1. Анатомия костей лицевого отдела черепа;
2. Анатомия содержимого глазницы (глазное яблоко, удерживающий аппарат, мышцы, сосуды и нервы);
3. Стенки полости носа, носовая перегородка, околоносовые пазухи;
4. Полость рта: стенки, отделы, содержимое;
5. Собственные мышцы языка, мышцы мягкого неба;
6. Основные артерии лица;
7. Топография тройничного нерва.
VIII. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
1. Топография области глазницы: стенки, отделы, содержимое, связи с другими областями;
2. Топография области носа: наружный нос, полость носа, кровоснабжение, иннервация;
3. Придаточные пазухи носа;
4. Топография полости рта: преддверье рта, собственно ротовая полость, твердое и мягкое небо, язык, дно полости рта, клетчаточные пространства;
5. Слюнные железы.
IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Общий обзор передней области лица
На препарате головы и отдельном препарате черепа студенты определяют границы областей глазницы, носа и рта, указывают на внешние ориентиры: костные выступы, естественные складки. Обращают внимание на индивидуальные и возрастные различия в характеристике областей лица. При послойной препаровке под руководством преподавателя обсуждаются топографоанатомические особенности вышеназванных областей.
Область глазницы
Область соответствует глазнице с ее содержимым. Вход в глазницу закрыт плотной фасцией, так называемой глазничной перегородкой (septurn orbitale), посредством которой веки прикрепляются к надкостнице костей, ограничивающих вход в глазницу. Вследствие этого в области глазницы выделяются два отдела: поверхностный, расположенный кпереди от глазничной перегородки и составляющий область век и глубокий, расположенный кзади от глазничной перегородки, составляющий собственную полость глазницы (cavum orbitalis propria),в которой заложено глазное яблоко с его мышцами, сосуды, нервы и жировая клетчатка.
Область век
Кожа век очень тонка и эластична и легко может быть захвачена в складку вместе с рыхлым подкожным слоем, почти лишенным жира. Свободный край век снабжен ресницами; здесь же открываются отверстия тарзальных (иначе называемых мейбомиевыми) и ресничных желез.
В подкожном слое располагаются сосуды и нервы, проникающие в этот слой из глубины и прободающие на своем пути глазничную перегородку и круговую мышцу глаза. В области верхнего века проходят ветви лобных сосудов, а также надглазничных сосудов и одноименного нерва. В области нижнего века проходят ветви подглазничных сосудов и одноименного нерва. Кроме того, в кровоснабжении век участвуют ветви; a. angularis (снутри) и a. temporalis superficialis (снаружи). Ветви перечисленных сосудов образуют вблизи свободных краев век артериальные и венозные дуги (arcus palpebralis superior et inferior).
Помимо названных чувствительных нервов, в подкожном слое век проходят снаружи ветви слезного нерва из первой ветви тройничного, а снутри - ветви надблокового нерва из лобного нерва и подблокового нерва из носо-ресничного нерва; в подкожном же слое проходят веточки лицевого нерва к круговой мышце глаза.
Под круговой мышцей глаза располагается слой подмышечной рыхлой клетчатки, продолжающейся в клетчатку, расположенную под лобной мышцей.
Следующий слой образует глазничная перегородка (septum orbitale), центральная часть которой связана с обоими хрящами век. К верхнему краю хряща верхнего века прикрепляется сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко.
Внутренняя поверхность хрящей покрыта соединительной оболочкой, или конъюнктивой, переходящей на глазное яблоко и образующей так называемый конъюнктивальный мешок.
Собственная полость глазницы
Полость глазницы по форме напоминает четырехгранную пирамиду, вершина которой обращена кзади и кнутри и соответствует зрительному отверстию, а основание обращено кпереди. Полость глазницы имеет четыре стенки, образованные костями свода и основания черепа и лицевыми костями.
Верхняя стенка глазницы образована главным образом глазничной частью лобной кости и в незначительной мере, у зрительного отверстия, малым крылом клиновидной кости. Верхняя стенка, являющаяся в то же время дном передней черепной ямки и лобной пазухи, тонка и легко разрушается при ранениях, проникающих в глазницу.
