Направляется для участия в областном конкурсе лидеров ученического самоуправления
в номинации ____________________________
Ф.И.О. конкурсанта, статус органа ученического самоуправления
возраст_________________________________
Участники районного этапа конкурса были определены по итогам проведения …………………………………………………………………………….................(данные о проведении районного этапа конкурса: название, место, время проведения, итоговый протокол)
Комплекс заявочных документов прилагается.
Приложение на ___ л. в 2-х экземплярах.
Специалист, отвечающий за проведение районного конкурса:
1. Фамилия, имя, отчество;
2. Должность;
3. Точный почтовый адрес с указанием индекса
4. Телефон (факс) с указанием междугороднего кода
5. E-mail
Подпись руководителя
образовательного учреждения
Печать
Дата подачи заявки
Приложение №3
Форма титульного листа
для всех номинаций,
кроме номинации «Лидер»
Название образовательного учреждения
Название модели ученического самоуправления
Фамилия, имя, отчество автора или авторского коллектива ____________
Номинация ____________________________________________________
Должность _________________________________________________
Адрес _______________________________________________________
Телефон с указанием кода населенного пункта ____________________
E-mail _____________________________________________________
Приложение №4
Форма титульного листа
для номинации «Лидер»
Название образовательного учреждения
Портфолио соискателя
XII Областного конкурса моделей и лидеров ученического самоуправления
Фамилия, имя, отчество _________________________________________
Номинация - Социально-значимая и общественная деятельность
Домашний адрес ______________________________________________
Телефон с указанием кода населенного пункта ____________________
E-mail _____________________________________________________
Приложение № 5
Только для номинации «Лидер»
Представление заявителя
для участия соискателя в конкурсном отборе кандидатов,
выдвигаемых на присуждение премии для поддержки талантливой молодежи
Сведения о соискателе:
Ф.И.О. _____________________________________________________
Место учебы (работы)________________________________________________
(полное наименование учреждения в соответствии с уставом (положением))
Дата рождения___________
Номинация ____________________________________________________
(социально-значимая и общественная деятельность, научно-техническое творчество и учебно-исследовательская деятельность, профессиональное мастерство, художественное творчество, любительский спорт)
Наименование конкурсного мероприятия, по итогам которого выдвигается соискатель______________________________________________________
Домашний адрес ________________________________________________
Контактные телефоны ___________________________________________
Сведения о заявителе:
Наименование заявителя с указанием организационно-правовой формы ________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя и его должность ___________________________________
Юридический и фактический адреса заявителя
________________________________________________________________
Контактные телефоны ________________________________________________
Подпись руководителя _____________ Печать
Дата подачи представления «__» _______2016 г.
Подпись руководителя, дата подачи представления и печать заявителя обязательны
Приложение № 6
Только для номинации «Лидер»
Министерство образования и науки Российской Федерации
_______________________________ Иванов Геннадий Иванович
Адрес регистрации:
300006 г. Тула,
ул. Калинина д.20 кв. 12
контактный телефон:
дом. 8(4872)23-15-31
моб. 8(905)730-41-18
заявление
Прошу причитающееся мне денежное вознаграждение, присужденное в
соответствии с Указом Президента Российской Федерации и постановлением
Правительства Российской Федерации, перечислить на
счет № ******************** открытый в Сберегательном банке
Тульского отделения №_______ г. Тулы, БИК отделения Сбербанка______ __________,
ИНН отделения Сбербанка_______________, кор/счет отделения
Сбербанка_______________
Дата
Подпись (Г.И. Иванов)
| Приложение № 7 Только для номинации «Лидер» Министру образования и науки Самарской области __________________________________________________ от _______________________________________________ фамилия, __________________________________________________ имя, отчество заявителя __________________________________________________ должность Министерство образования и науки Самарской области наименование ОИВ |
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
г. Самара «___» __________ ____г.
Я, ______________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
________________________серия_______№_______выдан ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность) (когда и кем)
проживающий(ая) по адресу:_____________________________________________________________________________
настоящим даю свое согласие на обработку Министерству образования и науки Самарской области, 443099, г. Самара ул. Ал. Толстого, 38/16 38/16________________________________________
(наименование и адрес оператора (органа исполнительной власти Самарской области)
моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.
Согласие дается мною для целей: для размещения на официальном сайте министерства образования и науки Самарской области, расположенном по адресу https://educat.samregion.ru, и на портале Образование и наука Самарской области, расположенном по адресу https://samara.edu.ru.
(цель обработки персональных данных)
и распространяется на следующую информацию: фамилия, имя, отчество; дата рождения, наименование образовательного учреждения; результат участия в мероприятии
(перечень персональных данных)
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.
В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.
Данное согласие действует с «__» ________ ____ г. до дня отзыва в письменной форме
__________________________________________________
(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)
Приложение №8
Состав оргкомитета Областного конкурса моделей и лидеров ученического самоуправления
| № п/п | Фамилия, имя отчество | Место работы, должность |
| 1. | Белова Е.А. | Главный специалист управления реализации общеобразовательных программ министерства образования и науки Самарской области |
| 2. | Гриднев А.Н. | Директор ГБОУ ДОД ЦРТДЮ «Центр социализации молодёжи» |
| 3. | Сучкова Е.М | Заместитель директора по социально – педагогической работе ГБОУ ДОД ЦРТДЮ «Центр социализации молодёжи» |
| 4. | Дубровина Г.И. | Педагог-организатор ГБОУ ДОД ЦРТДЮ «Центр социализации молодёжи», руководитель областной социально-педагогической программы «За ученические советы» |
| 5. | Муравьева Л.А. | КПН, директор МБОУ ДОД ЦВР «Диалог» г.о. Тольятти |
| 6. | Мазыр З.А. | КПН, заместитель директора ГБОУ ДОД СДДЮТ, руководитель областного Центра развития дополнительного образования, доцент кафедры социальной работы с молодежью НОУ ВПО «Международный институт рынка» |
| 7. | Поварова Е. В. | методист ДТДМ СП ГБОУ СОШ № 14 «ЦО» г. Сызрани |
| 8. | Зубко Л.М. | Педагог-организатор МБОУ ДОД ЦДТ «Камертон» пгт Безенчук, координатор программы «Новая цивилизация» |
| 9. | Мартюшев М.Д. | Педагог-организатор ГБОУ ДОД ЦРТДЮ «Центр социализации молодёжи», координатор областной социально-педагогической программы «За ученические советы» |
Приложение № 9
С М Е Т А
Расходов на организацию и проведение
X Областного конкурса моделей и лидеров ученического самоуправления
| № | Статьи затрат | Расчет | Сумма (руб.) |
| Приобретение канцтоваров бумага офисная бумага цветная офисная | |||
| 2 уп х180 руб. = 360 2 уп х 250 руб. = 500 | |||
| Приобретение бланков дипломы, благодарственные письма сертификат - бумаги | 100 шт х 15 руб = 1500 2 уп х 250 руб = 500 | 2 000 | |
| Приобретение расходных материалов тонер | 1 шт х 300 руб. =300 | ||
| Приобретение памятных призов Для победителей конкурса моделей: I место II место III место Для победителей конкурса лидеров 1место 2 место 3 место | 6шт. х 1000 руб.= 6000 6 шт. х 800 руб. = 4800 6 шт. х х 500 руб. = 3000 6шт. х 1000 руб.= 6000 6 шт. х 800 руб. = 4800 6 шт. х х 500 руб. = 3000 | 27 600 | |
| Итого | 30 760 руб. |
Смету составил: педагог-организатор М.Д. Мартюшев
Согласовано: главный бухгалтер Л.Н. Николаева