Красноярский Медико-Фармацевтический колледж
Отделение «Сестринское дело»
Сестринская карта стационарного больного
Выполнила студентка
Курс
Группа
Красноярск 2007
I этап
Сестринское обследование
Дата и время поступления____________________________________________
Дата и время выписки_______________________________________________
Отделение_________________________________________________________
Переведен в отделение_______________________________________________
Проведено койко-дней_______________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, не может идти (подчеркнуть)
Группа крови___________________________Резус-фактор________________
Побочные действия лекарств (название препаратов, характеристика побочного действия)________________________________________________
- Ф.И.О._______________________________________________________
- Год рождения__________________________3. Пол__________________
- Возраст (полных лет, для детей до года – месяцев, до месяца – дней)________________________________________________________
- Постоянные место жительства (вписать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)_____________________________________________________
- Место работы, должность (для учащихся – место учебы)_______________________________________________________
- Род и группа инвалидности______________________________________
- Кем направлен пациент_________________________________________
- Направлен в стационар по эпид. показаниям (да, нет) через_____часов после начала заболевания, получения травмы, госпиталезирован в плановом порядке (подчеркнуть).
- Врачебный диагноз____________________________________________
Причины обращения______________________________________________
Источник информации____________________________________________
Жалобы пациента в настоящее время___________________________________________________________________________________________________________________________
История болезни:
- Когда началось________________________________________________
- Как началось__________________________________________________
- Как протекало_________________________________________________
- Проводимые исследования______________________________________
- Лечение и его эффективность:___________________________________
- При хроническом обострении частота обострений:__________________
- Последнее обостреннее – предполагаемая причина, чем проявилось, динамика к сегодняшнему дню:__________________________________
История жизни:
1. Условия в которых рос и развивался человек:___________________________________________________
2. Трудовая деятельность – со скольки лет____, условия труда_______ профессиональные вредности__________________________________________________окружающая среда__________________________________________
3. Перенесенные заболевания (в хронологическом порядке), в том числе травмы, операции, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания___________________________________________________________________________________________________________
4. Гинекологический анамнез___________________________________
5. Аллергелогический анамнез:
Ÿ Непереносимость пищи______________________________________
Ÿ непереносимость лекарств____________________________________
Ÿ непереносимость бытовой химии______________________________
(что не переносит, как проявляются)
6. Особенности питания (что переносит плохо какими продуктами злоупотребляет)____________________________________________)
7. Курит ли – со скольки лет, сколько раз в день:___________________
8. Отношение к алкоголю: как часто употребляет (в каком количестве) ___________________________________________________________
9. Духовное обследование – образ жизни, уровень культуры, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности, потребность в общении, родной язык___________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
10. Социальное обследование – роль в семье, на работе, финансовое положение:____________________________________________________________________________________________________________
Наследственный анамнез – наличие у кровных родственников диабета, высокого давления, заболеваний сердца, инсульта, ожирения, туберкулеза, анемий, заболеваний желудка, почек, печени: _____________________________________________________________
Объективное обследование:
1. Мнение пациента о своем состоянии – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и ожидаемый результат____________________________
________________________________________________________________
2. Сознание – ясное, спутанное, ступор, сопор, кома_____________________
3. Положение в постели – активное, пассивное, вынужденное (какое?)
4. Поведение – адекватное, неадекватное, другое:_______________________
5. Выражение лица – обычное, страдальческое, безучастное (какое?)
6. Рост, вес, температура тела:________________________________________
7. Состояние кожи, слизистых – описать цвет, высыпания, влажность, тургор, дефекты (пролежни, опрелости), отеки:_______________________
________________________________________________________________
8. Лимфоузлы: видны – нет, да
- пальпируются – нет, да
- локализация___________________________________________________
- консистенция_________________________________________________
- болезненность_________________________________________________
- подвижность__________________________________________________
- кожа над ними________________________________________________
9. Состояние кожно-мышечной системы:
- деформация скелета____________________________________________
- деформация суставов___________________________________________
- атрофия мышц________________________________________________
- мышечная сила________________________________________________
10. Состояние дыхательной системы:
- изменение голоса______________________________________________
- кашель, мокрота (кол-во, запах, цвет)_____________________________
- форма грудной клетки__________________________________________
- симметричность грудной клетки_________________________________
- тип дыхания__________________________________________________
- ритмичность дыхания__________________________________________
- глубина, частота дыхания_______________________________________
- экскурсия грудной клетки_______________________________________
- болезненность_________________________________________________
- сравнительная перкуссия легких_________________________________
- аускультация легких___________________________________________
- наличие хрипов________________________________________________
11. Сердечно-сосудистая система:______________________________________
- осмотр области сердца__________________________________________
- пальпация верхушечного толчка_________________________________
- пульс (симметричность, напряжение, ритм, наполнение, частота) _____________________________________________________________
- ЧСС_________________________________________________________
- дефицит пульса – да, нет________________________________________
- АД на обеих руках_____________________________________________
- аускультация сердца___________________________________________
12. ЖКТ:___________________________________________________________
- аппетит (расспрос)_____________________________________________
- глотание______________________________________________________
- характер рвоты________________________________________________
- стул_________________________________________________________
Осмотр полости рта:______________________________________________
- наличие съемных протезов______________________________________
- слизистая (цвет, высыпания)_____________________________________
Язык:
- чистота_______________________________________________________
- влажность____________________________________________________
- отечность_____________________________________________________
- выраженность сосочков_________________________________________
Осмотр живота:__________________________________________________
- форма________________________________________________________
- объем________________________________________________________
- симметричность_______________________________________________
- участие в акте дыхания_________________________________________
- изменения на передней брюшной стенке___________________________
13. МВС
Мочеиспускание:_________________________________________________
- свободное или затрудненное_____________________________________
- безболезненное или болезненное_________________________________
- учащенное или неучащенное____________________________________
Моча:
- цвет_________________________________________________________
- количество____________________________________________________
- прозрачность__________________________________________________
- симптом Пастернацкого________________________________________
14. Эндокринная система:
- тип оволосенения мужской или женский__________________________
- распределение подкожно жировой клетчатки_______________________
- видимое увеличение щитовидной железы__________________________
- признаки акромегалии__________________________________________
15. Нервная система:
- сон: длительность______Потребность в снотворных: да, нет
- тремор_______________________________________________________
- походка______________________________________________________
- парезы_______________________________________________________
- параличи_____________________________________________________
- глазной рефлекс_______________________________________________
- сухожильный рефлекс__________________________________________
- чувствительность кожи_________________________________________
16. Вторичные половые признаки сформированы по женскому типу, мужскому типу.
Нарушение потребностей:
1. Физиологические потребности:
- дышать_________________________________________________________
- есть____________________________________________________________
- пить____________________________________________________________
- выделять________________________________________________________
- двигаться_______________________________________________________
- спать___________________________________________________________
- отдыхать________________________________________________________
- сексуальные потребности__________________________________________
2. Потребности:
- в безопасности___________________________________________________
- избегать опасности_______________________________________________
- эмоциональная защищенность_____________________________________
3. Социальные потребности в:
- общении________________________________________________________
- любви__________________________________________________________
- одобрении_______________________________________________________
- семье___________________________________________________________
- друзьях_________________________________________________________
- привязанностях__________________________________________________
4. Потребности в самоуважении______________________________________
________________________________________________________________
5. Потребности в самореализации_____________________________________
________________________________________________________________
Сестринский Анализ