В необходимые поля анкеты вписать ответ.
В участках, где вопрос подразумевает ответ «да» или «нет» удалите неподходящий вариант ответа.
Сведения об участнике исследования:
Возраст: Пол М
Ж
Курс:
Ваша родная страна: Как давно вы проживаете в Казани?
Россия - с рождения
Ближнее зарубежье _________ -несколько лет (более 2-х)
Другое ____________ - не более одного года
Состоите ли вы на учете в поликлинике с каким-либо из перечисленных заболеваний?
эссенциальная гипертония
язвенная болезнь 12-перстной кишки
бронхиальная астма
сахарный диабет
нейродермиты
ревматоидный артрит
язвенный колит
гипертиреоз, миома матки, ишемическая болезнь сердца (какое-либо из них)
За прошедший год были ли у Вас обнаружены новые заболевания? Да \ Нет
Наблюдалось ли обострение хронических заболеваний у Вас в течение последнего года? Да \ Нет
В течение последнего года Вы спите меньше \ хуже чем раньше? Да \ Нет
Вы стали более раздражительны в последнее время? Да \ Нет
Спасибо за предоставленные сведения!
Постарайтесь вспомнить все события, случившиеся с Вами в течение последнего года, и обведите соответствующую цифру в колонке справа.
П правом столбце пометьте знаком + балл, соответствующий событию, которое Вы выбрали.
| № | Жизненные события | Баллы |
| 1. | Смерть супруга (супруги). | |
| 2. | Развод. | |
| 3. | Разъезд супругов (без оформления развода), разрыв с партнером. | |
| 4. | Тюремное заключение. | |
| 5. | Смерть близкого члена семьи» | |
| 6. | Травма или болезнь. | |
| 7. | Женитьба, свадьба. | |
| 8. | Увольнение с работы. | |
| 9. | Примирение супругов. | |
| 10. | Уход на пенсию. | |
| 11. | Изменение в состоянии здоровья членов семьи. | |
| 12. | Беременность партнерши. | |
| 13. | Сексуальные проблемы. | |
| 14. | Появление нового члена семьи, рождение ребенка. | |
| 15. | Реорганизация на работе. | |
| 16. | Изменение финансового положения. | |
| 17. | Смерть близкого друга. | |
| 18. | Изменение профессиональной ориентации, смена места работы. | |
| 19. | Усиление конфликтности отношений с супругом. | |
| 20. | Ссуда или заем на крупную покупку (например, дома). | |
| 21. | Окончание срока выплаты ссуды или займа, растущие долги. | |
| 22. | Изменение должности, повышение служебной ответственности. | |
| 23. | Сын или дочь покидают дом. | |
| 24. | Проблемы с родственниками мужа (жены). | |
| 25. | Выдающееся личное достижение, успех. | |
| 26. | Супруг бросает работу (или приступает к работе). | |
| 27. | Начало или окончание обучениям учебном заведении. | |
| 28. | Изменение условий жизни. | |
| 29. | Отказ от каких-то индивидуальных привычек, изменение стереотипов поведения. | |
| 30. | Проблемы с начальством, конфликты. | |
| 31. | Изменение условий или часов работы. | |
| 32. | Перемена места жительства. | |
| 33. | Смена места обучения. | |
| 34. | Изменение привычек, связанных с проведением досуга или отпуска. | |
| 36. | Изменение привычек, связанных с вероисповеданием. | |
| 36. | Изменение социальной активности. | |
| 37. | Ссуда или заем для покупки менее крупных вещей (машины, телевизора). | |
| 38. | Изменение индивидуальных привычек, связанных со сном, нарушение сна. | |
| 39. | Изменение числа живущих вместе членов семьи, изменение характера и частоты встреч с другими членами семьи. | 15 ' |
| 40. | Изменение привычек, связанных с питанием (количество потребляемой пищи, диета, отсутствие аппетита и т. п.). | |
| 41. | Отпуск. | |
| 42. | Рождество, встреча Нового года, день рождения. | |
| 43. | Незначительное нарушение правопорядка (штраф за нарушение правил уличного движения). |
Инструкция: Отметьте в бланке ответов цифру, соответствующую вашему обычному состоянию (поставьте любой знак)
0 — не беспокоит никогда;
1 — беспокоит очень редко;
2 — временами беспокоит;
3 — часто беспокоит;
4 — беспокоит почти постоянно.
