Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с образованием дефекта слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, склонное к прогрессированию, с вовлечением в патологический процесс других органов системы пищеварения.
Предрасполагающими факторами являются: склонность к неожиданным реакциям интенсивной перистальтики желудка и пилороспазму во фрустрирующих ситуациях. Увеличение числа обкладочных клеток, гиперпродукция гастрина, пепсина, гиперфункция n.vagus, дефицит фукозы, соматостатина, эндорфинов, простагландинов, Д-клеточная недостаточность, 1(0) и 2(А) группа крови, инфицированность Хеликобактер пилори, наследственная отягощенность по язвенной болезни. Двенадцатиперстную кишку делает мишенью психосоматических нарушений ее гипермоторика, повышение в ней давления во время страха, гнева, эмоционального напряжения.
Стрессовые воздействия. К язвенной болезни может приводить неспецифический стресс, который обусловливает гиперактивность желудка и гиперсекрецию пепсина, в результате чего формируется язва. Сторонники специфических теорий выдвигают на первое место формирование характерного бессознательного конфликта при хронической фрустрации выраженной у язвенной личности потребности в зависимости. Потребность в заботе и ласке вызывает хронический бессознательный голод с гиперсекрецией желудочного сока, что особенно опасно для лиц, генетически предрасположенных к язве.
Помимо ситуаций, связанных с перечисленными выше типами конфликтов, так же, по данным литературы, фактором риска могут считаться перемещения и переезды за пределы привычного жизненного пространства. Так, среди мигрантов язвенная болезнь встречается достоверно чаще, чем другие заболевания.
Особенности личности. Выделяют три типа личности язвенных больных, связанных с фрустрацией потребности в любви, характерной по психоаналитическим понятиям для данной патологии.
Псевдонезависимые (гиперактивные) – любовь, отношения, основанные на эмоциональной теплоте, в их представлении делают человека слабым, зависимым и, следовательно, неприемлемы с точки зрения позитивного восприятия себя. При гиперактивном язвенном типе желания зависимости очень сильны, однако отвергаются больными. Гиперактивный тип лишен покоя и ориентирован на успех. Сознательная установка его такова: я успешен, деятелен, продуктивен и независим. Одновременно в бессознательном мы находим в точности противоположную установку чрезмерно сильной потребности в любви, зависимости и помощи. Заболевание воспринимается как угроза образу Я и, следовательно, отношение к нему, как правило, анозогностическое.
Пассивнозависимые – характерно стремление к зависимости, эмоциональным отношениям, тесно связанное со значимой фигурой в своем окружении. Пассивный язвенный тип склонен к субдепрессивному фону настроения и прямо выражает свои потребности в зависимости. Полагают, что язвенный приступ наступает тогда, когда эти бессознательные или сознательные потребности в зависимости встречают отказ. Проблемы во взаимоотношении их с последней являются пусковыми в развитии заболевания. Болезнь может быть источником восстановления отношений со значимой фигурой или установлению новых – с врачом. Отношение к болезни гипернозогностическое.
Тираничные – наиболее незрелы. Характерно стремление к удовлетворению всех потребностей с минимальными затратами и без задержек, что приводит к конфликтам с окружением и возникновению заболевания.
Психотерапия направлена на конфликт, связанный с зависимостью больного. Если пассивный тип язвенника ищет защиты в общении с медиком, то для гиперактивного типа нужна иная тактика: следует иметь в виду его раздвоенность между стремлением к независимости и одновременной потребностью в пассивной зависимости. Для пассивного типа пригодна психотерапевтическая поддержка и осторожное управление поведением. При этом больной должен иметь возможность выразить свою потребность в зависимости, не боясь негативной оценки медика. Уменьшению внутреннего стресса поможет попытка облечь конфликт в слова с обсуждением проблемы на рациональном уровне. Однако в острой фазе заболевания работа по конфликту считается преждевременной, лучше сначала сосредоточиться на обсуждении необходимых изменений в поведении и быту. Полезны биоподкрепление и релаксационные методики. Комплексная терапия включает диету и специальные медикаменты.
