Последовательность действий м/с с обеспечением

Манипуляция № 15

«Осмотр пациента»

Цель: Провести объективное обследование пациента – общий осмотр

Показания:

· Осуществление 1-го этапа сестринского процесса – сестринское обследование

· Оценка состояния пациента, общее наблюдение

Противопоказания: Нет.

Оснащение: Сестринская история болезни

 

 

	Варианты:
1.Оценка состояния пациента	а) удовлетворительное – пациент активен, выражение лица без особенностей, сознание ясное, наличие патологических симптомов не мешает оставаться активным. б) средней тяжести –выражает жалобы, м.б. вынужденное положение в постели, активность может усиливать боль, выражение лица болезненное, выражены патологические симптомы со стороны систем и органов, изменен цвет кожных покровов. в) тяжелое состояние –пассивное положение в постели, активные действия совершает с трудом, сознание м.б. измененным, изменено выражение лица. Г) крайне тяжелое состояние –пассивное положение в постели, сознание м.б. измененным, выраженные нарушения жизненно важных функций.
2. Состояние сознания	а) ясное сознание –пациент отвечает на вопросы быстро и конкретно б) Спутанное сознание: · Помраченное сознание (оглушение) –пациент отвечает правильно, но с запозданием · Ступор –пациент находится в состоянии оцепенения, на вопросы не отвечает или отвечает неосмысленно в) Бессознательное состояние: · Обморок –кратковременная потеря сознания · Сопор – патологический сон, спячка, рефлекторная деятельность сохранена, сильным раздражителем (громкий голос) его можно вывести из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в спячку. · Кома – полная утрата сознания с исчезновением большинства рефлексов. г) Возбужденное сознание – бред, галлюцинация
3. Положение пациента в постели	а) активное –пациент может легко и быстро произвольно изменить его. б) пассивное –называется положение, наблюдаемое при бессознательном состоянии или в случае крайней слабости, когда пациент не в состоянии самостоятельно изменить позу. в) вынужденное – это положение, которое принимает пациент (или придает ему медсестра) для облегчения своего состояния. Иногда вынужденное положение бывает столь характерным, что может служить основанием для диагностического заключения уже на этапе общего осмотра (ортопноэ – уменьшает тяжесть одышки при недостаточности кровообращения).
4.Режим активности	а). Общий режим – пациент полностью себя обслуживает, пользуется столовой для приема пищи, санитарной комнатой, по разрешению врача гуляет в больничном парке. б). Палатный режим – весь уход за пациентом осуществляется в палате, из которой ему нельзя выходить. По палате можно ходить какое то время, сидеть за столом. в). Постельный режим – пациенту запрещено вставать с постели, все мероприятия по уходу осуществляются в постели. Пациенту можно садиться на какое то время в постели, свесив ноги г). Строгий постельный режим – Пациенту запрещено не только вставать с постели, но и самостоятельно изменять положение в постели. Все мероприятия по уходу осуществляются только в постели.
5. Конституция (сложение пациента)	а) нормостеническое –характеризуется пропорциональностью основных размеров тела, конической формой грудной клетки, эпигастральный угол – 90 градусов. б) астеническоехарактерно преобладание продольных размеров над поперечными, грудная клетка узкая, вытянутая в длину, шея длинная, плечи узкие, эпигастральный угол узкий. в) гиперстеническое –характерно преобладание поперечных размеров над продольными, короткая шея, конечности, грудная клетка широкая, эпигастральный угол тупой.
6. Подкожно-жировой слой (развитие)	а) нормальное б) избыточное (ожирение) в) недостаточное г) кахексия -крайняя степень похудания, бывает при злокачественных новообразованиях, некоторых эндокринных заболеваниях.
7.Осмотр лица	а) обычное б) лицо Гиппократа – заостряются черты лица, западают глаза, обильный пот (перитонит – воспаление брюшины) в) отечное, бледное – заболевания почек г) лихорадочное –блеск глаз,гиперемия лица (высокая температура) д) Отечное, округлой формы с выражением безразличия – при недостаточной функции щитовидной железы.
8. Глаза пациента	а) обычные б) пучеглазие (выпячивание глазных яблок, экзофтальм) –признак тиреотоксикоза в) Односторонний экзофтальм - опухоль мозга, инсульт в) сужение глазных щелей –отек лица, век
9. Зрачки пациента	а) сужение –отравление наркотиками б) расширение –отравление атропином, при коме в) неравномерность зрачков –поражение мозга сифилисом, кровоизлияние в мозг
10. Окраска кожных покровов пациента	а) обычная б) цианотичная: · Периферический (акроцианоз) -синюшность кончика носа, ушей, пальцев рук, ног – наблюдается при заболеваниях сердца · Диффузный цианоз –при заболеваниях дыхательной системы в) бледная –при кровопотерях, заболеваниях крови, коллапсе г) гиперемия –покраснение кожи, вследствие расширения сосудов кожи д) желтушная –характерна при заболеваниях печени е) бронзовая пигментация – характерна для заболеваний надпочечников. Эта окраска лучше всего выявляется на коже непокрытых частей тела (лицо, шея, руки), в складках кожи, в подмышечных областях. Ладони, подошвы, склеры при этом не окрашиваются.
11. Окраска слизистых (коньюктивы губ, десен, неба)	а) обычная б) бледная –при анемиях в) гиперемированая –повышенное содержание эритроцитов и гемоглобина в крови г) желтушная –заболевания печени д) цианотичная - сердечная, дыхательная недостаточность
12. Изменения на коже пациента	а) рубцы б) высыпания в) потертости г) опрелости д) мацерация е) пролежни ж) шелушение з) влажность и) отеки · местные –за счет локального нарушения крово- и лимфообращения · общие –при патологии почек и ССС. Для почечных отеков характерна локализация на лице, отеки больше выражены по утрам. Отеки при недостаточности кровообращения наблюдаются преимущественно на стопах и голенях, увеличиваются к концу дня. Для выявления отеков надавливают на кожу пальцами и прижимают ее к кости. При наличии отеков на месте давления образуется ямка. · Анасарка –массивный распространенный отек, скопление жидкости в подкожной клетчатке. · Гидроторакс –скопление отечной жидкости в плевральной полости · Асцит –скопление отечной жидкости в брюшной полости · Пастозность – небольшая отечность лица и ног
13. Ногти пациента	а) обычные б) повышенная ломкость ногтей в) цианоз ногтей
14. Костно-суставная система	а) не изменена б) деформация суставов в) отсутствие конечностей г) деформация позвоночника
15. Волосы пациента	а) сохранены б) облысение в) повышенная ломкость и выпадение
16. Походка пациента	а) обычная б) спастическая в) хромота г) перемежающая хромота

