ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
«Согласовано» «Утверждаю»
Председатель Председатель
Ученого медицинского совета Комитета здравоохранения
Л. Г. Костомарова А.П. Сельцовский
________ 2001 г _________ 2001 г
«ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО
МЕНИНГИТА»
Методические рекомендации
Главный нейрохирург
Комитета здравоохранения
В. В. Крылов
_________ 2000 г
МОСКВА – 2000
Учреждение-разработчик: Московский городской НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского.
Составители: д-р мед. наук В. В. Крылов, д-р мед. наук В. В. Лебедев, канд. мед. наук Ю. С. Иоффе, д-р мед. наук С. В. Царенко, канд. мед. наук М. А. Аминов
Рецензенты: доктор мединских наук В. А. Лазарев, профессор кафедры нейрохирургии РМАПО, заведующий нейрохирургическим отделеним ЦВГ им. Н. Н. Бурденко доктор медицинских наук Ю. С. Щиголев.
Предназначение: для нейрохирургов, врачей скорой медицинской помощи, травматологов, невропатологов.
Введение.
Менингит является одним из частых осложнений черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Он может развиться как при открытых проникающих повреждениях черепа (т. е. при травме, сопровождающейся не только повреждением мягких тканей головы и костей черепа, но и твердой мозговой оболочки), так и при непроникающих (без повреждения твердой мозговой оболочки). Менингит может также развиться при закрытой ЧМТ. Кроме того, менингит может развиться как осложнение после оперативного вмешательства на черепе и мозге и после спинномозговой пункции. У больных с черепномозговой травмой менингит может возникнуть вследствие метастазирования инфекции из легких или другого гнойного очага.
Как правило, при ЧМТ, осложненной менингитом, в воспалительный процесс вовлекаются все оболочки мозга (паутинная, мягкая и твердая). Зачастую менингит сопровождается энцефалитом.
По данным В. В. Лебедеава и В. В. Крылова (7,8) при открытых повреждениях черепа гнойные осложнения наблюдаются в 10-15% случаев, а количество гнойных осложнений после неотложных операций составляет 10%. При открытых и проникающих ранениях черепа гнойные осложнения наблюдаются в 20-29%.
Sakas et al. (20), Coplin et al. (15) подчеркивают, что менингит чаще возникает при переломах решетчатой кости, несколько реже – при парабазальных переломах. Авторы считают, что назальная ликворея и большой диастаз кости (более 1 см) как правило, сопровождаются менингитом. Крючков В. В. и А. А. Луцик (6) отмечают, что при ЧМТ, сопровождающейся симптомом «очков», кровотечением из носа, уха и краниофациальной травме, ликворея встречается в 61,6% (в том числе назальная в 39,2%, ушная в 22,4%) и в этих случаях опасность осложнения менингитом возрастает.
Диагностика травматического менингита.
Факторы риска возникновения травматического менингита: (Рис.1).
1. Наличие черепно-мозговой травмы в анамнезе.
2. Клинические признаки перелома основания черепа и назальной или ушной ликвореи.
3. Наличие перелома костей свода и/или основания черепа по данным рентгенологического исследования или КТ.
4. Наличие ликвореи.
5. Снижение иммунитета.
6. Наличие пневмонии, пролежней и др. гнойно-воспалительных процессов.
7. Ятрогенный фактор (оперативное вмешательство, спинномозговая пункция).
|
|
| |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
|
| ||||||||
 |
Рис.1. Факторы риска возникновения травматического менингита.
Диагностика перелома основания черепа основывается на данных клинической картины (наличие параорбитальных гематом, гематом в заушной области) и результатов рентгенологического и (или) компьютерно-томографического исследований. На рентгенограммах черепа выявляются переломы пирамиды височной кости, переломы передней черепной ямки, иногда пневмоцефалия. При открытых проникающих ранениях – переломы костей свода черепа.