| Беспокоят ли вас: | |||||
| Ощущение слабости | |||||
| Повышенная сонливость | |||||
| Быстрая истощаемость | |||||
| Усталость | |||||
| Чувство оглушенности | |||||
| Вялость | |||||
| Боли в суставах и конечностях | |||||
| Боли в пояснице или спине | |||||
| Боли в шее, затылке или плечевых суставах | |||||
| Головные боли | |||||
| Чувство тяжести или усталости в ногах | |||||
| Ощущение давления в голове | |||||
| Чувство переполнения в животе | |||||
| Тошнота | |||||
| Рвота | |||||
| Отрыжка | |||||
| Изжога | |||||
| Боли в желудке | |||||
| Сердцебиение, перебои в сердце | |||||
| Головокружение | |||||
| Ощущение кома в горле | |||||
| Тяжесть в груди | |||||
| Приступы одышки | |||||
| Сердечные приступы |
Инструкция.
В опроснике содержатся высказывания о человеке, о его образе жизни, переживаниях, мыслях, привычках, стиле поведения. Их всегда можно соотнести с нашим собственным образом жизни.
Прочитав очередное высказывание опросника, примерьте его к своим привычкам, своему образу жизни и оцените, в какой мере это высказывание может быть отнесено к вам. Для того чтобы обозначить ваш ответ в бланке, выберите один из семи вариантов оценок, пронумерованных цифрами от 0 до 6, подходящий, по вашему мнению:
§ 0 - это ко мне совершенно не относится;
§ 1 – мне это не свойственно в большинстве случаев;
§ 2 - сомневаюсь, что это можно отнести ко мне;
§ 3 - не решаюсь отнести это к себе;
§ 4 - это похоже на меня, но нет уверенности;
§ 5 - это на меня похоже;
§ 6 - это точно про меня.
Выбранный вами вариант ответа отметьте соответствующей цифрой прямо возле вопроса.
Вопросы:
Я человек, который…..
1. Испытывает неловкость, когда вступает с кем-нибудь в разговор.
2. Нет желания раскрываться перед другими.
3. Во всем любит состязание, соревнование, борьбу.
4. Предъявляет к себе высокие требования.
5. Часто ругает себя за сделанное.
6. Часто чувствует себя униженным.
7. Сомневается, что может нравиться кому-нибудь из лиц противоположного пола.
8. Свои обещания выполняет всегда.
9. Теплые, добрые отношения с окружающими.
10. Человек сдержанный, замкнутый, держится ото всех чуть в стороне.
11. В своих неудачах винит себя.
12. Человек ответственный; на него можно положиться.
13. Чувствует, что не в силах хоть что-нибудь изменить, все усилия напрасны.
14. На многое смотрит глазами сверстников.
15. Принимает в целом те правила и требования, которым надлежит следовать.
16. Собственных убеждений и правил не хватает.
17. Любит мечтать - иногда прямо среди бела дня. С трудом возвращается от мечты к действительности.
18. Всегда готов к защите и даже нападению: «застревает» на переживании обид, мысленно перебирая способы мщения.
19. Умеет управлять собой и собственными поступками, заставлять себя, разрешать себе; самоконтроль для него не проблема.
20. Часто портится настроение: накатывает уныние, хандра.
21. Все, что касается других, не волнует: сосредоточен на себе, занят собой.
22. Люди, как правило, ему нравятся.
23. Не стесняется своих чувств, открыто их выражает.
24. Среди большого стечения народа бывает немножко одиноко.
25. Сейчас очень не по себе. Хочется все бросить, куда-нибудь спрятаться.
26. С окружающими обычно ладит.
27. Всего труднее бороться с самим собой.