 

 

Примечание:

1. Осмотр пациента лучше проводить при дневном свете или рассеянном искусственном освещении - лампы дневного света, другое искусственное освещение дает много желтых лучей, в результате чего можно пропустить желтушную окраску кожи и склер.
2. Источник света должен находиться сбоку. Боковое освещение позволяет более рельефно выделить контуры различных частей тела, различные сыпи.
3. Различают общий и местный осмотры. При общем осмотре проводят осмотр всего тела, по определенному плану. Местный осмотр предусматривает осмотр отдельных частей тела.

 

 

Манипуляция № 16

«Опрос пациента (анамнез, образ жизни)».

Цель: Произвести субъективное обследование пациента - расспрос

Показания:

· Осуществление 1-го этапа сестринского процесса – сестринское обследование

· Оценка образа жизни пациента

Противопоказания: Нет

Оснащение: Сестринская история болезни

Последовательность действий медсестры:

1. Прежде чем приступать к сбору информации медсестра должна исключить необходимость неотложной помощи в связи с тяжелым состоянием пациента или болезненными проявлениями патологических симптомов. В таком случае в первую очередь проводится терапия, направленная на стабилизацию состояния больного. При этом сбор информации сокращается до необходимого в данный момент минимума (например, аллергический анамнез, время начала приступа и пр.) Расширенный сбор сестринской информации переносится на более позднее время.
2. Общие сведения о больном – паспортные данные:
• ФИО пациента, возраст
• Место жительства, место работы, профессия
• Кем направлен, врачебный диагноз при поступлении
• Телефон домашний, рабочий (родственников, знакомых).

3. Выяснение жалоб. В начале расспроса больному предоставляется возможность свободно высказаться относительно того, что привело его в больницу или поликлинику за помощью, для этого нужно задать ему общий вопрос: «Что Вас беспокоит?», или «На что Вы жалуетесь?» Далее проводится «детализация» жалоб. При выяснении жалоб необходимо уточнить:

· Место (локализацию) возникновения болезненных ощущений

· Характер болезненных ощущений (например, приступообразные, давящие, сжимающие, колющие боли т.д.)

