростковый консультативный центр НИИ имени В.М.Бехтерева.
ВВЕДЕНИЕ
Подростковый возраст представляет собой период особой концентрации конфликтов, часто приводящий к различным поведенческим отклонениям, таким как делинквентность, агрессивное поведение, проживание в особой субкультуре (например, в религиозной секте), наркомания, суициды. На консультацию к специалисту приходят в тот момент, когда конфликты в семье наиболее выражены из-за них у детей происходит дезадаптация в школе, нарушается общение с ровесниками и значимыми взрослыми. Приоритетное направление детской и подростковой психиатрии - профилактика нарушений. Своевременным вмешательством часто удается предотвратить завершение формирования личностных расстройств, способствовать адаптации личности.
Согласно современной концепции (Кобринский Б.А.,1992), между состоянием полного здоровья и инвалидностью лежит широкий спектр переходных состояний. Он отличается непрерывностью в ряд;. полное здоровье (норма) и варианты нормы - функциональные отклонения - неспецифические синдромы и пограничные состояния хроническая болезнь - декомпенсация (утрата) функций - инвалидность.
В этом случае аддиктивное поведение является транзиторной стадией наркомании у подростков и характеризуется злоупотреблением одним или несколькими психоактивными веществами без прнзнакои индивидуальной психической и физической зависимости в сочетании с другими нарушениями поведения.
Целенапавленное поведение на устранение или избегание угрозы (борьба или отступление), предназначенное для изменения стрессовой связи с физической или социальной средой, названо активным копинг-поведением. Интрапсихические формы преодоления стресса, являющиеся защитными механизмами, предназначенными раньше, чем изменится ситуация рассматриваются как пассивное копинг-поведение (Сирота Н.А., Ялтонский В.М.,1994, Чехлатый Е.И.,1994) Под английским термином "coping" подразумевается процесс конструктивного приспособления, в результате которого данное лицо оказывается в состоянии справиться с предъявленными требованиями таким образом, что трудности преодолеваются и возникает чувство роста собственных возможностей, а это в свою очередь ведет к положительной самооценке. Самооценка - это процесс когнитивной и аффективной оценки собственной персоны. Только благодаря повторяющейся самооценке у ребенка складывается сравнительно устойчивое отношение к собственной персоне, которое проявляется в самопринятии и самоуважении. Самооценка может выступать в качестве показателя уровня психической зрелости личности, служить индикатором уровня самосознания (Александровская Э. М., Пиатковская Ю.,1990).
Leigh H.(1992) подчеркивает два основных копинг-стиля: минимизацию и сверхьбдительность. В первом случае пациент использует избирательное игнорирование (не слышать, не видеть, не знать), что приближает его к психологическим защитам типа отрицания, репрессии, рационализации, во втором - заключается в сверхвнимании к проблеме и связана с такими видами психологической защиты как "изоляция аффекта" и " интеллектуализация".
Противопоставление адаптивных и неадаптивных копинг-стратегий нецелесообразно, так как в основе преодоления трудностей лежат сходные основополагающие Я-процессы, расположенные в континууме, один полюс которого соответствует конструктивному разрешению ситуации (преодолению трудностей), а противоположный механизмам психологической защиты (Ташлыков В.А.,1992, Ремшмидт Х.,1994). В итоге основное отличие касается параметров активности (конструктивность) - пассивности (неконструктивности).
В настоящее время многие заболевания рассматриваются как неспособность использования в напряженных условиях механизмы преодоления трудностей, особенно это касается различных нарушений поведения.
Под психическим заболеванием периода взросления понимается состояние непроизвольного нарушения жизненных функций, имеющее определенные начало, динамику и иногда конец (т.е. продолжительность), которое является серьезным препятствием для участия подростка или юноши в типичных для его возраста формах активности и для конструктивного разрешения возрастных кризисов и конфликтов.