28. Настораживает незаслуженное доброжелательное отношение окружающих.
29. В душе оптимист, верит в лучшее.
30. Человек неподатливый, упрямый, таких называют трудными.
31. К людям критичен и судит их, если считает, что они этого заслуживают.
32. Обычно чувствует себя не ведущим, а ведомым: ему не всегда удается мыслить и действовать самостоятельно.
33. Большинство из тех, кто его знает, хорошо к нему относятся, любят его.
34. Иногда бывают такие мысли, которыми не хотелось бы ни с кем делиться.
35. Человек с привлекательной внешностью.
36. Чувствует себя беспомощным, нуждается в том, чтобы кто-то был рядом.
37. Приняв решение, следует ему.
38. Принимая, казалось бы, самостоятельные решения, не может освободиться от влияния других людей.
39. Испытывает чувство вины, даже если винить себя как будто не в чем.
40. Чувствует неприязнь к тому, что его окружает.
41. Всем доволен.
42. Выбит из колеи: не может собраться, взять себя в руки, организовать себя.
43. Чувствует вялость: все, что раньше волновало, стало вдруг безразличным.
44. Уравновешен, спокоен.
45. Разозлившись, нередко выходит из себя.
46. Часто чувствует себя обиженным.
47. Человек порывистый, нетерпеливый, горячий, не хватает сдержанности.
48. Бывает, что сплетничает.
49. Не очень доверяет своим чувствам: они иногда подводят его.
50. Довольно трудно быть самим собой.
51. На первом месте рассудок, а не чувство: прежде чем что-либо сделать, подумает.
52. Происходящее с ним толкует на свой лад. Способен напридумывать лишнего, словом, не от мира сего.
53. Человек, терпимый к людям, принимает каждого таким, каков он есть.
54. Старается не думать о своих проблемах.
55. Считает себя интересным человеком - привлекательным как личность, заметным.
56. Человек стеснительный. Легко тушуется.
57. Обязательно нужно напоминать, подталкивать, чтобы довел дело до конца.
58. В душе чувствует превосходство над другими.
59. Нет ничего, в чем бы он выразил себя, проявил свою индивидуальность, свое «Я».
60. Боится того, что подумают о нем другие.
61. Честолюбив, неравнодушен к успеху, похвале: в том, что для него существенно, старается быть среди лучших.
62. Человек, в котором в настоящий момент многое достойно презрения.
63. Человек деятельностный, энергичный, полон инициатив.
64. Пасует перед трудностями и ситуациями, которые грозят осложнениями.
65. Себя просто недостаточно ценит.
66. По натуре вожак и умеет влиять на других.
67. Относится к себе в целом хорошо.
68. Человек настойчивый, напористый, ему всегда важно настоять на своем.
69. Не любит, когда с кем-нибудь портятся отношения, особенно если разногласия грозят стать явными.
70. Подолгу не может принять решение, а потом сомневается в его правильности.
71. Пребывает в рассеянности, все спуталось, все смешалось у него.
72. Доволен собой.
73. Невезучий.
74. Человек приятный, располагающий к себе.
75. Лицом, может, и не очень пригож, но может нравиться как человек, как личность.
76. Презирает лиц противоположного пола и не связывается с ними.
77. Когда нужно что-то сделать, охватывает страх: а вдруг не справлюсь, а вдруг не получится?
78. Легко, спокойно на душе, нет ничего, что сильно бы тревожило.
79. Умеет упорно работать.
80. Чувствует, что растет, взрослеет: меняется сам и его отношение к окружающему миру.
81. Случается, что говорит о том, в чем совсем не разбирается.
82. Всегда говорит только правду.
83. Встревожен, обеспокоен, напряжен.
84. Чтобы заставить хоть что-то сделать, нужно как следует настоять, и тогда он уступит.
85. Чувствует неуверенность в себе.
86. Обстоятельства часто вынуждают защищать себя, оправдываться и обосновывать свои поступки.
87. Человек уступчивый, податливый, мягкий в отношениях с другими.
88. Человек толковый, любит размышлять.
