Студенты будут уметь:
1. Произвести костно-пластическую ампутацию бедра по Гритти-Шимановскому, Альбрехту;
2. Произвести фасцио-пластическую ампутацию бедра в средней трети на трупе;
3. Сделать экзартикуляцию пальцев стопы;
4. Сделать ампутацию плюсневых костей;
5. Выполнить костно-пластическую ампутацию голени по Н. И. Пирогову.
V. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
1-ый час занятия.
1. Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;
2. Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;
Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.
3. Выполнение костно-пластической и фасцио-пластической ампутации бедра - 30 мин.
2-ой час занятия.
4. Выполнение экзартикуляции пальцев стопы по Гаранжо – 10 мин.;
5. Выполнение костно-пластической ампутации голени по Пирогову - 20 мин.;
6. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;
7. Заключение преподавателя - 5 мин.
VI. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Нефиксированные или фиксированные препараты нижней конечности.
2. Таблицы по теме.
3. Учебные препараты по отдельным ампутациям.
4. Набор общих хирургических и специальных инструментов.
5. Учебные карты для контроля и самоконтроля.
VII. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ
1. Топографическая анатомия нижней конечности;
2. Общие положения о ампутациях (классификация, показания, общая техника, возможные осложнения);
3. Специальный хирургический инструментарий для ампутаций;
4. Способы расчета длины лоскутов.
VIII. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
1. Техника трехмоментной конусокруговой ампутации бедра по Н. И. Пирогову.
2. Техника костно-пластической надмыщелковой ампутации бедра.
3. Техника надмыщелковой тендо-пластической ампутации бедра.
4. Ампутация бедра кожно-фасциальным способом.
5. Где и как проводят разрезы мягких тканей при ампутации голени в нижней трети по Н. И. Пирогову?
6. Как производят экзартикуляцию пальцев стопы по Гаранжо?
7. Как проводят ампутацию метатарзальных костей по Шарпу?
8. Как выполняется фасцио-пластическая ампутация голени в средней трети?
IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
В зависимости от того, какими тканями укрывают опил кости при формировании культи, различают кожно-мышечный, кожно-фасциальный или, фасциально-пластический, тендо-пластический методы ампутации конечностей. При ампутации бедра можно применить каждый из этих методов.
Костно-пластическая надмыщелковая ампутация бедра. Была разработана Гритти-Шимановским, Сабанеевым, Альбрехтом. Сущность операции заключается в том, что опил бедренной кости укрывают передним лоскутом, содержащим опил надколенника. Студенты, разделившись на хирургические бригады, производят операции.
Выкраивают два лоскута - передний и задний. Передний лоскут выкраивается на передней поверхности коленного сустава дугообразным разрезом тканей от латерального надмыщелка к медиальному надмыщелку бедра. Начало и конец разреза заходят на 2 см выше надмыщелков, а его средняя часть проходит по нижней границе бугристости большеберцовой кости.
Оттягивая кожный край переднего лоскута кверху, рассекают связку надколенника и вскрывают коленный сустав. На задней поверхности колена рассекают мягкие ткани на уровне середины переднего лоскута. Передний и задний лоскуты оттягивают кверху и перепиливают над мыщелками бедренную кость. Спиливают хрящевую часть надколенника или выпиливают на нем шип (модификация Альбрехта). В заднем лоскуте перевязывают подколенную артерию, усекают большеберцовый, общий малоберцовый и задний кожный и подкожный нервы. Шип надколенника вколачивают в костно-мозговую полость бедра, формируют культю, послойно зашивая ткани. Костный лоскут по Сабанееву выпиливают из бугристости большеберцовой кости.