Исходя из этого определения, E.Olbrich & E.Todt (1984) выделяют 8 задач, которые необходимо решить подростку в своем развитии:
физическое созревание должно соответствовать возрасту подростка, познание своего внутреннего мира - представлять интерес, должно осуществляться партнерство в подростковой группе, формироваться гетеросексуальные отношения, подросток многие решения должен принимать независимо от родителей, должна сформироваться половая идентичность, морально-ценностные установки стать зрелыми, необходимо наметить выбор специальности, жизненного пути
ДИАГНОСТИКА АДДИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ
1.1. Клиническое интервью
Клиническое интервью преследует следующие задачи:
1.1.1. Определение проблемного поведения. Происхождение проблемы, определяемое пациентом: "Как я понимаю, Вы пришли сюда из-за... (обсудить причины обращения, направления или посещения специалиста)", "Я бы хотел, чтобы Вы подробнее об этом рассказали. Как Вы оцениваете эту проблему? (Попробуйте взглянуть на проблему глазами пациента; например, что он делает, что у него не получается, указывал ли ему кто-либо ранее на наличие проблемы).
Степень тяжести проблемы,
а) "Насколько эта проблема для Вас представляет затруднения?" Попробуйте оценить восприятие сложности проблемы пациентом, т.к. может оказаться, что не она волнует пациент?, а, например, повышенная утомляемость при учебе.
б) "Как часто Вы..?" Цель - получить информацию о частоте проблемного поведения.
Употребление психоактивных веществ является значимым "симптомом-мишенью", поэтому необходимо тщательное его описание.
Идентификация использования психоактивных веществ, количества, частоты каждого вещества, путях и способах введения препарата, даты последнего приема, получаемого эффекта, мотивации к приему, индивидуальное или групповое потребление, наличие или отсутствие изменений толерантности, появление синдрома зависимости или отмены служат классическим примером такой оценки. Кроме того, следует обратить внимание на вариабельность приема
(периодичность, сезонность), так как подростки часто демонстрируют нерегулярные паттерны "отклоняющегося поведения". При отрицании подростком употребления психоактивных веществ могут быть использованы другие источники информации, а также токсикологический анализ.
При распросе родителей необходимо обратить внимание на следующие моменты: "Не произошло ли снижения успеваемости за последнее время?"."Не изменились ли привычки, увлечения подростка?", "Нет ли признаков, что подросток что-то скрывает от родителей и его контакты с ними резко изменились ("секретное поведение": уносит телефон в свою комнату, просит нс спрашивать о чем-либо)?","Не произошло ли заметных изменений личности за последнее время, например, нет ли заметных беспричинных колебаний настроения?","Не ухудшилось ли физическое состояние подростка (потеря веса, изменение аппетита)?".
Кроме того, выяснить у подростка некоторые предупреждающие сигналы надвигающейся наркомании:
1.Неадекватная реакция на стресс: "Я испытываю сильное напряжение во время конфликта".
2-Стремление к самолечению: " У меня возникает импульс принять наркотик (или броситься под проходящий транспорт)".
3.Краткосрочная благодарность: "Мне стало легче на душе после получения кайфа".
4.0бсессии: "Мне трудно не думать о наркотике".
5.Компульсии:"У меня сильное желание принять наркотик, хотя я знаю, что это >.же повредит".
6.Рационализация:" Я принял наркотик, чтобы забыть о неприятностях".
7.0тр1щание: "Я стараюсь не думать о проблемах, связанных с наркотиками, хотя родители указывают мне на это".
8.Наличие других проблем: "Мне грозит отчисление из школы за прогулы".
9.Потеря контроля: "Я не способен сам бросить прием наркотика".
10.Аддиктивная система установок (Я, другие, наркотики):"Мы • особая каста".
Суицидальный риск также необходимо учитывать у подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами.
1.1.2. Общие характеристики проблемы.
а) Длительность "Как давно это происходит?"
б) Распространенность "Как обычно это происходит?" Попробуйте выяснить ситуации, в которых возникает проблемное поведение, например: "Вы делаете это в компании?" "Делаете ли Вы это дома?"
1.1.3. Детерминанты проблемного поведения.
Условия, которые усиливают проблемное поведение: "В каких случаях, при каких обстоятельствах это поведение чаще всего проявляется?"
Условия, которые ослабляют проблемное поведение: "В какое время не бывает подобного поведения? Какие факторы, обстоятельства помогают Вам в этом?" - Поиск ресурсов личности. Он может быть ориентирован в прошлое, настоящее и будущее. На самой проблеме психотерапевт не фиксируется, но активно подкрепляет любую находку пациента относительно возможности ее разрешения. Примеры вопросов: "Что раньше помогало преодолевать подобные проблемы? Как такие проблемы решали ваши родственники, знакомые? Когда последний раз Вы постояли за себя? Когда Вы последний раз получали удовольствие без чьей-либо поддержки? Делали ли Вы что-нибудь приятное для братьев и сестер? В чем Вы 'достигли большего чем ваши товарищи?" Поиск ресурсов основан и на признании компетентности пациента. Пациентам нередко известно решение их проблемы, хотя они об этом с трудом догадываются.