Наружная стенка глазницы, отделяющая ее от височной ямки, образована скуловой костью и большим крылом клиновидной кости. На наружной стенке глазницы имеется скуло-глазничное отверстие, ведущее в канал, в котором проходят две ветви скулового нерва (из второй ветви тройничного нерва): одна из них, скуловисочная ветвь, выходит из канала через одноименное отверстие и разветвляется в коже височной области; другая, скуло-лицевая ветвь, выходит из канала через одноименное отверстие и разветвляется в коже района скуловой кости.
Нижняя стенка глазницы образована преимущественно телом верхней челюсти, сзади - небольшой частью небной кости, спереди - небольшим участком скуловой кости. Эта стенка, составляющее в то же время крышу верхнечелюстной пазухи, представляет собой тонкую костную пластинку, в которой имеется подглазничная борозда, в переднем своем отделе превращающаяся в канал (canalis infraorbitalis). Последний содержит одноименные сосуды и нерв, проникающие в глазницу через нижнюю глазничную щель, и открывается одноименным отверстием на передней поверхности тела верхней челюсти. Внутренняя стенка глазницы в центральной ее, части образована бумажной пластинкой решетчатой кости, кпереди от которой расположена слезная кость, сзади - тело клиновидной кости с корнем малого крыла. Внутренняя стенка глазницы сзади соприкасается с клиновидной пазухой, а спереди на большом протяжении - с клетками решетчатого лабиринта. Она очень тонка и нередко имеет дефекты, вследствие чего слизистая оболочка, выстилающая решетчатые клетки, местами может интимно соприкасаться с надкостницей глазницы. Кроме того, в медиальной стенке глазницы имеются переднее и заднее решетчатые отверстия, через которые проходят одноименные сосуды и нервы (задние решетчатые сосуды и нерв распространяются в задних решетчатых клетках, передние - в передних решетчатых клетках и в других отделах носовой полости). Таким образом, воспалительные процессы, развивающиеся в придаточных полостях носа, могут распространиться на клетчатку глазницы как непосредственно, так и по клетчатке, сопровождающей сосудисто-нервные пучки.
На границе между наружной и верхней стенкой глазницы, в заднем ее отделе, имеется верхняя глазничная щель, соединяющая глазницу со средней черепной ямкой. На границе наружной и нижней стенки расположена нижняя глазничная щель, соединяющая глазницу с крылонебной, височной и подвисочной ямками. Обе щели пропускают сосуды и нервы. Часть сосудов и нервов, проходящих в полости глазницы, относится непосредственно к глазному яблоку и его мышцам, другая - только проходит через полость глазницы или ее стенки и направляется далее на свод черепа, (лобные и надглазничные сосуды и нервы), на щеку (подглазничные сосуды и нерв), в полость носа (передние и задние решетчатые сосуды и нервы).
Передний отдел полости глазницы занимает глазное, яблоко. Позади и отчасти с боков от глазного яблока находится обильный слой жировой клетчатки, являющийся для него как бы подушкой, окутывающей одновременно проходящие здесь мышцы, сосуды и нервы. Глазное яблоко к ней непосредственно не прилегает, а отделено плотной соединительнотканной капсулой (capsula bulbi), внутри которой глазное яблоко свободно перемещается. Ее нередко называют теноновой капсулой.
В полости глазницы находится семь мышц, из которых одна относится к верхнему веку (m. levator palpebrae superioris), остальные шесть - непосредственно к глазному яблоку. Они прикрепляются к белочной оболочке его, причем четыре из них прямые, (верхняя, нижняя, наружная и внутренняя), две - косые (верхняя и нижняя). Наружную прямую мышцу иннервирует n. abducens, верхнюю косую - n. trochlearis, остальные, включая и мышцу, поднимающую верхнее веко - n. oculomotorius.
Центральную часть глазницы занимает зрительный нерв (n. opticus). Остальные образования располагаются вокруг него.
В полости глазницы, вблизи зрительного отверстия, к зрительному нерву прилегает снаружи ресничный узел (ganglion ciliare).
Лимфатические сосуды глазницы проходят через нижнюю глазничную щель и заканчиваются частью в щечных узлах, частью в узлах, расположенных на боковой стенке глотки.
Область носа
Область носа ограничена вверху горизонтальной линией, соединяющей медиальные концы бровей, внизу - горизонтальной линией, проведенной через основание кожной перегородки носа, с боков -носо-щечными и носо-губными складками.
Область состоит из наружного носа и носовой полости.
Наружная область носа
Кожа тонкая, на спинке носа подвижная, содержит значительное количество сальных желез (особенно в области крыльев носа).