Разбирают надмыщелковую тендопластическую ампутацию бедра. Операция сходна с костно-пластической надмыщелковой ампутацией бедра. Такой же разрез мягких тканей, что и при костно-пластической операции. После пересечения мягких тканей сзади на уровне суставной щели в подколенной ямке находят и перевязывают подколенные сосуды, находят и усекают большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Из отвернутого кверху переднего лоскута вылущивают из сухожилия четырехглавой мышцы бедра надколенник. Затем, оттянув кверху мягкие ткани, перепиливают бедренную кость выше мыщелков. Опил кости прикрывают передним сухожильно-апоневротическим лоскутом, сшивая его с надкостницей, сухожилиями двуглавой полусухожильной и полуперепончатой мышц. Накладывают швы на кожу.
Ампутацию бедра в средней и верхней трети можно производить кожно-фасциальным, фасциально-пластическим или конусокруговым трехмоментным способом по Н. И. Пирогову. Студенты выполняют фасциально-пластическую ампутацию бедра в средней трети. Для этого выкраивают передний и задний кожно-подкожно-фасциальные лоскуты. Широкую фасцию отпрепаровывают, лоскуты отворачивают кверху, на 3-4 см дистальнее основания этих лоскутов рассекают мышцы бедра и оттягивают их. Циркулярно разрезают по окружности и сдвигают книзу надкостницу бедренной кости и на 0,3 см от ее края перепиливают кость, участок кости соответственно широховатой линии сбивают долотом. Бедренные сосуды перевязывают. Седалищный нерв и ветви бедренного нерва усекают. Накладывают швы на край широкой фасции над опилом. Швы на кожу. Разбирают конусокруговую трехмоментную ампутацию бедра по Н. И. Пирогову. Первый этап включает циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на 4-5 см дистальнее уровня предполагаемого распила кости. Второй этап предполагает рассечение широкой фасции бедра и мышц по краю сократившейся кожи. Третий этап состоит из рассечения всех мышц до кости. Перепиливание бедренной кости производится на 2-3 мм дистальнее рассеченной надкостницы. Перевязывают кровеносные сосуды, усекают нервы. Накладывают швы на кожу.
Кратко изложить показания, обезболивание и суть операций экзартикуляции и ампутации на стопе и голени. Студенты, разделенные на три хирургические бригады, производят:
1. Вычленение всех пальцев стопы по Гаранжо. Делают разрез мягких тканей на тыльной стороне стопы по линии межпальцевых складок с выпуклостью дистальнее ее над каждым пальцем. На подошве такой разрез проводят по подошвенно-пальцевой складке на всем протяжении. От места соединения обеих разрезов с медиальной и латеральной сторон стопы делают продольные разрезы до головок I и V плюсневых костей. Мобилизуют оба лоскута до уровня плюснефаланговых суставов, которые вскрывают при сгибании пальцев. Последние отсекают ножницами одним блоком. Перевязывают пальцевые артерии. Лоскуты сшивают узловыми шелковыми швами.
2. Теоретически разбирают экзартикуляцию в предплюснеплюсневом суставе по Лисфранку. Разрез мягких тканей начинают на латеральной стороне стопы кзади от бугристости у плюсневой кости, ведут через тыл стопы и заканчивают на медиальной стороне кзади от основания I плюсневой кости. Лоскут отделяют вверх, стопу сильно сгибают и ножом, начиная от V плюсневой кости, постепенно разъединяют плюсне-предплюсневой сустав. От концов тыльного разреза выкраивают подошвенный лоскут, рассекая мягкие ткани сначала по боковым поверхностям стопы, а затем на подошве в поперечном направлении на уровне головок плюсневых костей. Удаляемую часть стопы отсекают ножом от подошвенного лоскута. Отпиливают переднюю выступающую часть клиновидной кости. Перевязывают в лоскутах тыльные и подошвенные сосуды. Лоскуты сшивают между собой.
3. Производят ампутацию плюсневых костей по Шарпу. Разрез мягких тканей и выкраивание лоскутов так же, как и при экзартикуляции по Лисфранку. Перепиливание плюсневых костей можно произвести на любом уровне, но чаще делают это вблизи их основания. При равных возможностях следует отдать предпочтение операции по Шарпу, как более экономной.