Образец вопроса; "Предположим, что Ваш друг с проблемой вроде Вашей пришел к Вам за советом. Что бы Вы ему сказали?"
Гипотетические вопросы, содержащие "если", "предположим", позволяют психотерапевту ослабить сопротивление клиента. Примеры:
"Что произойдет в будущем, если проблема решится? Что с Вами произойдет, если никто не поможет в решении проблем? Что произойдет с Вами, если Вы проснетесь в 21 веке без этой проблемы?"
Предполагаемое происхождение проблемы, (мотивы приема психоактивных веществ): "Как Вы думаете, что заставляет Вас это делать?"
Специфические антецеденты. "Давайте вспомним последний раз... (когда возникала проблема). Что произошло в тот момент?" В поведенческой психотерапии используется прием ABCDE - парадигмы, где А • "antecedents", что предшествовало поведению, В - "behavior" • поведение и варианты его проявлений, С - "consequences" - последствия поведения для пациента и его окружения, D • диспут, дискуссия, Е - эффект. А также:
а) Микросоциальное влияние - "Были ли какие-либо люди рядом? Кто? Что они делали? Их отношение к Вашим действиям?" Отношения с ровесниками также серьезный предиктор развития наркомании у подростков. Среди факторов, связанных с общением по горизонтали наибольшую значимость приобретает употребление
наркотиков приятелями, их установки в отношении наркотиков, а также принципы построения контактов в референтной группе. Клиницисту следует распросить, кто является близким приятелем, чем они вместе занимаются. Так как влияние друзей на формирование наркомании огромно, многие лечебные программы включают приемы, направленные на коррекцию отношений с ровесниками, способствуя ослаблению связи с ними и усилению границ "Я".
. б) Личное влияние - "О чем Вы думали в тот момент? Как Вы себя чувствовали?"
Специфические последствия - "Что произошло потом (после возникновения проблемного поведения)?"
А также:
а) Социальные последствия: "Что сделали... (идентифицированные ранее значимые другие)?"
б) Личностные последствия: "Как бы чувствовали себя после этого?"
Аддиктивное поведение может быть оценено в терминах позитивных (положительное подкрепление) и негативных последствий (отрицательное подкрепление). Клиницисту следует тщательно определить распределение обоих видов подкреплений при оценке психического статуса подростка. Позитивное подкрепление включает удовольствие от приема психоактивного вещества, связанные с ним приятные впечатления, отсутствие неприятных симптомов абстиненции в начальный период приема веществ, поддержание через наркотики социальных контактов с ровесниками, иногда условная приятность роли больного. Врач или психолог, собирающийся включить такого подростка в лечебную программу должен найти "замещающее поведение" без приема психоактивных веществ или других видов девиантного поведения. В построении просоциального поведения следует уделить внимание наличию социальных навыков, когнитивных искажений и когнитивному дефициту.
Негативные последствия аддиктивного поведения - более частая причина обращения к специалисту. Это появалсние физических жалоб, ухудшение когнитивных функций и т.д. Потребность в любом виде лечения и отсутствие рецидивов в дальнейшем будет зависеть от системной оценки проблем в различных областях: семье, школе, межличностном общении, индивидуальном психолическом функционировании, мотивации на лечение.
Факторы, предшествующие приему психоактивных веществ, поведенческие проявления, "положительное и отрицательное подкрепление редко изолированы друг от друга и часто переплетаются в период лечения подростков. Количественный анализ даже с небольшим улучшение показателей может служить подкрепляющим фактором конструктивного поведения. К сожалению, до настоящего времени для оценки подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами, существет очень мало психологических методик. Традиционные методики, используемые для взрослых пациентов, обычно измеряли три сферы вовлечения в злоупотребление психоактивными веществами: патологическое использование, психологические проблемы, связанные с злоупотреблением веществ, толерантность (синдром отмены). Для подростков короткая история злоупотребления веществами, отсутствие работы и опыта супружеской жизни делает ряд критериев, используемых в опросниках сомнительными для анализа.. Например, недавнее начало потребления вещества может отразить минимальную значимость таких критериев как повышение толерантности, наличие синдрома отмены или других более поздно появляющихся симптомов наркотической зависимости, а это в свою очередь приведет к гиподиагностике наркомании. Значение клинико-биографического и клинико-психотерапевтического методов в диагностике синдромов, связанных с злоупотреблением психоактивных веществ имеет первостепенное значение.