В подкожном слое располагаются мышцы, сосуды и нервы. Артерии, идущие по спинке носа, являются ветвями a. dorsalis nasi (одна из конечных ветвей глазной артерии), с боков идут ветви a. angularis. Нервы возникают из системы первой и второй ветви тройничного нерва (nn. infratrochlearis и ethmoidalis anterior из носо-ресничного нерва дают кожные ветви к спинке и боковой поверхности наружного носа, n. infraorbitalis из второй ветви тройничного нерва дает ветви к коже крыльев носа и носовой перегородки). К мимическим мышцам подходят веточки лицевого нерва.
Глубже мимических мышц располагается надкостница носовых костей и надхрящница хрящей носа, из которых боковые хрящи дополняют носовые кости и формируют спинку носа а крыльные хрящи - крылья носа; срединное положение занимает хрящ носовой перегородки.
Полость носа
Костные стенки носовой полости принадлежат также и соседним областям. Так, верхняя стенка участвует в образовании передней черепной ямки. Дно носовой полости является в то же время верхней стенкой ротовой полости. Стенки придаточных пазух также участвуют в образовании стенок соседних полостей. Так, клетки решетчатого лабиринта отделены от полости глазницы тонкой костной пластинкой -lamina paруrасеа, участвующей в образовании внутренней стенки глазницы. Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи является одновременно нижней стенкой глазницы. Стенки лобной пазухи примыкают к полости черепа и к полости глазницы.
Полость носа разделена перегородкой на две половины и кзади переходит посредством двух отверстий (хоан) в верхний отдел полости глотки (носоглотку). На боковых стенках расположены носовые раковины по три с каждой стороны, ограничивающие три носовых хода: верхний, средний и нижний. Нижний ход идет под нижней раковиной, между нею и дном полости носа, средний - между нижней и средней раковиной, верхний - между средней и верхней раковиной. Пространство между носовыми раковинами и носовой перегородкой обозначается как общий носовой ход.
Над верхней раковиной открывается в полость носа пазуха клиновидной кости (sinus sphenoidalis). В верхний носовой ход открываются задние ячейки лабиринта решетчатой кости. В средний носовой ход открываются средние и передние ячейки лабиринта решетчатой кости, лобная и верхнечелюстная пазуха. В нижний носовой ход открывается носослезный канал (ductus nasolacrimalis).
На боковой стенке носоглотки находится глоточное отверстие слуховой трубы, связывающей полость глотки с полостью среднего уха (барабанной полостью). Оно расположено на уровне заднего конца нижней раковины на расстоянии около 1 см кзади от него.
Придаточные полости носа составляют три пазухи: лобная, верхнечелюстная и клиновидная (или основная), а также ячейки лабиринта решетчатой кости. Все эти полости выстланы слизистой оболочкой, переходящей в них из полости носа.
Наибольшее практическое значение имеет верхнечелюстная пазуха, которая представляет собой довольно обширную полость в теле верхней челюсти. Верхняя и внутренняя ее стенки - довольно тонкие; поэтому развивающиеся в пазухе опухоли могут легко прорастать в полость глазницы или полость носа. Внутренняя (носовая) стенка этой пазухи составляется из отростков четырех костей; три из них (processus uncinatus решетчатой кости, верхнечелюстной отросток нижней раковины, перпендикулярная пластинка небной кости) так взаимно соприкасаются, что в значительной мере закрывают лакуну, имеющуюся на внутренней поверхности верхней челюсти.
Дно верхнечелюстной пазухи лежит ниже отверстия, сообщающего пазуху со средним носовым ходом, поэтому при оперативных вмешательствах по поводу гнойных гайморитов создается искусственное сообщение с нижним носовым ходом для обеспечения оттока гноя. Следует отметить также, что корни коренных зубов и клыка могут достигать дна верхнечелюстной пазухи; этой близостью объясняются так называемые одонтогенные гаймориты. В толще верхней стенки пазухи проходит n. infraorbitalis и при ее не выраженности может возникнуть невралгия тройничного нерва при патологических процессах в пазухе.
Носослезный канал проходит в толще наружной стенки носовой полости (и в то же время в толще переднего отдела медиальной стенки верхнечелюстной пазухи). Нижний отдел канала имеет костную, стенку только с наружной стороны, с других сторон примыкает к слизистой носа.