4. Производят костно-пластическую ампутацию по Н. И. Пирогову. Операция предложена Н. И. Пироговым в 1852 году впервые в мире. Имеет существенные преимущества перед другими методами ампутаций (указать, какие). На тыльной стороне стопы проводят дугообразный выпуклостью кпереди разрез мягких тканей, соединяющий концы лодыжек. От этих же точек ведут стремяподобный разрез через подошву. Вскрывают голеностопный сустав, сгибают стопу. По линии подошвенного разреза перепиливают пяточную кость и стопу удаляют. Мягкие ткани сдвигают с концов костей голени. Большеберцовую и малоберцовую кости перепиливают на уровне основания лодыжек. Перевязывают сосуды и усекают нервы. Опил костей голени закрывают лоскутом пяточной кости на питающей ножке, который подшивают к сухожилиям и надкостнице костей голени. Сшивают между собой мягкие ткани. Указать на возможные ошибки и осложнения.
Во избежание развития послеоперационных бурситов выполняют операцию по Н. И. Пирогову в некоторой модификации: распил пяточной кости и костей голени ведут в косом направлении, больше спиливая передне-верхнюю часть пяточной кости и задне-нижнюю поверхность костей голени.
5. Разбирают ампутацию голени в средней трети. Двумя боковыми разрезали по медиальной и латеральной поверхности голени и соединяющим их поперечным разрезом по передней поверхности выкраивают передний кожно-фасциальный лоскут длиной 2/3 диаметра голени с основанием на уровне распила костей. Задний лоскут выкраивают в поперечном направлении длиной в 1/3 диаметра голени. При этом учитывают сократимость кожи на 3-4 см. Передний лоскут острым путем отделяют от большеберцовой мышцы, затем надкостницу больше-берцовой кости. Последнюю спереди на 1/3 надпиливают под углом 300, затем перепиливают поперечно, отступя на 3 см дистальнее от запила. Малоберцовую кость перепиливают на 0,5 см выше распила большеберцовой кости. Перевязывают сосуды, усекают нервы. Послойно ушивают мягкие ткани: накладывают узловые кетгутовые швы на фасцию и шелковые швы - на кожу с оставлением в углах резиновых выпускников.
При ампутации голени фасциопластическим методом передний лоскут выкраивают без собственной фасции. Лоскут последней образуют на задней поверхности голени. После пересечения мышц, обработки сосудов и нервов задним лоскутом фасции закрывают культю и подшивают к фасции передней поверхности. Сверху укладывают и подшивают передний лоскут.
X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. Тяжелое ранение стопы и верхней трети голени, несовместимое с жизнеспособностью этих частей конечности. Какую производить ампутацию?
Задача № 2. Гангрена стопы вследствие ангиопатии на почве тяжелого диабета. Где произвести ампутацию, по какому способу?
Задача № 3. У больного имеется травматическое размозжение стопы за исключением области пятки. Какую операцию следует выполнить в данной ситуации?
Задача № 4. У больного после костно-пластической ампутации голени по Н. И. Пирогову возник остеомиелит пяточной кости. Какова причина его возникновения? Какой вид ампутации необходимо сделать, на каком уровне?
XI. Эталоны ответов на ситуационные задачи
1. При тяжелом состоянии пострадавшего показана гильотинная ампутация бедра в нижней трети.
2. Ампутация бедра в средней трети двулоскутным способом.
3. Необходима костно-пластическая ампутация голени по Пирогову.
4. При операции была повреждена задняя большеберцовая артерия и занесена инфекция. Необходимо провести лоскутную фасциопластическую ампутацию голени в нижней или средней трети.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. С. Ф. Годунов. «Способы и техника ампутаций». Л., 1967.
2. Е. М. Маргорин. «Оперативная хирургия детского возраста». Л., 1967.
3. М. А. Саркисов с соавт. «Экзартикуляция в коленном суставе при повреждениях голени». Вестник хирургии. 1974, 3.
4. И. Ф. Матюшин. «Ампутация и экзартикуляция на верхних и нижних конечностях». Горький, 1977.
