Противопоказания к иммунопрофилактике – угроза для здоровья и жизни от бактериального препарата, вакцины, сывороточного препарата или вацины.
Инфекционные болезни считаются управляемыми методами иммунопрофилактики при условии, если против них разработаны и применяются в массовом порядке эффективные вакцины с учетом цикличности эпидпроцесса. Примеры управляемых – туберкулёз, полиомиелит, коклюш, дифтерия, столбняк, корь, паротит, бешенство, (туляремия, лептоспироз, сибирская язва, чума, клещевой энцефалит, лихорадка Q, бруцеллёз). Неуправляемые методами иммунопрофилактики – ВИЧ-инфекция, сифилис, гонорея и др.
Иммунитет активный – если организм вырабатывал факторы клеточного и гуморального иммунитета в ответ на введение вакцины (искуственный, активный) или в ответ на внедрение инфекционного агента, после переболевания (естественный, активный). Активная иммунизация – введение вакцины, включая анатоксины.
Иммунитет пассивный – организм не вырабатывал факторы имунитета. Они (антитела) введены извне. Пассивная иммунизаци я – введение готовых антител в составе иммунных сывороток, плазмы, иммуноглобулинов.
ВАКЦИНА – термин происходит от слова vacca (корова). Введено после успешного внедрения вируса коровьей оспы для иммунопрофилактики натуральной оспы путём введения этого вируса человеку Дженнером. Иммунитет вырабатывается в связи с антигенной общностью возбудителей коровьей и натуральной оспы.
Типы вакцин и их особенности.
Живые вакцины – живые микроорганизмы с ослабленной или утраченной вирулентностью или живые микроорганизмы, не вызывающие тяжёлых заболеваний у человека, но обладающие антигенной общностью (идентичностью части антигенов) с патогенным для человека микроорганизмом (вирус коровьей оспы, возбудитель бруцеллёза коров). Примеры: против полиомиелита, паротита, кори, туберкулёза, туляремии, сибирской язвы, чумы, сыпного тифа, жёлтой лихорадки, Q-лихорадки, клещевого энцефалита.
Инактивированные вакцины – микроорганизмы, инактивированные химическими (фенол, формалин, мертиолат и др.) или физическими способами (ультрафиолет, ультразвук, радиоактивное излучение и др.). примеры против коклюша, бешенства, брюшного тифа, лептоспироза, гриппа, герпеса (генитальный герпес).
Химические вакцины – антигены, освобождённые от химических веществ, вызывающих осложнения и поствакцинальные реакции, с помощью ультразвука, химических агентов, центрифугирования и т.д. Примеры: против брюшного тифа, бруцеллёза, холеры, сыпного тифа, гриппа, чумы.
Анатоксины – вариант вакцин (аna – от греческого: изменённый, изменённые токсины), токсины с утраченной токсигенностью и сохранённой антигенностью. Антигенность – способность вызывать реакции адаптивного иммунитета. Примеры: против дифтерии, столбняка, ботулизма, газовой гангрены, стафилококковой инфекции.
Новые типы вакцин – рибосомальные (против дифтерии, салмонеллёза. Участок рибосомы возбудителя дифтерии, производящий протективные антигены, невызывающие патологических проявлений, вводимый вакцинируемому, напр. в эпидермис). Протективный антиген – обеспечивающий выработку защитного иммунитета;
- генноинженерные – участок РНК возбудителя заболевания, ответственный за синтез протективных антигенов, вводимый в непатогенные микроорганизмы, вынуждая их к синтезу протективных антигенов, которые после их выделения из микроорганизмов испльзуются в качестве вакцин. Примеры: против гепатита В;
- субъединичные – протективные, невызывающие осложнений и тяжёлых поствакцинальных реакций антигены, вычленные из микроорганизма с помощью детергентов, протеолизом и другими методами. Примеры – против гепатита В, гриппа;
- синтетические – искуственный синтез протективных антигенов, невызывающих осложнений и тяжёлых поствакцинальных реакций;
- антиидиотипические – идиотипы антител, выработанных после иммунизации идиотипами антител, выработанных против антигенных детерминант протективных антигенов микроорганизма. Термин идиотип введён Н. Ерне, при разработке им теории антиидиотипических цепей, предназначенных для регуляции иммунного ответа.