Предполагаемые изменения: "Вы много об этом думали... (о проблеме). Что можно было сделать для изменения ситуации (поведения)?"
Предполагаемые пути для дальнейшего исследования: "О чем, по-вашему, мне еще необходимо спросить (что выяснить), чтобы помочь Вам в решении этой проблемы?"
Выявление специфических автоматических мыслей, предшествующих отрицательным эмоциям или дезадаптивному поведению (связь между иррациональными установками и поведением). В помощь при их выявлении и для последующей их коррекции могут быть предложены следующие методики,'заполняемые пациентами (см. Табл.1 и Табл.2):
Таблица 1.
| Утверждение | Его соответствие Вашим взглядам | ||||
| Выражено | Средн | Сомнительно | |||
| Я должен (должна) стремиться найти решение проблемы. | |||||
| Если я столкнусь с трудной личной проблемой, я должен(а) решить ее сам | |||||
| Я не должен(а) быть хуже других | |||||
| Я должен(а) уже сейчас иметь достижения | |||||
| Надо быть всегда в центре внимания | |||||
| Мужчины не жалуются | |||||
| Я никогда не должен(а) показывать малейшей свое слабости | |||||
| Здоровые люди не должны расстраиваться | |||||
| Быть эмоциональным -признак слабости. | |||||
| Во мне есть нечто, что всегда надо скрывать | |||||
| Выразить свой гнев открыто - это значит потерять контроль над собой | |||||
| Всегда лучше не быть искренним(ей) | |||||
| Совершать ошибки недопустимо | |||||
| Сильные люди никогда не просят помощи | |||||
| Всегда важно знать, почему ты предпринял(а) какое-либо решение | |||||
| Я часто не могу позволить себе способы, которым другие достигают своей цели | |||||
| Плохо, когда события развиваются не так, как надо | |||||
| Окружающие должны любить меня, иначе я буду несчастлив | |||||
| Врач должен лечить меня, поскольку это -его профессия | |||||
| Окружающие должны доверять мне | |||||
| Окружающие меня люди должны быть справедливыми | |||||
| Обязательно быть любимым и принимаемым всеми | |||||
| Уступить - это чаще всего лучшее тушение | |||||
| Легче избежать определенных трудностей, чем столкнуться с ними | |||||
| Размышления над некоторыми.. проблемами может повредить мне | |||||
| Человек должен всегда избегать неприятных ситуаций | |||||
| За неправильное действие (плохое поведение) человек должен получать по заслугам | |||||
| Быть отвержсным(ой) - значит опозоренным(ой) | |||||
| Человек может быть счастлив, если получит высшее образование | |||||
| Чувства не могут быть контролируемыми | |||||
| Переживания моего детства всегда должны оказывать воздействие на меня | |||||
| Человек должен быть способен сам разрешать свои конфликты | |||||
| Несчастье - результат внешних обстоятельств, а человек не контролирует их | |||||
| Никто не может сказать обо мне больше, чем я сам | |||||
| Если другие критикуют меня, то я - плохой(ая) | |||||
| Если я не реализую намеченное то я неудачник (ца) | |||||
| Если я плохо учусь, то я - плохой(ая). | |||||
Еще в качестве задач клинического интервью можно назвать такие, как демонстрация пациенту его способа избирательной фиксации негативной информации и получения ложных выводов; подчеркивание наиболее важных проблем, которые могли бы послужить ключом к психотерапии; установление степени устойчивости к стрессу, выяснение способов совпадения со стрессорами; выяснение "условной приятности" симптома; получение информации о мотивации пациента изменениям; подробный анализ влияния микросоциального окружения; психопатологическое исследование. На последнем следует остановиться подробнее.
Предшествующая психопатология считается закономерным предиктором аддиктивного поведения. По данным многих исследователей, у лиц с аддиктивным поведением зарегистрировано сопутствующее психическое расстройство. Антисоциальное, делинквентное поведение нередко предшествует или сочетается с аддиктивным поведением. Многие специалисты указывают на наличие в анамнезе различных проявлений рсзидуально-органического поражения ЦНС (синдром дефицита внимания, энурез, речевые нарушения, дислек-сия). Нередко имеет место сочетание аддиктивного поведения со стертыми формами депрессии. Поэтому тщательная оценка истории психического развития ребенка и текущего психического статуса • необходимое звено для всех лечебно -профилактических программ.