89. Иной раз любит прихвастнуть.
90. Принимает решения и тут же их меняет: презирает себя за безволие, а сделать с собой ничего не может.
91. Старается полагаться на свои силы, не рассчитывает на чью-то помощь.
92. Никогда не опаздывает.
93. Испытывает ощущение скованности, внутренней несвободы.
94. Выделяется среди других.
95. Не очень надежный товарищ, не во всем можно положиться.
96. В себе все ясно, себя хорошо понимает.
97. Общительный, открытый человек, легко сходится с людьми.
98. Силы и способности вполне соответствуют тем задачам, которые приходится решать; со всем может справиться.
99. Себя не ценит, никто всерьез его не воспринимает; в лучшем случае к нему снисходительны, просто терпят.
100. Беспокоится, что лица противоположного пола слишком занимают его мысли.
101 Все свои привычки считает хорошими.
Инструкция: «Сейчас Вам будет предложен ряд вопросов, на которые Вы должны ответить только "Да" (+) или "Нет" (–) и вписать ответ возле вопроса. Вопросы касаются непосредственно Вашего самочувствия, поведения или характера. "Правильных" или "неправильных" ответов здесь быть не может, поэтому не старайтесь долго их обдумывать или советоваться с товарищами отвечайте исходя из того, что больше соответствует Вашему состоянию или представлению о самом себе».
| ДАН | МЛО | Вопрос |
| Обычно по утрам я просыпаюсь свежим и отдохнувшим | ||
| Запоры у меня бывают очень редко | ||
| Временами у меня бывают приступы смеха или плача, с которыми я никак не могу справиться | ||
| Мне кажется, что меня никто не понимает | ||
| Бывает, у меня появляется желание ломать или крушить всё вокруг | ||
| Бывало, что я целыми днями или даже неделями ничего не мог делать, потому что никак не мог заставить себя взяться за работу | ||
| Голова у меня болит часто | ||
| Было бы хорошо, если бы почти все законы отменили | ||
| Состояние моего здоровья почти такое же, как у большинства моих знакомых (не хуже) | ||
| Встречая на улице своих знакомых или школьных друзей, с которыми я давно не виделся, я предпочитаю проходить мимо, если они со мной не заговаривают первыми | ||
| Я человек общительный | ||
| Большую часть времени настроение у меня подавленное | ||
| Теперь мне трудно надеяться на то, что я чего-нибудь добьюсь в жизни | ||
| У меня мало уверенности в себе | ||
| Я считаю, что большинство людей способны солгать, чтобы продвинуться по службе | ||
| Я ссорюсь с членами моей семьи очень редко | ||
| Иногда я сильно испытываю желание нарушить правила приличия или кому-нибудь навредить | ||
| Я довольно безразличен к тому, что со мной будет | ||
| Некоторые люди до того любят командовать, что меня так и тянет делать всё наперекор, даже если я знаю, что они правы | ||
| Я часто считаю себя обязанным отстаивать то, что нахожу справедливым | ||
| Моя речь сейчас такая же, как всегда (ни быстрее и ни медленнее, нет ни хрипоты, ни невнятности) | ||
| Меня ужасно задевает, когда меня критикуют или ругают | ||
| Иногда у меня бывает такое чувство, что я просто должен нанести повреждение себе или кому-нибудь другому | ||
| Иногда меня так и подмывает с кем-нибудь затеять драку | ||
| Последние несколько лет я чувствую себя хорошо | ||
| Сейчас мой вес постоянен (я не худею и не полнею) | ||
| Я легко плачу | ||
| Я был бы довольно спокоен, если бы у кого-нибудь из моей семьи были неприятности из-за нарушения закона | ||