Требования к вакцинам: 1. Иммуногенность. 2. Стерильность. 3. Они не должны вызывать осложнений и тяжёлых поствакцинальных реакций.
Препараты для создания пассивного иммунитета - сыворотки и иммуноглобулины, содержащие готовые антитела. Они могут быть того же вида, то есть получены иммунизацией микробными антигенами человека, тогда их называют гомологичные (аллогенные). Если они другого вида, чаще лошадиные, то их называют гетерологичные (ксеногенные). Примеры гетерологичных сывороток – сыворотка противодифтерийная антитоксическая лошадиная, сыворотка противоботулиничекая антитоксическая лошадиная, сыворотка противостолбнячная антитоксическая лошадиная. Примеры гомологичных препаратов – антистафилококковая плазма, антирабический иммуноглобулин.
Бактериофаги – внутриклеточные паразиты бактерий, действуют на них разрушающе. Применяются путём приёма внутрь.
Способы введения препаратов - внутрикожно, подкожно, внутримышечно, внутривенно, внутрь.
Правила введения гетерологичных сывороточных препаратов – внтрикожно 0,1 мл 1:100 (разведённая 1:100 сыворотка прилагается к имеющимся для введения с лечебной или профилактической целью). Через 20 мин. Проба считается положительной если волдырь (во многих руководствах его называют папулой, что неверно) 1 см и более. Затем подкожно 0,1 мл неразведённой сыворотки. Если нет общих проявлений: потнря сознания, обморок, падение давления, тремор, потливость, головокружение, усиление перистальтики кишечника, астматоидное состояние и др., то лечебная доза вводится в/в или в/м.
В некоторых руководствах эту пробу называют «проба по Безредке», что не соответствует действительности. Безредка предлагал десенсибилизацию малыми дозами антигена с целью истощения антител.
Холодовая цепь – поддержание температуры, необходимой для сохранения препарата, на всех этапах: от изготовления, при хранении и транспортировке, до применения.
Плановая иммунизация – проводится с целью созлания иммунной прслойки среди населения, детям с учётом возраста и возрастной заболеваемости по нозоформам. Взрослым с учётом эпидемиологического прогноза.
План прививок взрослому населению составляется в поликлиниках, медсанчастях, здравпунктах. Основание – календарь профилактических прививок, утверждённый МОЗ.
Отметки о плановых прививках или противопоказаниях делаются в прививочной карте и в истории развития ребёнка.
Военнослужащие 1 раз в два года вакцинируются против столбняка.
| Календарь профилактических прививок в Украине | ||||||
| Перечень инфекций | Начало вакцинации | Сроки рквауцинации | ||||
| Против вирусного гепатита В | 1 день | 1 мес | 5 мес | |||
| Против туберкулёза | 3 день | 7 лет | 14 лет | |||
| Против полиомиелита | 3мес. 3-х кратно | 18 мес | 3 года | 6 лет | 14 лет | |
| Против коклюша дифтерии столбняка | 3 мес 3-х кратно | 18 мес | ||||
| Против дифтерии столбняка | 6 лет | 11 лет | 14 лет | лет | Через каждые 10 лет | |
| Против кори | 12 – 15 мес | 6 лет | 11 лет | |||
| Против паротита | 12-15 мес | 6 лет | 11 лет | 15 лет мальчики | ||
| Против краснухи | 12-15 мес | 6 лет | 11 лет | 15 лет мальчики |
Иммунизация по эпидемическим показаниям – проводится на основании эпидемиологического прогноза, перед входом в эпидемический, природный, антропоургический очаги, перед поездкой в эндемичные или неблагополучные по данной нозоформе районы.
Экстренняя иммунопрофилактика – вариант иммунизации по эпидемиологическим показаниям, проводится в инкубационный период болезни контактным в очаге инфекционного заболевания, для профилактики столбняка и бешенства.