Это также важно в ранней диагностике шизофрении у подростков, дебют которой нередко имеет сходные картины с аддиктивным поведением.
Индивидуально-психологические факторы - следующее важное звено в диагностике различных отклонений у подростков.
Придерживаясь системного подхода, в результате наших исследований выделен ряд паттернов, отражающих черты незрелости личности, приводящих к конфликтам и представляющих "мишени" для психокоррекционной работы.
1. В поведенческой сфере, при общении: эгоцентризм, избегание решения проблем, нестабильность отношений с окружающими, преимущественно однотипный способ реагирования на фрустрацию и трудности, неуверенность в себе, высокий уровень претензий при отсутствии критической оценки своих возможностей, склонность к обвинениям.
2. В аффективной сфере: эмоциональная лабильность, низкая фрустрационная толерантность и быстрое возникновение тревоги и депрессии, сниженная или нестабильная самооценка, появление социофобий, агрессивность.
3. Искажения мотшационно-потребностной сферы: блокировка потребности в защищенности, самоутверждении, свободе, принадлежности, временной перспективе.
4. Наличие когнитивных искажений, усиливающих дисгармонию личности, "аффективная логика":
- "произвольное отражение" - формирование выводов при отсутствии свидетельства в его поддержку, например: "я-неудачник" или "я-супермен";
- "селективная выборка" - построение заключения, основанного на деталях, вырванных из контекста: "меня в школе никто не любит, т.к. я плохо учусь";
- "сверхраспространенность" - построение глобального вывода, основанного на одном изолированном факте;
"абсолютное мышление", проживание опыта в двух противоположных категориях: "все или ничего", "мир или черный, или цветной";
ориентация на слишком жесткие нормы и требования, перфекцио-низм, нетерпимость и нетерпеливость, не позволяющие отношениям личности обрести устойчивость;
"персонализация" - отнесение внешних событий к собственной личности при отсутствии аргументов для такой связи: "эта реплика не случайна, она относится ко мне";
преувеличение негативных событий и минимизация позитивных, что приводит к еще большему снижению самооценки, неприятию "обратных связей" и способствует закрытости личности.
1.2. Семейный анамнез
Средовые (социальные) факторы наиболее сильные предикторы аддиктивного поведения у подростков. Наибольшее значение приобретает нарушения семейного контекста. При сборе семейного анамнеза следует обратить'внимание на детальное описание семейного функционирования, включая родительскую историю потребления психоактивных веществ, наличие текущего семейного кризиса, ранние детско-родительские конфликты. Наличие дисфункции семьи и тщательный анализ ее составляющих важен не только для психопрофилактики аддиктивного поведения, но также в прогнозе результатов лечения.Живая система характеризуется изменчивостью от хаоса (энтропия) к ригидности по отношению к большому комплексу паттернов взаимодействия.
Таблица 2.
Ежедневная запись дисфункциональных мыслей
| Дата | Ситуация Описать: 1Актуальное событие, приводящее к отрицательным эмоциям. 2.Поток мыслей, фантазий | Эмоции 1.Печаль, гнев, тревога и пр. 2.степень проявления в баллах (1-100) | Автоматические мысли 1.записать автоматическую мысль, предшествующую эмоцию 2.убежденность в автоматической мысли (1-100%) | Рациональный ответ 1.записать рациональный ответ на автоматическую мысль. 2.Шкалирование ответа (0-100%) | Исход 1.Пересчитать убежденность в автоматической мысли (0-100%) 2.Определить и подсчитать |
Здоровые и дисфункциональные члены семьи имеют шанс проявить множество способов реагирования на "обратную связь" из среды (Lcwisetar, Bevers & Ham,1990). Обратная связь, следовательно, может быть обозначена как системный ответ на требуемые изменения для адаптации. Она может выражаться операциями отклонений, которые поддерживают гомеостаз (например, оставить вещи такими, какие они есть) - или усиливает позитивные изменения в семье, рост и креативность ее членов.
В системной теории и теории развития периоды стабильности и изменений считаются частью одного процесса, который отражает движение системы через время.