Настороженность в отношении возможного развития менингита должна быть при наличии перелома основания черепа, открытых проникающих ранениях свода черепа и мозга. Переломы основания черепа не всегда сопровождаются видимой ликвореей из носа или уха. Скрытая ликворея («микроликворея») также опасна в плане осложнения течения травмы менингитом, В этих случаях уточнить наличие скрытой ликвореи можно радиоизотопным методом исследования.
Повышенная вероятность развития менингита отмечается при повреждении придаточных пазух носа, особенно лобной и решетчатой, ввиду их непосредственной близости к полости черепа и сообщения с носоглоткой. Наличие крови в пазухах, лучше всего диагностируемое при КТ черепа, несет угрозу возникновения синуситов, а, в дальнейшем, внутричерепной инфекции.
Клинические признаки травматического менингита:
1. Головная боль.
2. Подъем температуры свыше 38о С.
3. Выраженный менингиальный синдром.
4. Появление и нарастание очаговых и общемозговых симптомов.
5. Истощение больного (при затяжном течении).
6. Нарастание лейкоцитоза в крови (свыше 14-17 тыс.) и увеличение СОЭ (до 30 мм и выше), нейтрофильный сдвиг.
7. Высокое содержание нейтрофилов в спинномозговой жидкости.
Однако диагностика травматического менингита в ряде случаев представляет значительные трудности. Это обусловлено следующими причинами.
1. У больных с тяжелой черепно-мозговой травмой имеется менингиальный синдром, обусловленный субарахноидальным кровоизлиянием. На этом фоне ригидность мышц затылка и положительный симптом Кернига не могут быть однозначно оценены как признаки менингита.
2. Температурная реакция также зачастую может быть обусловлена не только воспалительным процессом оболочек мозга, но и патологическими изменениями в легких, мочевыводящих путях и пр.
3. Ликворологическое исследование в большинстве случаев позволяет диагностировать менингит. Однако, как отмечает Wilson et al. (22), наблюдаются случаи менингита без нейтрофильного плеоцитоза. Отсутствие плеоцитоза встречается как у больных с иммунодефицитом, так и без иммунных отклонений.
4. При посевах ликвора далеко не всегда высевается бактериальная флора. Нередко причиной отрицательных данных бактериологических исследований явлется проводимое в течение нескольких дней лечение антибактериальными препаратами.
5. Невозможностью проведения спинномозговой пункции для уточнения диагноза в случаях наличия клинических и инструментальных признаков внутричерепного объемного процесса и/или дислокации мозга.
Наиболее важным в диагностике менингита является исследование ликвора. При менингите спинномозговая жидкость обычно мутная, желтого цвета, иногда с хлопьями. Повышается количество нейтрофилов и белка. Затруднения возникают при исследовании ликвора у больных с субарахноидальными кровоизлияниями. У этих больных белок и цитоз может быть увеличенным за счет крови в спинномозговой жидкости. Для дифференциальной диагностики используется метод А. П. Фридман (11), несмотря на то, что по мнению Wilson S. W., Stevens I. (22) этот способ не всегда обеспечивает своевременную диагностику. Метод Фридман заключается в следующем: в норме соотношение эритроцитов и лейкоцитов крови составляет 600 – 700:1. При менингите увеличивается количество лейкоцитов и это соотношение нарушается. Сравнение количества лейкоцитов и эритроцитов в крови и ликворе позволяет уточнить диагноз. Если соотношение эритроцитов и лейкоцитов крови и ликвора одинаковое, то это свидетельствует против воспалительного процесса. Изменения этого соотношения в сторону увеличения лейкоцитов в спинномозговой жидкости является характерным для менингита.
Дополнительным методом диагностики менингита является исследование уровня глюкозы в ликворе. В норме величина гликоррахии составляет примерно 50% от уровня гликемии. При наличии микроорганизмов в ликворе происходит потребление ими глюкозы и падение гликоррахии более, чем в половину от уровня глюкозы в крови.
Таблица № 1.