ЭКСТРЕННАЯ ПРОФИЛАКТИКА СТОЛБНЯКА
Показания: травмы с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, ожоги и обморожения второй и выше степени, гангрена и некроз, укусы животных, аборты и роды вне медицинских учреждений, проникающие ранения живота.
Препараты: АС – стлбнячный анатоксин; ПСС – противостолбняная сыворотка (гетерологичная); ПСЧИ – противостолбнячный человеческий иммуноглобулин.
Если о прививках нет сведений в анамнезе, нет противопоказаний к их проведению, то: 1) детям до 5-ти месяцев®250 МЕ ПСЧИ.
2) Детям с 5 мес. до 15-ти лет, военнослужащим, бывшим военнослужащим (со слов, были привиты не более 2-х лет назад): ® 0,5 АС.
3) Взрослым, не служившим в армии: ® 1мл АС + 250 МЕ ПСЧИ или 3000 МЕ ПСС. Затем ревакцинация через 9-12 чесяцев – на 10 лет ®0,5 мл АС.
ЭКСРЕННАЯ ПРОФИЛАКТИКА БЕШЕСТВА
/Превентивное лечение или антирабическая помощь/
Показания: укусы, оцарапывания и ослюнения больным бешенством или подозрительным, или животным с неизвестным владельцем, или диким животным (лиса, волк).
Если собака или кошка имеют хозяина, то за ними устанавливается наблюдение в течение 10 дней. Если в течение этого срока появляются симптомов бешенства, то укушенному ими профодится антирабическая помощь.
Состоит из следующих этапов:
1. Мстная обработка раны (промыть мылом, смазать настойкой йода, запрещена хирургическая обработка раны, так как при иссечении тканей нервные проводники становятся доступными для возбудителя).
2. Введение антирабической вакцины или
3. Одновременно введение антирабического иммуноглобулина /АИГ/ и вакцины. АИГ желательно вводить, инфильтитруя ткань вокруг укуса, оцарапывания или ослюнения.
АИГ – антирабический иммуноглобулин гомологичный вводится в дозе 20 МЕ/кг массы тела, в/м. В Украине его нет.
Гетерологичный иммуноглобулин (лошадиный) вводится в дозе 40 МЕ/кг массы тела с предварительной пробой на чувствительность к лошадиному белку.
КоКАВ – концентрированная культуральная антирабическая вакцина вводится в дозе 1,0 мл в/м по схеме: 0-й, 3-й, 7-й, 14-й, 30-й и 90 день.
Укусы, ослюнения, оцарапывания опасной локализации:
1. Шея, голова, лицо
2. Кисти рук
3. Паховая область (гениталии)
4. Стопы ног
Вирус в слюне заражённого животного появляется за десять дней до клинических проявлений. По-этому при возможности наблюдать за подозрительным животным начинают вакцинацию и прекращают её через 10 дней, если по истечении этого срока клиника не проявилась.
ОРГАНИЗАЦИЯ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ
Иммунизация плановая проводится в прививочном кабинете поликлиники, возглавляемом врачом-иммунологом. Возможна организация бригад, развёртывающихся на базе фельдшерских или медицинских пунктов школ, детских дошкольных учреждений.
В кабинете должны быть: холодильник для хранения препаратов, стерильный одноразовый инструмент, средства антисептики, средства неотложной помощи и противошоковый набор.
Медицинские работники, выполняющие иммунизацию ежегодно проходят курсы усовершенствования и сдают зачёт по знаниям правил введения вакцин, антисептики, оказания неотложной помощи. У них не должно быть ОРЗ и других высококонтагиозных инфекционных заболеваний, пиодермий и других инфекционных заболеваний кожи.
На упаковках и флаконкх (ампуллах) должно быть название препарата, серия, срок годности. Эти данные записываются в историю болезни, историю развития ребёнка, амбулаторную карту, прививочную карту. Цвет и консистенция препарата должны соответствовать прилагаемой инструкции. На флаконе (ампуле) не должно быть трещин, сколов. После вскрытия ампулы (флакона) препарат должен быть израсходован. Использование препарата после хранения во вскрытом виде запрещено.
За сутки до прививки прививаемым обязаны сообщить о времени её осуществления, рекомендуют принять гигиенический душ и одеть чистую одежду.