Развитие стимулирует поисковую активность семьи в новых способах реагирования. Множество семейных дистрессов, которые приходится разбирать профессионалам, отражают приспособление семьи к изменениям. Стрессовые события также создают потребность в реорганизации. В некоторых семьях число накопившихся стрессов может быть больше, чем может выдержать система в целом. Повторяющиеся неожиданные жизненные события могут сузить нормальную способность к адаптации и изменениям. Многие дисфункциональные картины возникают в семье прежде, чем появятся симптомы у ее члена и обусловлены нарушениями системного функционирования. Привыкание системы к эффективному и неэффективному приспособлению определяет выраженность и характер дальнейших симптомов. Важно помнить, что хотя некоторые семьи обращаются к специалисту в начальной стадии нарушений, большинство семей приходят к психотерапевту тогда, когда стрессогенные события основательно накопятся и появятся проблемы, которые уже не по силам решить членам семьи. Дисфункциональные семьи часто демонстрируют высокую степень гомеостаза: такие семьи обладают большой способностью сохранять статус-кво, несмотря на попытки психотерапевта стимулировать изменения.
Оценка семьи в рамках исследования причин аддиктивного поведения должна прежде всего касаться тех паттернов, которые препятствуют успешному физическому, эмоциональному и физиологическому развитию подростка.. «. "•
С этих позиций представляются актуальными попытки проведения семейной психотерапии даже без участия в ней самого пациента. Концепция гомеостаза должна учитываться при любой интервенции в семейную картину. Полезно знать до какой степени аспекты семейной жизни изменились и какие картины предыдущих семейных взаимоотношений поддерживаются, что влияет на развитие личности ребенка и что может возникнуть в результате последующей семейной реорганизации.
Природа отношении подсистем - центральный пункт сбора анамнеза для детских психиатров, работающих с семьями - кто кого слушает, кто кого игнорирует и кто меняется в результате получения информации от другого. Границы могут быть значительно нарушены, например, излишнее слияние между членами семьи, инфантилизация родителей или присвоение родительских функции детьми; ригидность может достигнуть-такой степени, что отсутствует необходимая коммуникация для нормального развития ребенка. Детскому психиатру также важно определять границы -между семьей и супрасистемой (физической, экономической, интерперсональной и экологической), где семья является составной частью.
Препубертатные паттерны в родительско-детской подсистеме имеют тенденцию отражать как родительское сверхвовлечение в ребенка, так и эмоциональное отвержение. Сверхвнимание сопровождает размытые семьи, подкрепляя зависимость. Ребенок вступает в пубертат и юность с " хронической зависимостью" от родителей. Эмоциональное отвержение встречается в ригидных семьях, где родители более дистанцированны. Системная борьба в семьях младших подростков сосредоточена на реакциях группирования со сверстниками. Подростки из разобщенных семей чаще вовлечены в контакты с ровесниками, чем лица из ригидных семей, и рано проявляют реакцию эмансипации. Борьба в семьях со старшими подростками сфокусирована на предметах секса, позднем возвращении домой, выборе друзей, использовании телефона. В некоторых семьях сексуальная зрелость подростков может спровоцировать сексуальные трудности в супружеской подсистеме.
1-З. Признаки гармоничной семьи
Гармоничные семьи - это гибкие "экосистемы", которые адекватно реагируют на изменения внешних условий. В них имеют место ясные границы между всеми членами, возможно притяжение между родителями, супружеская и детская подсистемы имеют четкие границы. Родители не могут защищать и руководить без контроля. Отдельные признаки гармоничной семьи перечислены ниже:
1. Все члены общаются между собой, умеют слушать друг друга. В спорах учитывается мнение каждого члена семьи.
2. В гармоничной семье разделяется ответственность и обязанности между всеми ее членами.
3. Члены гармоничной семьи поддерживают друг друга, умеют распределить и выполнять обязанности другого члена в случае изменения ситуации (командировка, болезнь).
4. В гармоничной семье каждый ее член верит в себя, имеет адекватную самооценку, доверяет другим.
5. В гармоничной семье учат уважать других людей, их различия во вкусах; уважают вкусы, выбор друзей, времяпровождение подростка.
6. В гармоничной семье ее члены обладают общей системой ценностей, знают свои права.
7. В гармоничной семье существуют семейные традиции, дети знают своих предков, свои корни.