| С моим рассудком творится что-то неладное | ||
| Приступы головокружения у меня бывают очень редко (или почти не бывают) | ||
| Когда я пытаюсь что-то сделать, то часто замечаю, что у меня дрожат руки | ||
| Большую часть времени я испытываю общую слабость | ||
| Иногда, когда я смущён, я сильно потею, и меня это раздражает | ||
| Думаю, что я человек обречённый | ||
| Бывали случаи, что мне было трудно удержаться от того, чтобы что-нибудь не стащить у кого-либо или где-нибудь, например, в магазине | ||
| Я злоупотреблял спиртными напитками | ||
| Я часто о чём-нибудь тревожусь | ||
| Я редко задыхаюсь, и у мен» не бывает сильных сердцебиений | ||
| Мои родители и (или) другие члены моей семьи придираются ко мне больше, чем надо | ||
| Кто-то управляет моими мыслями | ||
| В школе я усваивал материал медленнее, чем другие | ||
| Я вполне уверен в себе | ||
| Когда я нахожусь в компании, мне трудно найти подходящую тему для разговора | ||
| Мне легко заставить других людей боятся меня, и иногда я это делаю ради забавы | ||
| Глупо осуждать человека, обманувшего того, кто сам позволяет себя обманывать | ||
| Счастливее всего я бываю, когда один | ||
| Иногда безо всякой причины у меня вдруг наступают периоды необычной весёлости | ||
| Жизнь для меня почти всегда связана с напряжением | ||
| В школе мне было очень трудно говорить перед классом | ||
| Мне кажется, что я завожу друзей с такой же лёгкостью, как и другие | ||
| Мне неприятно, когда вокруг меня люди | ||
| Меня легко привести в замешательство | ||
| Мне бывает трудно приступить к выполнению нового задания или начать новое дело | ||
| Если бы люди не были настроены против меня, я достиг бы в жизни гораздо большего | ||
| Мне кажется, что меня никто не понимает | ||
| Я легко теряю терпение с людьми | ||
| Часто мне хочется умереть | ||
| Бывало, что я бросал начатое дело, так как боялся, что я не справлюсь с ним | ||
| Почти каждый день случается что-нибудь, что пугает меня | ||
| Даже среди людей я обычно чувствую себя одиноким | ||
| Часто, даже тогда, когда для меня складывается всё хорошо, я чувствую, что для меня всё безразлично | ||
| Обычно я спокоен, и меня нелегко вывести из душевного равновесия | ||
| Временами мне кажется, что я ни на что не пригоден | ||
| Меня весьма беспокоят всевозможные несчастья | ||
| Я думаю, что можно, не нарушая закон, попытаться найти в нём лазейку | ||
| Есть люди, которые мне настолько неприятны, что я в глубине души радуюсь, когда они получают нагоняй за что-нибудь | ||
| Я охотно знакомлюсь с новыми людьми | ||
| Я предпочитаю действовать согласно собственным планам, а не следовать указаниям других | ||
| Люблю, чтобы окружающие знали мою точку зрения | ||
| Я человек нервный и легко возбудимый | ||
| Всё у меня получается плохо, не так как надо | ||
| Будущее кажется мне безнадёжным | ||
| Люди довольно легко могут изменить моё мнение, даже если до этого оно казалось мне окончательным | ||
| Большую часть времени я чувствую себя усталым | ||
| Я стараюсь уклониться от конфликтов и затруднительных положений | ||
| Приключенческие рассказы мне нравятся больше, чем о любви | ||
| Глупо осуждать людей, которые стремятся ухватить от жизни всё, что могут |
Инструкция: ниже приведен перечень проблем и жалоб, иногда возникающих у людей.
Пожалуйста, читайте каждый пункт внимательно. Впишите номер подходящего Вам ответа возле утверждения..