Язвенный колит
Предрасполагающими факторами являются: женский пол. Генетически обусловленная предрасположенность диффузной эндокринной системы к формированию блока отдельных иммунных механизмов местного иммунитета слизистой толстой кишки и общего иммунитета. Снижение уровня андрогенов, дисбаланс эстрогенов и прогестерона. Особенности вегетативной нервной системы: преобладание влияния эрготропного отдела. Кишечная инфекция как запускающий фактор.
Стрессовые воздействия. Наиболее патогенными являются ситуации потери отношений, которые возникают в результате смены привычного окружения, изменений на работе, утраты близких. Заболевание рассматривается как эквивалент реакции печали, возникающей в ситуации потери значимых отношений.
Особенности личности. Характерны склонность к самообвинению, повышенная эмоциональная ответственность, вера в невозможность изменений, ожидание одобрения от других, низкая самооценка, чрезмерная чувствительность к собственным неудачам и сильное стремление к зависимости и опеке. Больные отличаются достаточно выраженным инфантилизмом, часто стремятся к успеху при сниженных физических возможностях, повышенно пунктуальны, обязательны, конформны, нерешительны, имеют узкий круг привязанностей, стремление к интеллектуализации, жесткое отношение к моральным нормам. Потеря отношений с ключевой фигурой переживается на бессознательном уровне как угроза собственному существованию.
У лиц с хроническим воспалением и язвами толстого кишечника преобладают компульсивные личностные черты. Эти больные опрятны, любят порядок, пунктуальны, а свой гнев выражают весьма сдержанно. У таких личностей ключевым моментом является фрустрированная потребность своей зависимости. Агрессивные тенденции по отношению к объекту своей зависимости приводят к бессознательному чувству вины и тревоги, которые «облегчаются» кровавым поносом. У 60% больных обострению предшествуют депрессивно окрашенные жизненные ситуации с переживанием действительной или воображаемой потери объекта. Больные чаще происходят из семей, в которых вообще мало говорят о чувствах. У больных низкая самооценка и они весьма чувствительны к собственным неудачам. Потеря отношений с ключевой фигурой бессознательно переживается больными как угроза собственному существованию. Больным явно недостает сознательного переживания агрессии и соответствующего поведения.
Во время обострения показана поддерживающая психотерапия, соответствующее медикаментозное лечение. При хроническом латентном течении важно умение терпеливо выслушивать больного и осторожно стимулировать его к активности и автономности.
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма – хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением бронхов, которое характеризуется их гиперактивностью, обусловленной специфическими (иммунологическими) и (или) неспецифическими (неиммунологическими), врожденными или приобретенными механизмами, основным обязательным признаком которого является приступ удушья и (или) астматический статус – вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов.
Предрасполагающими факторами являются: женский пол. Возрастные особенности (заболевание или его предвестники чаще возникают у детей в первые 10 лет жизни). Бронхиальная астма относится к «комплексным генетическим заболеваниям», для которых ясен факт наличия генетического паттерна, но отсутствует какой-либо конкретный ген, нарушение функции которого было бы ответственно за развитие болезни. В число биологических дефектов, способствующих развитию бронхиальной астмы, относят особенности иммунной системы: носительство антигенов В13, В21, В35. Большое значение имеет сочетание HLA локуса с кластером генов, кодирующих синтез цитокининов (локус g31 5-ой хромосомы). Повышенная чувствительность бронхов к ацетилхолину. Нарушение отрицательной обратной связи в системе гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников, которое приводит к истощению их резервных возможностей. Врожденные или приобретенные изменения респираторных органов (курение, воздействие бытовых аллергенов, вирусные респираторные инфекции беременных или на первом году жизни ребенка), которые коррелируют с гиперреактивностью бронхов, склонностью к нарушению взаимоотношений вдох-выдох в сторону затруднения выдоха. На клеточном уровне выявляются дефекты мембранно-рецепторного комплекса (особенно липидного матрикса), являющиеся причиной онтогенетической незрелости клеток (эритроцитов, лимфоцитов), наиболее ярко проявляющейся парадоксальными реакциями при проведении нагрузочных проб с адреноагонистами и адреноантагонистами.