Сосуды полости носа образуют анастомотические сети, возникающие за счет нескольких систем. Артерии относятся к ветвям a. ophthalmica (аа. ethmoidales anterior и posterior), a. maxillaris interna (a. sphenopalatina) и a. maxillaris externa (rr. septi nasi).
Основным источником кровоснабжения боковой стенки полости носа и носовой перегородки является основно-небная артерия (a. sphenopalatina), проникающая в полость носа через одноименное отверстие из крылонебной ямки. Передний отдел боковой стенки и носовой перегородки получает дополнительное снабжение за счет передней решетчатой артерии, задний отдел -за счет задней решетчатой артерии. Артериальные сети стенок носовой полости располагаются глубоко, в толще надкостницы и в бороздах костного скелета. Вены образуют сети, расположенные более поверхностно. Особенно густые венозные сплетения, имеющие характер пещеристых образований, сосредоточены на нижней раковине, на нижнем крае средней раковины и заднем крае верхней раковины. Вены носовой полости составляют притоки передней лицевой и глазных вен и анастомозируют с венами носоглотки, глазницы и мозговых оболочек.
Нервы слизистой оболочки в пределах обонятельной зоны являются ветвями обонятельного, дыхательной зоны - ветвями тройничного. Чувствительные нервы придаточных полостей носа также относятся к системе тройничного нерва, первая ветвь которого снабжает лобную пазуху, основную пазуху и клетки решетчатого лабиринта, вторая:- верхнечелюстную пазуху.
Лимфатические сосуды наружного носа и переднего отдела носовой полости (преддверия носа) заканчиваются в подчелюстных лимфатических узлах. Сосуды остальной части носовой полости заканчиваются частью в глубоких верхних шейных лимфатических узлах, расположенных по ходу внутренней яремной вены, частью в заглоточных узлах.
Область рта
Область рта ограничена сверху горизонтальной линией, проведенной через основание кожной перегородки носа, снизу - горизонтальной линией, проведенной по надподбородочной складке, с боков - носо-губными складками.
К области рта относятся область губ и ротовая полость.
Область губ
Кожа губ снабжена волосами и содержит большое количество сальных желез. Слизистая оболочка губ отграничена от кожи красной каймой. В подслизистой клетчатке губ и щек заключены многочисленные слизистые железы. Мышечную основу составляют m. orbicularis oris, m. quadratus labii superioris, m. zygomaticus, m. caninus, m. quadratus labii inferioris, m. triangularis и m. risorius.
Кровоснабжение верхней и нижней губы осуществляется богатой сетью артериальных сосудов, являющихся главным образом ветвями обеих лицевых, верхнечелюстных и подглазничных артерий. Вены являются притоками передней лицевой вены. Нервы мимических мышц, окружающих ротовое отверстие, являются ветвями лицевого, чувствительные - ветвями тройничного (второй и третьей ветвей).
Лимфатические сосуды губ оканчиваются преимущественно в подчелюстных лимфатических узлах; от средней части нижней губы лимфа оттекает в подподбородочные узлы, расположенные между передними брюшками двубрюшных мышц, нижней челюстью и подъязычной костью, на челюстно-подъязычных мышцах.
Полость рта
При сомкнутых челюстях полость рта делится на два отдела - преддверие рта и собственно ротовую полость.
Преддверие рта заключено между щеками и губами, с одной стороны, и альвеолярными отростками челюстей с зубами и деснами - с другой. Сверху и снизу преддверие ограничено складками слизистой оболочки, переходящей со щек и губ на десны. При сомкнутых челюстях преддверие сообщается с собственно ротовой полостью лишь щелевидным промежутком между последним коренным зубом и plica pterygomandibularis. Последняя представляет собой складку слизистой оболочки рта, которая содержит в себе raphe (или ligamentum) pterygomandibularis. Эта связка образована уплотненным участком fascia buccopharyngea, от которого начинаются две мышцы: спереди m. buccinator, сзади - m. constricter pharyngis superior.
В преддверии рта, на слизистой оболочке щеки, имеется отверстие выводного протока околоушной слюнной железы (ductus parotideus). Конечный отдел протока проходит в толще слизистой оболочки щеки косо; поэтому пищевые частицы попадать в него не могут.
Сзади полость рта переходит в средний отдел полости глотки. Сообщение между полостью рта и полостью глотки (зев) ограничено небными дужками, небной занавеской и корнем языка.