Насколько сильно вас тревожили в течение недели и сегодня
Совсем нет 0
Немного 1
Умеренно 2
Сильно 3
Очень сильно 4
1.Головные боли
2.Нервозность или внутренняя дрожь
3.Повторяющиеся неотвязные неприятные мысли
4.Слабость или головокружение
5.Потеря сексуального влечения или удовольствия
6.Чувство недовольства другими
7.Ощущение, что кто-то другой может управлять Вашими
Мыслями
8.Ощущение, что почти во всех Ваших неприятностях
виноваты другие
9.Проблемы с памятью
10.Ваша небрежность или неряшливость
11.Легко возникающая досада или раздражение
12.Боли в сердце или грудной клетке
13.Чувство страха в открытых местах или на улице
14.Упадок сил или заторможенность
15.Мысли о том, чтобы покончить с собой
16.То, что Вы слышите голоса, которых не слышат другие
17.Дрожь
18.Чувство, что большинству людей нельзя доверять
19.Плохой аппетит
20.Слезливость
21.Застенчивость или скованность в общении с лицами
противоположного пола
22.Ощущение, что Вы в западне или пойманы
23.Неожиданный или беспричинный страх
24.Вспышки гнева, которые Вы не могли сдержать
25.Боязнь выйти из дома одному
26.Чувство, что Вы сами во многом виноваты
27.Боли в пояснице
28.Ощущение, что Вам что-то мешает сделать что-либо
29. Чувство одиночества
30. Подавленное настроение, хандра
31.Чрезмерное беспокойство по разным поводам
32.Отсутствие интереса к чему-либо
33.Чувство страха
34.То, что Ваши чувства легко задеть
35.Ощущение, что другие проникают в Ваши мысли
36.Ощущение, что другие не понимают Вас или не
сочувствуют Вам
37.Ощущение, что люди недружелюбны или Вы им не
нравитесь
38.Необходимость делать все очень медленно, чтобы не
допустить ошибки
39.Сильное или учащенное сердцебиение
40.Тошнота или расстройство желудка
41.Ощущение, что Вы хуже других
42.Боли в мышцах
43.Ощущение, что другие наблюдают за Вами или
говорят о Вас
44.То, что Вам трудно заснуть
45.Потребность проверять или перепроверять то,
что Вы делаете
46. Трудности в принятии решений
47. Боязнь езды в автобусах
48. Затрудненное дыхание
49. Приступы жара или озноба
50. Необходимость избегать некоторых мест
или действий, так как они Вас пугают
51. То, что Вы легко теряете мысль
52. Онемение или покалывание в различных частях
тела
53. Комок в горле
54. Ощущение, что будущее безнадежно
55. То, что Вам трудно сосредоточиться
56. Ощущение слабости в различных частях тела
57. Ощущение напряженности или взвинченности
58. Тяжесть в конечностях
59. Мысли о смерти
60. Переедание
61. Ощущение неловкости, когда люди наблюдают
за Вами
62. То, что у Вас в голове чужие мысли
63. Импульсы причинять телесные повреждения или вред
кому-либо
64. Бессонница по утрам
65. Потребность повторять действия: прикасаться, мыться,
пересчитывать
66. Беспокойный и тревожный сон
67. Импульсы ломать или крушить что-либо
68. Наличие у Вас идей или верований, которые не
разделяют другие
69. Чрезмерная застенчивость при общении с другими
70. Чувство неловкости в людных местах (магазинах,
кинотеатрах)
71. Чувство, что все, чтобы Вы ни делали, требует
больших усилий
72. Приступы ужаса или паники
73. Чувство неловкости, когда Вы едите или
пьете на людях
74. То, что Вы часто вступаете в спор
75. Нервозность, когда Вы оставались одни
76. То, что другие недооценивают Ваши достижения
77. Чувство одиночества, даже когда Вы с другими людьми
78. Такое сильное беспокойство, что Вы не
могли усидеть на месте
79. Ощущение собственной никчемности
80. Ощущение, что с Вами произойдет что-то плохое
81. То, что Вы кричите или швыряетесь вещами
82. Боязнь, что Вы упадете в обморок на людях
83.Ощущение, что люди злоупотребят Вашим доверием,
если Вы им позволите
84. Нервировавшие Вас сексуальные мысли
85. Мысль о том, что Вы должны быть наказаны за Ваши
грехи
86. Кошмарные мысли или видения
87. Мысли о том, что с Вашим телом что-то не в порядке
88.То, что Вы не чувствуете близости ни к кому
89. Чувство вины
90. Мысли о том, что с Вашим рассудком творится что-то
неладное