5. Е. К. Молодая. «Ампутации и протезирование конечностей. Общие принципы ампутации конечностей». В кн.: Многотомное руководство по хирургии. Т. XI. М., 1960.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 12
I. ТЕМА
Топографическая анатомия мозгового отдела головы. Границы, внешние ориентиры. Деление на области: лобно-теменно-затылочная, височная, область сосцевидного отростка. Слои свода черепа, клетчаточные пространства, кровоснабжение и иннервация, лимфоотток. Топография мозговых оболочек и венозных синусов твердой мозговой оболочки. Схема Кренлейна-Брюсовой.
II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
Травмы мягких тканей головы, переломы костей черепа, гематомы различных локализаций, проникающие и непроникающие ранения свода черепа, опухоли являются частью повседневной врачебной практики. Знание анатомо-физиологических особенностей строения мягких тканей лобно-теменно-затылочной, височной, и области сосцевидного отростка необходимо для правильного вскрытия гематом, абсцессов, флегмон: для проведения первичной хирургической обработки проникающих и непроникающих ран черепно-мозгового отдела головы.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1. Уметь определить топографию сосудов и нервов свода черепа, зоны их распространения применительно к проведению проводниковой анестезии, выкраиванию лоскутов при производстве оперативных вмешательств.
2. Уметь ориентироваться в особенностях послойного строения свода черепа. Дать анатомическое обоснование путей распространения флегмон, гнойных затеков, гематом на своде черепа.
3. Обосновать связь подкожных вен черепно-мозгового отдела с синусами твердой мозговой оболочки.
4. Уметь определить границы трепанационного треугольника Шипо.
5. Изучить топографию мозговых оболочек и венозных синусов твердой мозговой оболочки.
6. Обосновать практическую ценность схемы краниоцеребральной топографии Кренлейна-Брюсовой.
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ
После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:
1. О топографо-анатомическом обосновании типичных хирургических вмешательств в изучаемых областях.
Студенты будут знать:
1. Топографо-анатомическую характеристику изучаемых областей;
2. Особенности кровоснабжения изучаемых областей и дифференциальную диагностику надчерепных гематом;
3. Возможные пути распространения гнойной инфекции из слоев клетчатки височной области.
Студенты будут уметь:
1. Нанести схему черепно-мозговой топографии (Кренлейна-Брюсовой);
2. Определить границы трепанационного треугольника Шипо;
3. Ориентировать разрез при выполнении ПХО ран свода головы и вскрытии гнойных процессов.
V. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
1-й час занятия.
1. Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;
2. Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;
3. Препаровка слоев и разбор источников кровоснабжения и иннервации лобно-теменно-затылочной, височной, сосцевидной областей - 30 мин.;
2-й час занятия. (Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя).
4. Изучение на препарате топографии твердой мозговой оболочки и черепно-мозговых ямок – 10 мин.;
5. Изучение топографии наружного основания черепа и треугольника Шипо – 10мин.;
6. Изучение и нанесение схемы Кренлейна-Брюсовой - 10 мин;
7. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;
8. Заключение преподавателя - 5 мин.
VI. ОСНАЩЕНИЕЗАНЯТИЯ
1. Труп бальзамированный.
2. Макропрепараты: а) череп б) сагиттальный распил головы в) костный препарат диплоитических вен. г) препарат синусов твердой мозговой оболочки; д) сагиттальный распил головы е) схема Кренлейна-Брюсовой на черепе.
3. Таблицы по теме.
4. Учебные карты для контроля и самоконтроля.
VII. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ
1. Кости мозгового отдела черепа;
2. Внутреннее и наружное основание черепа;
3. Строение мозга и его оболочек;
4. 12 пар черепно-мозговых нервов, места выхода;
5. Основные нервы, артерии и вены мягких покровов свода черепа.
VIII. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
1. Границы черепно-мозгового и лицевого отделов головы.
2. Области свода черепа и их границы.
3. Слои лобно-теменно-затылочной области.