Предполагается, что для больных бронхиальной астмой характерны:
§ незрелость механизмов психологической защиты;
§ неадекватный и нереалистичный образ собственного Я и семейного окружения;
§ склонность к блокированию эмоциональных переживаний;
§ низкий уровень осознавания актуальных эмоций и потребностей;
§ инфантилизм, зависимость, потребность в формировании симбиотических отношений;
§ недоразвитие собственной ценностной системы;
§ выраженная коммуникативная ценность симптома бронхиальной астмы и тенденция к избеганию открытого обсуждения конфликтов. Зачастую сам симптом становится способом патологической адаптации к личностным конфликтам и конфликтам в микросоциальной среде.
Стрессовые воздействия. О преморбидных особенностях личности больных бронхиальной астмой говорить сложно, так как заболевание развивается чаще в возрасте становления личности. Для больных астмой характерно нарушение адекватного восприятия Я, снижение интеграции чувства Я и самодостаточности покоя и эмоционального комфорта, эмоциональная отгороженность, подозрительность.
В появлении бронхиальной астмы существенное значение имеют истерические личностные черты, повышенная ипохондричность, осознаваемая тревога. В симптомах бронхиальной астмы усматривают символическое выражение внутриличностного конфликта между потребностью больного человека в нежности и страхом перед ней, а также противоречивость в решении проблемы «брать и давать». Чаще всего в семьях таких больных родители стремятся к контролированию и подавлению инициативы своих детей, запрещению спонтанных эмоциональных проявлений, так как в такой семье считается неприличным проявлять свои истинные чувства. Приступы бронхиальной астмы развиваются при фрустрации повышенной у астматиков бессознательной потребности в зависимости, а у детей – потребности в защите и ласке со стороны матери (или лица, ее заменяющего).
Выявлено, что больные бронхиальной астмой отличаются тем, что в условиях фрустрации состояние эмоционального напряжения, беспокойства, вины, тревоги уменьшают с помощью соматических симптомов – приступа астмы. В образовании такой взаимосвязи активно участвуют реакции подкрепления со стороны лиц значимого окружения, чаще родителей. Этот же механизм участвует в формировании истероидных черт личности в процессе заболеваний. Появление симптомов бронхиальной астмы приводит к изменению дистанции между членами семьи. Поэтому нередко заболевание выступает в качестве фактора, сближающего членов семьи (манипулятивный аспект заболевания).
В качестве патодинамических факторов рассматриваются наличие у матерей больных астмой невротических черт и раннее нарушение отношений больного с матерью, в которых выражен дефицит эмоционального и телесного контакта. Для родительских семей больных характерно наличие эмоционального лидера, доминирование одного из родителей и подчиненная позиция другого.
В качестве пусковых рассматриваются ситуации, в которых возникает конфронтация «желания нежности» и «страха перед нежностью» и, как следствие, задерживаются эмоции и воздух.
Выделяют четыре варианта механизмов нервно-психической провокации приступов бронхиальной астмы, при которых приступы позволяют:
§ смягчить нереалистичные требования к себе (неврастеноподобный механизм);
§ занять исключительное положение (истероподобный);
§ уйти от необходимости выбора (психастеноподобный);
§ разрядить конфликтную обстановку в семье (шунтовой).
Лечение бронхиальной астмы комплексное – терапевтом, аллергологом и психотерапевтом. В лечении используют самые разнообразные виды психотерапии – индивидуальную, групповую, поведенческую, гипноз. Большое значение в ходе терапии имеет преодоление выраженной зависимости больного астмой от своего врача, обучение возможности самостоятельно облегчать приступ, освоение техник расслабления и различных дыхательных упражнений.
Нейродермит
Факторы предрасположения. В их группу включают повышенную чувствительность кожи, наклонность к аллергическим реакциям, семейную отягощенность по атопическим дерматитам и бронхиальной астме.
Особенности личности. Так как заболевание начинается в раннем детском возрасте, то можно говорить о личностных качествах, сопряженных с нейродермитом. Пациенты характеризуются пассивностью, недостаточностью коммуникативных процессов, трудностями в самоутверждении. Преобладают особенности тормозного или истероидного круга. В процессе заболевания возможно личностное развитие в сторону усиления астенических, тревожных, депрессивных, истерических черт.
Стрессовые воздействия. Структура и механизмы близки к тому, что выделено при бронхиальной астме.
Гипертиреоз
Факторы предрасположения. Женский пол. Средний возраст. Наследственная предрасположенность, особое состояние иммунной системы. Многодетность.