Полость рта ограничена сверху твердым и мягким небом. Дно полости рта составляют следующие образования. Нижнечелюстную дугу выполняют mm. mylohyoidei, составляющие диафрагму рта. Со стороны рта к ним примыкают mm. geniohyoidei, со стороны шеи - mm. digastrici. Над mm. geniohyoidei располагаются mm. genioglossi. Ha m. mylohyoideus, в промежутке между нижней челюстью и мышцами geniohyoideus и genioglossus, лежит подъязычная слюнная железа, а с боков от срединной линии, вдоль нижней поверхности языка, тянется сосудисто-нервный пучок (v. lingualis, n. lingualis, a. profunda linguae, а сзади еще и n. hypoglossus). -Все эти образования покрыты слизистой оболочкой, которая с нижних десен переходит на подъязычные железы и передние волокна mm. genioglossi, а затем на нижнюю поверхность языка и отсюда - на тыльную его поверхность. Таким образом, дном полости рта являются мышцы, идущие от нижней челюсти к языку и подъязычной кости, с лежащими на них: образованиями (железы, сосуды, нервы, слизистая оболочка).
Под языком натянута в сагиттальном направлении уздечка его, а с боков от нее, на слизистой оболочке дна рта, расположены две carunculae sublinguales, где открываются выводные протоки подчелюстных и подъязычных слюнных желез; в складках слизистой оболочки, расположенных кнаружи от carunculae sublinguales, открываются малые протоки подъязычных желез.
Остеомиелиты нижней челюсти встречаются примерно в 10 раз чаще, чем остеомиелиты верхней челюсти и значительно чаще осложняются флегмонами по сравнению с верхнечелюстными. Источником этих флегмон являются при этом задние (т. е. большие коренные) зубы нижней челюсти. При этом следует отметить, что верхушки корней больших коренных зубов расположены ниже уровня m. mylohyoideus, т. е. в regio suprahyoidea, соответственно глубокому рыхлому клетчаточному слою подчелюстного треугольника. Этим объясняется развитие воспалительного процесса при поражении задних зубов нижней челюсти в ложе подчелюстной железы с последующим образованием флегмоны в клетчаточных промежутках межчелюстной области (задний отросток железы достигает места прикреплений внутренней крыловидной мышцы к углу нижней челюсти).
Костная часть твердого неба имеет отверстия, foramina palatine majora и minora, через которые проходят сосуды (vasa palatina majora и minora) и нервы (nn. palatini).
Позади резцов, по срединной линии, на твердом небе имеется foramen incisivum, от которого начинаются два canales incisivi. Последние пропускают сосуды и нервы (vasa nasopalatina и одноименный нерв). Мягкое небо является продолжением твердого. Основу его образуют мышцы, покрытые с обеих сторон слизистой оболочкой. По срединной линии мягкого неба располагается мышца язычка - m. uvulae, с боков - парные мышцы: levator veli palatini и tensor veli palatine (обе начинаются от наружного основания черепа, причем m. levator располагается кзади и кнутри от m. tensor).
Задний край мягкого неба переходите в боковую стенку зева в виде двух складок, небных дужек, передней и задней. Каждая из них содержит мышцу: передняя - m. palatoglossus, задняя - m. palatopharyngeus. Между дужками помещаются небные миндалины (tonsiltae palajtiпае), которые вместе с глоточной и язычной миндалиной образуют кольцо лимфоидной ткани зева.
В патологии полости рта известную роль играют бухты и карманы, расположенные в районе небной миндалины. В них могут развиваться гнойные скопления, распространяющиеся иногда за пределы полости рта.
Артериальное снабжение твердого неба осуществляется ветвью внутренней челюстной артерии - нисходящей небной артерией (a. palatina descendens), проходящей в крылонебном канале.
Кровоснабжение мягкого неба осуществляют в основном два источника: 1) нисходящая небная артерия, посылающая к мягкому небу малые небные артерии, 2) восходящая небная артерия, a. palatina ascendensj (из наружной челюстной артерии). Кроме того, к мягкому небу подходят ветви восходящей глоточной артерии, a. pharyngea ascendens (из наружной сонной артерии). К небной миндалине подходят артериальные ветви из нескольких источников; основным из них является восходящая небная артерия. Артериальное снабжение языка осуществляется язычной артерией - ветвью наружной сонной артерии. Между правой и левой язычной артерией существуют анастомозы (иногда многочисленные), вследствие чего односторонняя перевязка язычной артерии может не предохранить от кровотечения, возникающего при операциях на соответствующей половине языка или при его ранении. Важно отметить, что язык получает добавочное кровоснабжение из системы лицевой артерии, ветвь которой, a. submentalis, может посылать к языку хорошо развитую a. sublingualis.
