Директору МБУ
Спортивная школа
«Центр» Муниципальное бюджетное учреждение
В.В. Кузьмину Спортивная школа «Центр»
Сергиево-Посадского муниципального района
Московской области
от
ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА
ЗАЯВЛЕНИЕ цветное фото
3.5х4.5 – 2 шт.
Прошу зачислить моего(ю) сына (дочь)
В МБУ Спортивная школа «Центр» на отделение: Фамилия
Хоккей с шайбой Имя
Индекс, адрес Отчество
Дата рождения «» 20г.
Домашний тел.
Место учебы
Данные свидетельства о рождении (или паспорта) ребенка (№ школы, название ВУЗа)
Серия№ кем выдан
Спортивный разряд
Код подразделения (для паспорта) Сведения о родителях:
Дата выдачи Ф.И.О. матери (полностью)
Серия и № мед. полиса (ребенка) Конт. телефон
Наименование организации, выдавший его Ф.И.О. отца (полностью)
Конт. телефон
«» 20 г.
Зачислен в спортивную школу «» 20 г.
Приказ № от «» 20 г.
Подпись
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я нижеподписавшийся, ________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт гражданина России _____________________________________________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи; наименование органа, выдавшего паспорт; код подразделения)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства)
в соответствии с требованиями ст. 86 Трудового кодекса Российской Федерации, ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», Положением о порядке обработки персональных данных в МБУ Спортивная школа «Центр», подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных МБУ Спортивная школа «Центр», адрес места нахождения: 141300 Московская область, г. Сергиев Посад, Зеленый переулок, д.16А (далее – Оператор) и его структурными подразделениями в соответствии с законодательством Российской Федерации, в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, содействия в трудоустройстве, обучении и продвижении по службе, обеспечения личной безопасности, контроля количества и качества выполняемой работы, обеспечения сохранности имущества, а также в иных целях, связанных с реализацией прав и обязанностей по заключенному с Оператором трудовым договором.
К персональным данным, на обработку которых дается согласие, относятся: фамилия, имя, отчество дата рождения; место рождения; паспортные данные; гражданство; адрес фактического проживания; адрес постоянной регистрации; данные о регистрации по месту временного пребывания; мобильный телефон; домашний телефон; семейное положение; фамилия, имя, отчество и дата рождения супруга; фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка; данные воинского учета; данные разрешения на работу иностранного работника; данные документа, подтверждающего права иностранного гражданина или лица без гражданства временно или постоянно проживать в Российской Федерации; данные миграционной карты иностранного гражданина или лица без гражданства; данные об учете в Пенсионном фонде России; данные полиса обязательного медицинского страхования; идентификационный номер налогоплательщика; сведения об образовании и дополнительных курсах повышения квалификации; сведения о прошлых местах работы; данные о состоянии здоровья; должность; реквизиты банковского счета; сведения о заработной плате; информация по отпускам, отгулам и больничным, командировкам; данные о личной медицинской книжке.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, получение, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, комбинирование, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение информации. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные, как без использования средств автоматизации, так и автоматизированным способом, посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), и передавать их уполномоченным органам. Персональные данные могут быть также использованы для формирования банка данных работников учреждения, передачи в общероссийскую спортивную федерацию по виду (видам) спорта, Министерство спорта Российской Федерации в соответствии со ст. 348.2 Трудового кодекса Российской Федерации.
Срок хранения персональных данных составляет семьдесят пять лет. Настоящее согласие дано мной в момент подписания настоящего согласия и действует бессрочно.
Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден.
Подтверждаю, что ознакомлен с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», Положением о порядке обработки персональных данных Оператора, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
Дата согласия: «_____» ___________ 20___ г.
Ф.И.О., подпись: _________________________________________________.