Приложение № 1 к Соглашению о прямом возмещении убытков
| Убыток № ___________________ от «____» _______________ 201___ г. |
| В страховую компанию ООО «МСК «Страж» от Потерпевшего __________________________________________________________________________ (для физического лица – Ф.И.О. Для юридического лица – наименование, Ф.И.О. представителя) Адрес _________________________________________________________Телефон:__________________ з(для физического лица – адрес места жительства. Для юридического – местонахождение) Доверенное лицо (заявитель) _________________________________________________________________ (Ф.И.О.; почтовый адрес; контактный телефон; реквизиты доверенности) _______________________________________________________________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЯМОМ ВОЗМЕЩЕНИИ УБЫТКОВ ПО ОСАГО
| Настоящим заявляю, что в результате дорожно-транспортного происшествия (ДТП) причинен вред: транспортному средству иному имуществу жизни и/или здоровью Дата ДТП..г. Время ДТП ч.мин. Место ДТП: ___________________________ ________________________________________________________________ Количество участников ________ Обстоятельства происшествия: ____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ О событии заявлено: ГИБДД Органы внутренних дел Другие организации Не заявлено |
| Данные о транспортном средстве лица, ответственного за причиненный вред: |
| Марка, модель ТС гос. рег. знак ТС Водитель ТС на момент ДТП __________________________________________________________________________________ (Ф.И.О.; контактный телефон) Полис ОСАГО: серия №_________________________________________ (наименование Страховой компании) Срок действия договора с..г. по..г. |
| Данные об имуществе Потерпевшего, которому был причинен вред в результате ДТП: |
| Собственник ______________________________________________________________________________________________ (для физического лица – Ф.И.О. Для юридического лица – наименование, Ф.И.О. представителя) Марка, модель ТС гос. рег. знак ТС VIN– идентификационный номер (при отсутствии указать номер кузова) Предъявлено (указать) ПТС СТС Серия № Год выпуска ТС Водитель ТС на момент ДТП__________________________________________________________________________________ (Ф.И.О.; контактный телефон) Полис ОСАГО: серия №_________________________________________ (наименование Страховой компании) Срок действия договора с..г. по..г. Иное имущество:______________________________________________________________________________________________________ |
| В соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года № 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» обязуюсь представить поврежденное имущество или его остатки для проведения осмотра и (или) организации независимой экспертизы (оценки) в целях выяснения обстоятельств причинения вреда и определения размера подлежащих возмещению убытков. Транспортное средство и/или имущество может быть предоставлено для осмотра Страховщику Повреждения транспортного средства и/или имущества исключают возможность его участия в дорожном движении Осмотр может быть произведен по адресу:____________________________________________________________________________________ Также мною заявлены дополнительные расходы, понесенные в результате ДТП: на эвакуацию на хранение иные: __________________________________________________________________________________ |
Я предупрежден, что за представление заведомо ложных сведений и (или) недействительных документов несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. В случае представления заведомо ложных сведений или сокрытия обстоятельств, имеющих существенное значение для определения степени риска, Страховая Компания освобождается от обязательств по выплате страхового возмещения.
| Заявитель _________________________________ ________________ (Ф.И.О.) (Подпись) «________» __________________________ 20______ г. М.П. для юр. лица | Заявление принял Специалист отдела урегулирования убытков Шестаков Н.Ю. ___________________________ (Подпись) «________» __________________________ 20______ г. |
Приложение № 2 к Cоглашению о прямом возмещении убытков
Акт приема-передачи документов
по заявлению потерпевшего о Прямом возмещении убытков
Заявителем в обоснование своих требований были предоставлены следующие документы:
 Наименование документа
| Дата принятия |
| 1. Заявление потерпевшего | |
| 2. Извещение о дорожно-транспортном происшествии | |
| 3. Оригинал справки ГИБДД (форма 154, оформлена надлежащим образом) | |
| 4. Копия протокола об административном правонарушении | |
| 5. Копия постановления по делу об административном правонарушении | |
| 6. Копии документов, подтверждающих право собственности на поврежденное имущество (свидетельство о регистрации ТС, ПТС) | |
| 7. Копия доверенности с правом получения страхового возмещения (для лиц, не являющихся собственниками поврежденного имущества) | |
| 8. Копия определения об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении | |
| Иные документы | |
| 9. Реквизиты расчетного счета потерпевшего и банка, в котором он открыт | |
| 10. Копия доверенности на управление/путевой лист | |
| 11. Копия водительского удостоверения | |
| 12. Копия документа, удостоверяющего личность | |
| 13. Полис ОСАГО, действовавший на момент ДТП | |
| 14. Направление на независимую экспертизу | |
| 15. Отказ от ремонта | |
| 16. |
Реквизиты для перечисления возмещения:
Расч. (лицевой) счет №
Получатель_____________________________________________________________________________
ИНН (для юридических лиц)
КПП (для юридических лиц)
в Банке (наименование банка) ___________________________________________________ номер отделения банка _____________________________________________ г. _________________________
расчетный/счет,
корреспондентский/счет,
БИК, ИНН
| Потерпевший: ____________ /_______________/ | Заявление принял Специалист отдела урегулирования убытков Шестаков Н.Ю. ______________________ (Подпись) |
| «___»________________________20____ г. | «___»________________________20____ г. |
| Особые отметки Страховщика |
Информацию о дате и сумме выплаты страхового возмещения Вы можете уточнить по телефону (8152) 994-524 не ранее, чем по истечению срока в 20 календарных дней со дня подачи полного комплекта документов