4. Сосуды и нервы лобно-теменно-затылочной области.
5. Границы височной области.
6. Слои височной области.
7. Сосуды и нервы височной области.
8. Клетчаточные пространства височной области.
9. Границы сосцевидной области.
10. Слои сосцевидной области.
11. Границы трепанационного треугольника и его значение при производстве антротомии.
IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Лобно-теменно-затылочная область.
В начале занятия студенты после краткого устного разбора границ и послойной топографии лобно-теменно-затылочной области приступают к самостоятельной послойной препаровке данной области.
В лобном, теменном или затылочном отделе области намечают форму предполагаемого лоскута. При этом важно подчеркнуть, что выкраиваемый лоскут должен быть направлен основанием книзу, что обеспечивает достаточное кровоснабжение лоскута и его приживление.
Студенты отсепаровывают кожу и подкожную клетчатку от апоневроза. Обращают внимание на связь кожи с апоневрозом за счет соединительнотканых тяжей, идущих от кожи к апоневрозу. Определяют связь стенок подкожных кровеносных сосудов с соединительноткаными тяжами и возможность длительного кровотечения из сосудов. Преподаватель дает характеристику скальпированных ран на своде черепа. После выкраивания лоскута апоневроза студенты вводят зонд Кохера между апоневрозом и надкостницей. При этом они убеждаются в рыхлости подапоневротической клетчатки. После этого рассекают надкостницу костей свода черепа.
Благодаря наличию поднадкостничного слоя рыхлой клетчатки легко демонстрируется свободное отделение надкостницы от кости.
На сагиттальном распиле черепа студенты разбирают структуру кости. При этом важно подчеркнуть значение толщины внутренней пластинки в возникновении повреждений костей черепа при травмах в области мозгового отдела черепа. В процессе препаровки лобно-теменно-затылочной области следует обратить внимание на радиальное направление сосудисто-нервных пучков.
Височная область.
В височной области выкраивают языкообразный лоскут шириной 2,5 и длиной 4 см. Вначале студенты отсепаровывают кожу от подлежащих тканей. Обращают внимание на отсутствие в этой области выраженного надчерепного апоневроза. Последний истончен и представлен в виде поверхностной фасции височной области. После снятия кожи с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией студенты выделяют собственную фасцию, расслаивают ее поверхностную и глубокую пластинки и убеждаются в наличии замкнутого межапоневротического клетчаточно-го пространства над скуловой дугой. После этого рассекают глубокую пластинку височной фасции и студенты, проводя зонд Кохера, проникают под скуловую дугу, убеждаясь в связи подапоневротической клетчатки с жировым телом щеки. После отслойки подфасциальной клетчатки студенты выкраивают языкообразный лоскут височной мышцы и отслаивают его книзу. На задней поверхности височной мышцы студенты отпрепаровывают глубокую ветвь височной артерии и одноименные нервы.
Между мышцей и надкостницей студенты обнажают глубокий слой рыхлой клетчатки височной области. После этого рассекают надкостницу.
На костном препарате студенты изучают структуру чешуи височной кости. Обращают внимание на наличие борозды для средней менингеальной артерии, возможности повреждения данной артерии при травме височной области.
Сосцевидная область.
На костном препарате студенты разбирают границы области. После этого студенты приступают к послойной препаровке сосцевидной области. Обращают внимание на наличие тонкой кожи в этой области, на ее прочную связь с глубже расположенным апоневрозом.
В процессе препаровки необходимо обратить внимание на плотную связь надкостницы с сосцевидным отростком. На распиле сосцевидного отростка изучают его структуру, возможность пневматической или склеротической форм изменчивости его ячеек.