· Иррадиацию болей - куда отдают – (в руку, лопатку, ногу, промежность и т.д.)

· Время появления болезненных ощущений (в покое, во время физической нагрузки, до еды, после еды и т.д.)

· Интенсивность проявлений (заставляют больного остановиться, принять лекарство, терпимые и т.д.)

· Причина болезненных проявлений, по мнению больного.

· Продолжительность болевого приступа.

Из жалоб больного необходимо выделить основные и дополнительные жалобы. Сначала выявляются основные жалобы, то есть, наиболее характерные для заболевания, с которым больной обратился за помощью. Для того, чтобы не пропустить каких либо симптомов и составить более полное представление о состоянии больного, необходимо провести дополнительный (активный) расспрос по системам. Для этого медсестра выясняет наличие или отсутствие жалоб, наиболее характерных для поражения той или иной системы. Например:

· При заболеваниях ССС наиболее характерными жалобами будут являться одышка, боли в области сердца или за грудиной с характерной иррадиацией, сердцебиение, перебои в работе сердца.

· При заболевании легких – кашель, выделение мокроты, одышка, боли в грудной клетки, связанные с дыханием, повышение температуры тела.

· При заболеваниях ЖКТ наиболее частыми жалобами будут боль в животе, расстройства стула, тошнота, рвота, отрыжка, изжога.

· При заболеваниях мочевыделительной системы характерными жалобами являются нарушения мочеиспускания, изменение цвета мочи, боли в пояснице.

· Кроме этого, необходимо выявлять у больного такие симптомы, как слабость, недомогание, озноб, потливость, лихорадка, головная боль, головокружение, нарушение сна, раздражительность.

4. Анамнез болезни – должен отражать ее развитие от начала заболевания и до настоящего времени. Собирая анамнез болезни, обычно начинают с вопроса: «Когда началось Ваше заболевание?» или «Когда Вы почувствовали себя плохо?». Необходимо выяснить, началось заболевание остро, или развивалось постепенно, выявить начальные признаки заболевания, условия, в которых они возникли, как в дальнейшем протекало заболевание, т.е. выяснить динамику заболевания. При этом расспрашивают больного, как изменялись болезненные ощущения с момента возникновения заболевания, когда они усиливались или ослабевали, не было ли периодов, когда они отсутствовали. Важно узнать у больного, какие проводились исследования, каковы их результаты, расспросить о лечении, которое проводилось больному и в конце анамнеза заболевания необходимо выяснить: улучшилось или ухудшилось состояние больного на данный момент.

5. Анамнез жизни – представляет собой медицинскую биографию пациента. Основная цель этого раздела сводится к попытке выяснить влияние условий жизни больного на возникновение и течение данного заболевания. Анамнез жизни собирается по определенной схеме:

· Краткие биографические данные: где родился, в какой области, городе, семье, образование, трудовая деятельность, кем работал, производственные условия, материально-бытовые условия, материальная обеспеченность, режим и характер питания, религиозная принадлежность.

· Перенесенные заболевания в течении жизни, в том числе, травмы, операции.

· Привычные интоксикации или вредные привычки: злоупотребление алкогольными напитками (как часто, в каком количестве), если курит, то уточнить, количество выкуриваемых папирос или сигарет, особое внимание следует обратить на пристрастие к наркотикам.

· Семейная жизнь, наследственность: - сколько детей, болезни детей, болезни родственников.

· Гинекологический анамнез – менструальный цикл: болезненные, обильные, с какого возраста, сколько дней в цикле, сколько беременностей, абортов, родов, менопауза.

· Аллергологический анамнез – указать на что. На титульном листе истории болезни красной ручкой указать медикаменты, на которые имеется аллергическая реакция.

· Эпидемиологический анамнез – был ли контакт с инфекционными больными, болел ли гепатитом, туберкулезом, венерическими заболеваниями, переливалась ли кровь, если да, то когда, выезжал ли за последние 6 месяцев в другие регионы.

 

 

Манипуляция № 17

«Исследование пульса, регистрация»

Цель: Исследовать пульс пациента и зафиксировать показания в температурном листе.