Кровоснабжение зубов верхней и нижней челюсти осуществляется верхнечелюстной артерией, которая к зубам верхней челюсти посылает несколько передних верхних луночковых артерий и одну заднюю, а к зубам нижней челюсти - нижнюю луночковую артерию, идущую в канале нижней челюсти на всем его протяжении вместе с одноименным нервом. Вены полости рта сопровождают одноименные артерии, причем образуют анастомозы с венозными сплетениями: вены переднего отдела ротовой полости - с крыловидным сплетением, вены заднего отдела - с глоточным.
Иннервация слизистой твердого неба осуществляется второй ветвью тройничного нерва через посредство ganglion sphenopalatinum, от которого отходят небные нервы (nn. palatini). Самый длинный из них - передний небный нерв (n. palatinus anterior) - выходит из крылонебного канала через большое небное отверстие и распределяется в слизистой твердого неба. Вблизи резцового отверстия небный нерв обменивается соединительными ветвями, с носо-небным нервом, проходящим в резцовом канале.
Слизистая мягкого неба иннервируется, как и слизистая твердого неба, второй ветвью тройничного нерва. Иннервация мышц мягкого неба осуществляется таким образом. Мышца, натягивающая мягкое небо (m. tensor veil palatini), снабжается третьей ветвью тройничного нерва, причем нерв для этой мышцы отходит от нижнечелюстного нерва у самого овального отверстия и дает связи к Ушному узлу (ganglion oticum), прилегающему к нижнечелюстному нерву с медиальной стороны, непосредственно под овальным отверстием. Остальные мышцы мягкого неба иннервируются ветвями глоточного сплетения, образованного блуждающим, языкоглоточным и шейным симпатическим нервами.
Иннервация слизистой оболочки языка, снабженной многочисленными сосочками различного строения, осуществляется таким образом, что чувствительные волокна (кроме вкусовых) для передних двух третей языка проходят в составе язычного нерва (из третьей ветви тройничного), снабжающего и слизистую оболочку дна ротовой полости, а вкусовые волокна идут в составе барабанной струны (chorda tympani), которая по выходе из барабанной полости височной кости через каменисто-барабанную щель соединяется в глубокой области лица с язычным нервом. Для задней трети языка вкусовые волокна проходят в составе языкоглоточного нерва, остальные чувствительные волокна - в составе того же нерва и верхнего гортанного (ветви блуждающего нерва). Иннервация мышц языка осуществляется подъязычным нервом.
Зубы и десны верхней челюсти снабжает вторая ветвь тройничного нерва (посредством верхних луночковых нервов); зубы и десны нижней челюсти - третья ветвь тройничного нерва (посредством нижнего луночкового нерва, проходящего в нижнечелюстном канале).
Регионарными лимфатическими узлами для органов ротовой полости являются: для твердого и мягкого неба - глубокие верхние шейные узлы, для языка - подподбородочные узлы (для кончика языка), подчелюстные и глубокие шейные (для остальных отделов языка), причем в патологии языка имеет большое значение узел, расположенный книзу от места перекреста внутренней яремной вены с задним брюшком двубрюшной мышцы, а также узел, расположенный на месте перекреста лопаточно-подъязычной мышцы с внутренней яремной веной. Регионарными узлами для зубов и десен верхних челюстей являются подчелюстные узлы, для зубов и десен нижней челюсти - подчелюстные и глубокие, щечные узлы.
X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. У больного с фурункулом верхней губы поставлен диагноз тромбоза пещеристого венозного синуса. Укажите путь распространения инфекции в пещеристый синус и какие анатомические факторы способствуют распространению инфекции?
Задача № 2. Во время операции вскрытия верхнечелюстной пазухи хирург сделал отверстие в передней стенке верхнечелюстной пазухи, удалил гной и измененную слизистую оболочку из пазухи, слизистую преддверия рта зашил кетгутовыми швами. В чем ошибка хирурга? Как исправить ошибку?