8. В гармоничной семье коалиции между ее членами динамичныи изменчивы.
9. В гармоничной семье ценится чувство юмора, воспитывается позитивное отношение к жизни.
10. В гармоничной семье уделяется внимание духовной жизни.
11. В гармоничной семье уделяется время развлечениям.
12. В гармоничной семье поощряется совместный прием пищи.
13. В гармоничной семье поощряется альтруизм (сделать что-либо безвозмездно для другого человека, школы).
14. В гармоничной семье ее члены создают условия для своего личностного роста.
15. В гармоничной семье ее члены не стесняются обращаться за помощью и поддержкой к специалистам в случае кризиса или появления проблем.
При сборе семейного анамнеза необходимо искать следующие факторы, способствующие возникновению аддиктивного поведения:
1. Искажения эмоциональных связей и интеракций между родителями.
2.Блокировку потребностей в безопасности, самоутверждении, принадлежности, временной перспективе.
3.Отсутствие или искажение родительской модели поведения, с которой ребенок (сознательно или бессознательно) идентифицируется.
4.Наличие дисфункциональных стилей совладания со стрессом (например, неадекватная агрессия или уход в болезнь).
5.Отсутствие необходимых социальных навыков (прием пищи, выражение положительных эмоций, ведение разговора).
6.Отсутствие или избыток дисциплинарных техник.
7.0тсутствие или нарушение семейной коммуникации (внутри семьи и внешним миром): взаимные нападки, критика, отвержение, клевета, неумение выслушивать друг друга, эмоциональное и физическое пренебрежение друг другом.
Используется следующий перечень вопросов:
1. Как член семьи, договорившийся о встрече с психологом. "отражает" семейную систему?
2. Связана ли предъявляемая проблема или жалобы члена семьи с нарушениями внутри семейной системы?
3. Какие события произошли недавно в семье, ухудшившие ее функционирование?
4. Почему семья обратилась сейчас?
5. Отражает ли дисфункция семьи острую (кризисную) ситуацию или она носит хронический характер?
6. Доступна ли семья, включая "носителя симптома", к изменениям?
7. Являются ли границы между подсистемами размытыми (диффузными) или ригидными (жесткими)?
8. Какие члены семьи смогут сотрудничать с психотерапевтом, а кто будет сопротивляться изменениям?
9. Есть ли данные о влиянии на семью других систем (школы, работы, семей родственников)?
10. Есть ли у психотерапевта силы для работы с этой семьей? Кроме этого могут быть использованы следующие приемы и типы вопросов:
а).Спросить семью, какая перед ними стоит проблема,как они ее видят; получить объяснение, почему возникла проблема.
б).Спросить, чем отличались отношения в семье перед возникновением проблемы, после се появления и перед началом обращения к специалисту.
в).Задать вопросы, объединяющие людей и события вместе. Кто первым заметил? Кто больше всех беспокоится о проблеме? Какое из событий производит наибольший эффект на семью?
Г).Исследовать семейный треугольник. Если консультант слы-шит.что каждый раз, когда Денис ворует, мать звонит разведенному супругу, то полезно выяснить, не пытается ли мальчик как-то воздействовать на отношения супругов.
1.4. Исследование коммуникаций в семье
При исследовании коммуникаций в семье психотерапевту рекомендуется:
I. Наблюдать за картинами отделения и связи по рассадке членов семьи. Часто способ взаимного размещения членов семьи на сеансе указывает на их стиль коммуникации. Так в случае семьи Андрея Х.,16 лет (идентифицированный пациент), двое разведенных родителей сели на одной линии за два рядом стоящих стола, отчим и мачеха впереди столов, а Андрей между двумя столами. Возникла гипотеза об отсутствии четких границ в семейных подсистемах.
Кроме того, семейная ситуация соответствовала русской пословице: "Семь нянек, и дитя без глаза". В ходе интервью выяснилось, что как только мать, с которой чаще проживал Андрей, не справлялась с какой-либо сложной ситуацией, она звонила разведенному супругу, а тот порой отправлял подростка к своей матери. В ходе второго занятия у юноши возникла идея - пожить в общежитии колледжа. Подхватив его мысль, психотерапевт предложил Андрею и отцу, проживавшему в общежитии, подписать контракт на месячное совместное проживание с соблюдением всех правил общежития (общение "Взрослый-взрослый").
2. Обратить внимание на ваш собственный эмоци