На костном препарате студенты разбирают границы треугольника Шипо, в пределах которого следует проводить трепанацию сосцевидного отростка - антротомию. При производстве антротомии необходимо строго соблюдать границы треугольника Шипо. Верхнюю границу его нельзя разрушать, т. к. можно попасть в среднюю черепную ямку; если пройти вверх и вперед, можно попасть в надбарабанное углубление барабанной полости, где заложены слуховые косточки - молоточек, стремечко, наковальня. Передняя граница треугольника соответствует нижнему отделу канала лицевого нерва, а задняя - проекции сигмовидного венозного синуса.
Твердая мозговая оболочка
Излагая морфологию твердой мозговой оболочки, преподаватель указывает на ее плотную связь с внутренним основанием черепа и более рыхлую связь с костями свода черепа. Необходимо подчеркнуть возможность разрыва твердой мозговой оболочки при переломах основания черепа.
Студенты на трупе путем препаровки изучают строение твердой мозговой оболочки. Обращают внимание на наличие двух листков, возможность использования наружного листка твердой мозговой оболочки с целью пластики венозных сосудов по методу Н. Н. Бурденко.
Путем расслоения листков твердой мозговой оболочки студенты убеждаются в прохождении менингеальных артерий между листками твердой мозговой оболочки. Обосновывают остановку кровотечения из твердой мозговой оболочки путем прошивания менингеальных артерий вместе с твердой мозговой оболочкой с помощью атравматичной иглы.
Разбирая синусы твердой мозговой оболочки, подчеркивают, что от свода черепа кровь собирается в прямой синус, в который вливается кровь из затылочного синуса. Соединяясь между собой, эти синусы переходят в поперечный синус, который вливается в сигмовидный,
Необходимо подчеркнуть, что верхний сагиттальный, прямой, затылочный и оба поперечных синуса в области внутреннего затылочного бугра сливаются: это слияние называется синусный сток - confluens sinuum. От передней черепной ямки венозная кровь оттекает по синусам малых крыльев, которые переходят в пещеристый синус, а оттуда кровь направляется по верхнему и нижнему каменистым синусам в сигмовидные синусы, от которых кровь направляется во внутреннюю яремную вену.
Паутинная мозговая оболочка
Отмечают ее рыхлую связь с мягкой мозговой оболочкой и плотную связь последней с извилинами головного мозга. В процессе разбора подоболочечных пространств (эпидуральное, субдуральное, субарахноидальное) обращают внимание на локализацию гематом. Разбирая цистерны, следует обратить внимание на мозжечково-мозговую цистерну и значение истечения спинномозговой жидкости при травмах уха и носа.
При разборе желудочков головного мозга следует указать что мягкая мозговая оболочка покрывает головной мозг и проникает во все борозды головного мозга, а также его желудочки. В последних она образует сосудистые сплетения. В мягкой мозговой оболочке расположена густая сеть кровеносных сосудов, кровоснабжающих мозговое вещество.
При разборе желудочков мозга нужно проследить пути циркуляции спинномозговой жидкости. Обращают внимание, что спинномозговая жидкость вырабатывается сосудистым сплетением желудочков (plexus choroideus) и из боковых желудочков направляется в третий, а далее в четвертый желудочек и в подпаутинное пространство. Следует отметить, что если отверстия, сообщающие между собой желудочки, закрыты, то это может привести к водянке желудочков и мозга.
В конце занятия следует разобрать кровоснабжение мозга (артериальный круг большого мозга) и обратить внимание на возможность неполной замкнутости этого круга по причине отсутствия одной из соединительных ветвей.
На черепе студенты демонстрируют построение схемы Кренлейна-Брюсовой. Подчеркивают значение этой схемы при доступах к мозговым артериям и средней менингеальной артерии для проекции основных извилин и борозд головного мозга.
X СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. Больной М. доставлен машиной скорой помощи с жалобами на головную боль, припухлость в области свода черепа. Больной (два часа назад), поскользнувшись, упал. При осмотре - наличие флюктуирующей припухлости, ограниченной спереди краем глазницы, сзади - верхней выйной линией, с боков - верхней височной линией. Диагноз - гематома 'свода черепа. В каком слое клетчатки находится кровоизлияние?