XI. ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ
1. Распространение инфекции при карбункуле верхней губы в пещеристую пазуху происходит по лицевой вене, которая в области угла глаза анастомозирует с верхней глазной. В нормальных условиях отток венозной крови от лица происходит книзу, по направлению к внутренней яремной вене. В патологических условиях, когда лицевая вена или ее проток тромбируются, ток крови может иметь другое направление (ретроградное). Распространению инфекции способствует тонкостенность вен и отсутотвие клапанов.
2. Известно, что верхнечелюстная пазуха сообщается со средним носовым ходом. После выполненной операции условия дренирования пазухи остались такими же, как и до операции. Для исправления ошибки хирургу надлежит создать широкое сообщение пазухи с нижним носовым ходом.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. С. И. Елизаровский, Р. Н. Калашников. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия». М., 1978.
2. Т. В. Золотарева, Г. Н. Топоров. «Хирургическая анатомия головы». М., 1968.
3. Ю. И. Вернадский. «Основы хирургической стоматологии», М., 1968.
4. С. Н. Вайсблат. «Местное обезболивание при операциях на лице, челюстях и зубах». Киев, 1962. 7. В. Ф. Войно-Ясенецкий. «Очерки гнойной хирургии». М„ 1956.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 16
I. ТЕМА
Операции на лице. Обезболивание на лице. Особенности первичной хирургической обработки ран лица. Хирургическое лечение гнойных процессов на лице.
II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
Хирургическое лечение гнойных паротитов, воспалительных процессов околоносовых пазух, флегмон лица, гнойные процессы подвисочного, височно-крыловидного, межкрыловидного пространств, переломы костей лица, травмы мягких тканей предусматривают знание анатомо-физиологических особенностей этого отдела головы врачами любой специальности.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1. Освоить особенности первичной хирургической обработки ран челюстно-лицевой области.
2. Знать методику выполнения проводниковой анестезии на лице.
3. Уметь ориентировать разрезы применительно к вскрытию гнойных процессов на лице
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ
После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:
1. О современных реконструктивно-пластических вмешательствах на лице.
Студенты будут знать:
1. Способы и технику местной анестезии на лице;
2. Особенности первичной хирургической обработки ран челюстно-лицевой области;
3. Методику оперативного лечения гнойного паротита;
4. Гайморотомию и основные способы дренирования верхнечелюстной пазухи.
Студенты будут уметь:
1. Определить места вкола иглы при выполнении проводниковой анестезии на лице;
2. Выполнить основные приемы при ПХО ран лица;
3. Ориентировать разрезы при вскрытии гнойного паротита.
IV. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
1-й час занятия.
1. Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;
2. Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;
3. Отработка приемов выполнения проводниковой анестезии - 30 мин.
2-й час занятия. (Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя).
4. Освоение основных оперативных приемов при ПХО ран лица - 20 мин.
5. Нанесение разрезов применительно к вскрытию гнойного паротита - 10 мин.
6. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;
7. Заключение преподавателя - 5 мин.
V. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Труп бальзамированный.
2. Макропрепараты:
а) отдельный препарат фиксированной головы; б) лицевой нерв и его ветви (влажный препарат).
3. Таблицы по теме.
4. Хирургический инструментарий.
5. Учебные карты для контроля и самоконтроля.
VI. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ
1. Топографическая анатомия лица;
2. Топография основных сосудов и нервов на лице;
3. Травмы лица;
4. Гнойные заболевания на лице;
5. Способы обработки операционного поля;
6. Виды местного обезболивания;
7. Хирургический инструментарий.
VII. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
1. Особенности обработки операционного поля на лице.
2. Способы местной анестезии на лице: инфильтрационная и проводниковая.
3. Первичная хирургическая обработка ран лица.
4. Типичные разрезы на лице.
5. Вскрытие лобной и верхнечелюстной пазух.
VIII. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Разрезы на лице
Студенты уясняют показания, виды обезболивания, а также общий принцип производства разрезов на лице. На трупе студенты производят 3-4 наиболее типичных разреза, применяемых при гнойных паротитах. При этом преподаватель останавливается на возможных ошибках (повреждение лицевого нерва, одноименной артерии и поперечной артерии лица, протока околоушной слюнной железы) и их последствия при производстве разрезов на лице.
Для хирургического лечения гнойных процессов с локализацией в клетчаточных пространствах, используют следующие типичные доступы:
Околочелюстное клетчаточное пространство.