Стрессовые воздействия. Гипертиреоз часто развивается вслед за сильными переживаниями и острыми жизненными трудностями из-за смерти близких, несчастных случаев. В ряде случаев пусковым моментом или фактором, вызывающим рецидив, оказывается переживание утраты. Двигательное и внутреннее беспокойство, возбуждение и раздражительность являются следствием повышенной секреции гормонов щитовидной железы.
Особенности личности. Характерна постоянная готовность много трудиться, постоянно быть занятым. Своя жизнь воспринимается как испытание, которое надо выдержать, поэтому большая часть эмоциональных состояний включает страх. Свойственно стремление выдвинуться, достичь значимого положения в системе социальных отношений.
В личностном плане мы находим у больных постоянную активность, готовность перевыполнять свои задания. Они производят впечатление личностной зрелости, но она адекватна не всем ситуациям и лишь с трудом скрывает их страх и слабость. Согласно психодинамической теории, в детстве эти больные испытывали сильную привязанность и зависимость от матери, поэтому они не переносят угрозы потери любви. Фрустрация детской жажды к зависимости приводит к преждевременному самоутверждению.
В лечении необходимы транквилизаторы и поддерживающая психотерапия.
Сахарный диабет
Факторы предрасположения сахарного диабета 1 типа (ювенильного). Наследственная предрасположенность, иммунные нарушения.
Факторы предрасположения сахарного диабета 2 типа (сахарный диабет пожилых, ок. 90% всех больных сахарным диабетом). Наследственная предрасположенность, возраст после 50 лет, ожирение, хронический стресс, депрессия.
Стрессовые воздействия. Исследования свидетельствуют о важной роли хронического стресса в патогенезе сахарного диабета 2 типа. В отношении сахарного диабета 1 типа подчеркивается роль стресса как фактора, провоцирующего манифестацию заболевания. Само заболевание также является мощным стрессором, учитывая его неизлечимость, угрозу для жизни в связи с острыми осложнениями (гипогликемией, кетоацидозом), высокий риск инвалидизации вследствие поздних сосудистых и неврологических осложнений, необходимость постоянного лечения (в ряде случаев, заместительной инсулинотерапии), самоконтроля физического состояния и т.д.
Особенности личности. Согласно психодинамическому подходу для понимания психологических механизмов патогенеза сахарного диабета необходим анализ следующих тем, характеризующих клиническую картину заболевания:
§ темы блокированной потребности в питании (невозможности усвоения пищи вследствие нарушения секреции инсулина или повышенной инсулинорезистентности тканей),
§ темы саморазрушения (соотносящейся с аутоиммунными процессами при сахарном диабете 1 типа),
§ темы блокированных страха и агрессии (соотносящейся с резким повышением уровня глюкозы в крови при реакции «борьбы и бегства»).
Данные о психосоматических концепциях возникновения диабета:
§ В результате идентификации пищи с любовью блокирование этой эмоции приводит к переживанию состояния голода, которое усиливается независимо от приема пищи.
§ Периодически актуализирующиеся неосознанные страхи, приводя к реагированию по типу «борьбы-бегства», обусловливают хроническую гипергликемию. Накопление неотреагированного эмоционального напряжения (тревоги и гнева), неосознанно возникающего в ответ на субъективно значимые раздражители, создает условия для нарушения регуляции углеводного обмена с тенденцией к гипергликемии.
§ Внутриличностные конфликты и потребности компенсаторно удовлетворяются актом еды. Интенсивный аппетит и склонность к ожирению ведут к стабильной гипергликемии.
Центральное место в психодинамических интерпретациях этиологии сахарного диабета занимает тема неудовлетворенной потребности в материнской любви, которая в младенчестве отождествляется с питанием.
В рамках поведенческого и когнитивно-поведенческого подходов наибольшее значение при исследовании психологических механизмов развития сахарного диабета (прежде всего 2 типа) придается дезадаптивным стереотипам пищевого поведения, приводящим к ожирению (экстернальное, эмоциогенное питание).
В лечении сахарного диабета большое значение имеет диета и использование сахароснижающих препаратов, прежде всего инсулина. Больным сахарным диабетом показаны антистрессовые и поведенческие психотерапевтические методики, коррекция внутриличностной конфликтности.
Приложение 6