Перед вакцинациея необходимо оценить состояние здоровья (опрос, осмотр, физикальное обследование, термометрия, при необходимости лабораторное исследование), собрать прививочный анамнез с тем, чтобы выявить противопоказания.
ПОСЛЕПРИВИВОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
/местные и общие/
Местные возникают через 1-2-е сутки и держаться до 8 суток, а при введении адсорбированных анатоксинов до 30 дней.
Местные реакции могут быть:
Слабая реакция – инфильтрат до 2,5 см, гиперемия.
Средняя реакция – инфильтрат более 2,5 см до 5 см, гиперемия, лифангоит.
Сильная реакция – инфильтрат более 5 см, гиперемия, лимфангоит, лимфаденит (региональный).
Общие реакции – недомогание, обмороки, тошнота, рвота, конъюнктивит, катаральные изменения в носоглотке. Возникают через 10-12 часов, держаться до двух суток.
Общие реакции могут быть:
Слабая – температура до 37,5°С.
Средняя – температура более 37,5°С и достигает 38,5°С.
Сильная – температура более 38,5°С.
Лечение сильных реакций должно быть в стационаре.
ПОСЛЕПРИВИВОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ требующие расследования специальной комиссией при МОЗ Украины.
Осложнения могут считаться связанными с прививкой при условии их временной ассоциации с вакцинацией.
В первые 24 часа после вацинации – анафилактический щок, анафилактическая реакция, коллапс.
В первые 10 суток – генерализованные высыпания, полиморфная экссудативная эритема, синдром Лайела и другие формы тяжелых аллергических реакций.
В первые 15 суток – энцефалит, энцефалопатия, моно-, полиневрит, полирадикулоневрит (после антирабических прививок).
В первые 30 суток – серозный менингит, энцефалитные реакции в виде фебрильных и афебрильных судорог, острый миокардит, острый нефрит, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз, гипопластическая анемия, системные заболевания соединительной ткани, внезапная смерть (и другие летальные случаи, имеющие временную связь с прививкой), ассоциированный с прививкой полиомиелит.
В первые 12 месяцев – после вакцины BCG, может быть лимфаденит, региональный абсцесс, келоидный рубец, остеомиелит.
ПРТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИВИВКАМ
/общие представления/
1. Нарушения иммунитета:
1.1. Онкозаболевания.
1.2.Введение живых вакцин при иммунодефицитах (противопоказаны жиые вакцины: против кори, полиомиелита, краснухи, туберкулёза)
1.3.Иммунодепрессии в следствие провведения цитостатической терапии, применения кортикостероидов более 14 суток (применяют через месяц после отмены).
1.4.Вич-инфицированные (сероположит-е) противопоказана вакцина БЦЖ
2. Анафилактические реакции на яичный белок, антибиотики или другие вещества, содержаштеся в вакцине, что отмеченов инструкции-приложении
3. Тяжелые поствакцинальные реакции и осложнения в анамнезе (анафилактический шок, энцефалиты, агранулоцитоз и т.д.)
4. Неврологические и обменные нарушения
Судороги, эпидепсия (противопоказана вакцина с компонентом против коклюша).
Прогрессирующие нервномышечные заболевания (miastenia gravis)
Болезни обмена, факоматозы, демиелинизирующие, дегенеративные заболевания.
Гидроцефалия
органмческие пре- и перинатальные поражения нервной системы.
5. Беременность
Противопоказаны живые вакцины
АДС-М (АС, АД-М) вводят при риске заболевания.
6. Острые заболевания. Вакцинация после выздороыления.
7. Хронические заболевания, при обострении. Вакцинация в период клинико-лабораторной ремиссии.
8. Аутоиммунные заболевания, при обострении. Вакцинация в период клинико-лабораторной ремиссии.
9. Недоношенность. При 4-й степени вакцинация не ранее 3-х месяцев.
При 3-й степени вакцинация не ранее 2-х месяцев.
10. Анемия (при гемоглоюине ниже 80 г/л).
11. Смотри инструкцию, прилагаемую к препарату..
Примечание – контакт с инфекционным больным не является показателем к вакцинации