Показание:

1. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы.

2. Назначение врача.

Противопоказания: Нет.

Оснащение:

1. Часы с секундной стрелкой.

2. Авторучка.

3. Температурный лист.

Возможные проблемы пациента:

1. Негативный настрой к вмешательству.

2. Наличие физического ущерба.

Последовательность действий медсестры:

1. Получите информированное согласие пациента.

2. Охватите пальцами правой руки левое предплечье пациента, пальцами левой руки правое предплечье пациента в области лучезапястных суставов.(Необходимо определять пульс одновременно на правой и левой лучевых артериях, сравнивая их характеристики, которые в норме должны быть одинаковы.)

3. Расположите 1-й палец на тыльной стороне предплечья; 2, 3, 4-й последовательно от основания большого пальца на лучевой артерии.

4. Прижмите артерию к лучевой кости и прощупайте пульс

5. Определите симметричность пульса. Если пульс симметричен, дальнейшее исследование можно проводить на одной руке. Если пульс не симметричен, дальнейшее исследование проводите на каждой руке отдельно.

6. Определите ритмичность, частоту, наполнение и напряжение пульса.

7. Производите подсчет пульсовых ударов не менее 30 секунд. Полученную цифру умножьте на 2. При наличии аритмичного пульса подсчет производите не менее 1 минуты.

8. Зарегистрируйте полученные данные в температурном листе.

 

Характеристика пульса:

1. Ритмичность – в норме пульс ритмичный. При нарушениях сердечного ритма пульс может быть аритмичным.

2. Частота – в норме 60-80 ударов в минуту. Увеличение частоты пульса более 80 ударов в минуту называется тахикардия, уменьшение частоты пульса менее 60 ударов в минуту называется брадикардия.

3. Напряжение – в норме пульс умеренного напряжения. При увеличении АД пульс может быть твердым, или напряженным. При понижении АД пульс может быть мягким

4. Наполнение – в норме пульс хорошего наполнения. При уменьшении сердечного выброса, при уменьшении объема циркулирующей крови может быть пульс слабого наполнения или пустой.

5. Величина – в норме пульс большой. При некоторых патологических состояниях может быть пульс малый и нитевидный.

6. Дефицит пульса – в норме дефицита пульса быть не должно

Манипуляция № 18

 

«Измерение роста»

 

Цель: Измерить пациенту рост.

 

Показания: По назначению врача.

 

Противопоказания: Определяет врач:

1.Тяжелое состояние человека

 

Оснащение:

1.Ростомер

2.Температурный лист

3.Салфетка разовая или клеенка

4. Перчатки

5. Емкость с дез. раствором

6. Ручка

7. Ветошь и дез. раствор

8. Мыло

9.Полотенце

 

Последовательность действий м/с с обеспечением

безопасности окружающей среды:

1. Получите информационное согласие пациента.
2. Постелите на площадку ростомера салфетку разовую или обработанную клеенку.
3. Попросите пациента снять обувь.
4. Помогите пациенту правильно встать на площадку, спиной к стойке
5. Обратите внимание пациента на то, чтобы его затылок, лопатки, ягодицы и пятки касались стойки.
6. Наклоните голову пациента, так чтобы козелок уха и наружный угол глазницы находились на одной горизонтальной линии.
7. Опустите планку ростомера на голову пациента.
8. Определите рост пациента по показателю нижнего края планки.
9. Зарегистрируйте показатели роста в температурном листе.
10. Наденьте перчатки.
11. Сбросьте салфетку и клеенку с площадки ростомера в дез. раствор.
12. Обработайте ростомер.
13. Снимите перчатки и бросьте их в дез. раствор.
14. Вымойте руки.

 

ПРИМЕЧАНИЕ:

• У женщин с высокой прической при измерении роста волосы должны быть распущены.
• Пациент должен стоять без напряжения.

 

Манипуляция № 19

«Измерение массы тела»

 

 

Цель: Измерить пациенту вес.

 

Показания: По назначению врача:

1. оценка адекватности питания пациента

2. определение скрытых отеков

3. определение эффективности лечения

 

Противопоказания: Тяжелое состояние пациента

 

Оснащение:

1.Температурный лист

2.Медицинские весы

3. Клеенка

4.Перчатки

5. Емкость с дез. раствором

6. Полотенце, мыло