Задача № 2. У больного из рубленой раны теменной области отмечено обильное артериальное кровотечение. Несмотря на обработку раны перекисью водорода и наложения давящей повязки, кровотечение не остановилось. Какова причина обильного кровотечения?
Задача № 3. При выполнении антрумтомии хирург вышел за пределы задней границы треугольника Шипо. Возникло сильное кровотечение. Каков источник кровотечения?
XI ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Кровоизлияние находится в клетчатке между мышечно-апоневротическим шлемом и надкостницей. Вследствие рыхлого строения клетчатки этого слоя кровь свободно распространяется и достигает границ области, т. е. тех пределов, где мягкие ткани области плотно срастаются с костными выступами.
2. На своде черепа имеется большое количество крупных кровеносных сосудов с обильной анастомотической сетью, стенки которых прочно связаны с фиброзными перемычками, соединяющими кожу с апоневротическим шлемом и вследствие этого зияют при разрезе.
3. При выхождении за пределы задней границы треугольника Шипо имеется опасность повреждения сигмовидного венозного синуса, из которого и возникло кровотечение в ходе операции.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Т. В. Золотарева, Г. Н. Топоров. «Хирургическая анатомия головы». М„ 1968.
2. Ю. Л. Золотко. «Атлас топографической анатомии человека». М., 1964, т. 1.
3. Ю. Ф. Исаков, Ю. М. Лопухин. «Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста». М., 1977.
4. В. X. Фраучи. «Курс типографической анатомии и оперативной хирургии». М., 1976.
5. В. В. Кованов, Т. И. Аникина. «Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека». М 1967.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 13
I. ТЕМА
Первичная хирургическая обработка ран черепа. Антрумтомия. Костно-пластическая и декомпрессивная трепанации черепа.
II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
Знание и умение при выполнении ПХО ран свода головы необходимо врачу любой специальности. Часто встречающиеся повреждения черепа, гематомы, посттравматический отек головного мозга, опухоли, кисты предполагают прочные знания топографии основных борозд, извилин головного мозга, определяемых схемами краниоцеребральной топографии; знания техники проведения оперативных вмешательств, остановки кровотечения из сосудов.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1. Овладеть основными этапами первичной хирургической обработки ранений мозгового отдела головы;
2. Освоить технику остановки кровотечений из сосудов подкожной клетчатки, костей черепа, оболочек головного мозга и венозных синусов;
3. Уметь определить границы трепанационного треугольника Шипо. Освоить основные технические приемы антрумтомии;
4. Дать понятие о различных способах трепанации (краниотомия, краниоэктомия) черепа и обучить студентов технике производства костно-пластической трепанации в теменно-височной области;
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ
После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:
1. О современных способах доступах в полость черепа и вмешательствах при внутричерепных опухолях;
2. О современных способах краниопластики.
Студенты будут знать:
1. Особенности ПХО проникающих и непроникающих ран мозгового отдела головы;
2. Костно-пластическую и декомпрессивную трепанацию черепа;
3. Способы гемостаза при повреждении пазух твердой мозговой оболочки;
4. Возможные осложнения при антрумтомии.
Студенты будут уметь:
1. Выделить границы трепанационного треугольника Шипо;
2. Выполнить основные приемы ПХО ран черепа;
4. Уметь остановить кровотечение из менингеальной артерии.
V. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
1-й час занятия.
1. Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин.;
2. Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;
3. Проведение первичной хирургической обработки - 30 мин.;
2-й час занятия. (Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя).
4. Проведение антрумтомии - 15 мин.;
5. Выделение средней оболочечной артерии - 15 мин.;
6. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;
7. Заключение преподавателя - 5 мин.
VI. ОСНАЩЕНИЕЗАНЯТИЯ
1. Труп бальзамированный.
2. Макропрепараты: а) череп, б) сагиттальный распил головы
3. Таблицы по теме.
4. Набор инструментов: а) общий хирургический инструментарий, б) специальный хирургический инструментарий.
5. Учебные карты для контроля и самоконтроля.