Разрез слизистой длиной 3-4 см делается по верхней переходной складке слизистой преддверия рта. В разрез по кости кверху вводят сомкнутый инструмент до места скопления гноя.
Жировой комок щеки (комок Биша).
Разрез кожи длиной 3-5 см проводят по линии, соединяющей крыло носа с наружным слуховым проходом или по линии, соединяющей угол рта с наружным слуховым проходом. Определяют передний край жевательной мышцы и сомкнутыми браншами кровоостанавливающего зажима проходят в место наибольшей флюктуации.
Опасности.
При вскрытии абсцесса щечного жирового комка имеется опасность повреждения сосудов, ветвей лицевого нерва и выводного протока околоушной слюнной железы.
Жевательно-челюстная щель.
На 1-1,5 см ниже угла нижней челюсти производят разрез кожи длиной 4-5 см. Из разреза прощупывают угол и нижний край челюсти, проходят скальпелем до наружной поверхности кости и частично отсекают место прикрепления к кости жевательной мышцы. Вводят сомкнутый инструмент вверх по наружной поверхности ветви нижней челюсти (под жевательную мышцу) до обнаружения скопления гноя.
Поверхностное височное подапоневротическое пространство глубокое подапоневротическое височное клетчаточное пространство.
Производят один или два разреза по направлению от скуловой дуги вверх по ходу пучков височной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, височную фасцию. для вскрытия глубокого подапоневротического височного клетчаточного пространства височную мышцу необходимо расслоить по ходу ее пучков.
Челюстно-крыловидное пространство (щель).
Височно-крыловидное пространство.
Межкрыловидное пространство.
Крылонебная ямка.
Внутриротовой доступ невозможен из-за тризма. На 1-1,5 см ниже угла нижней челюсти и ее края производят разрез кожи, подкожной мышцы с поверхностной фасцией длиной 5-6 см. Из разреза находят внутреннюю поверхность угла и прилежащего края нижней челюсти и по кости, после частичного отсечения места прикрепления медиальной крыловидной мышцы, проникают пальцем или сомкнутым инструментом по внутренней поверхности ветви нижней челюсти вверх, между костью и (или) соответствующими крыловидными мышцами, доходя до места скопления гноя.
Опасности.
В клетчаточных щелях глубокой области лица расположены венозное крыловидное сплетение, челюстная артерия и ее ветви, нервы III ветви тройничного нерва, в частности, нижние альвеолярные артерия, вена и нерв. Особенно надо быть осторожным при проникновении к переднему краю медиальной крыловидной мышцы.
Латеральная щель клетчаточного пространства дна полости рта (подъязычного клетчаточного пространства).
Рассечение слизистой производят в месте наибольшей флюктуации продольном направлении на протяжении 1,5-2 см и опорожняют гнойник. При локализации процесса в челюстно-язычном желобке разрез производят параллельно и ближе к внутренней поверхности нижней челюсти, направляя кончик скальпеля к кости, чтобы избежать повреждения язычных нерва и вены (артерия расположена более медиально).
Клетчаточное пространство ложа подчелюстной слюнной железы.
Определяют нижний край нижней челюсти и на 2 см ниже его и параллельно производят разрез кожи, подкожной мышцы шеи с поверхностной фасцией и фасциальной капсулой подчелюстной слюнной железы длиной 4-5 см.
Опасности. При разрезе опасно повредить краевую нижнечелюстную ветвь лицевого нерва, которая может дугообразно опускаться на 0,5-1 см ниже края нижней челюсти.
Клетчаточное пространство ложа околоушной слюнной железы.
При локализации гнойно-воспалительного очага в поверхностных отделах железы разрез проводят в радиальном направлении от основания мочки уха, несколько отступая от него, длиною 3-4 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и капсулу железы, образованную околоушно-жевательной фасцией. Затем во избежание повреждения ветвей лицевого нерва к гнойнику проникают тупо.
При локализации гнойно-воспалительного очага глубоко в паренхиме, например, в глоточном отростке околоушной слюнной железы, разрез проводят, отступая на 1 см кзади от ветви нижней челюсти от мочки уха вниз на 3-4 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и околоушно-жевательную фасцию. В ткань железы проходят пальцем, достигая им кончика шиловидного отростка, а затем кпереди, в паренхиму глоточного отростка железы. При необходимости пальцем проникают в окологлоточное клетчаточное пространство.
Опасности.
В фасциальном ложе околоушной слюнной железы располагается ствол и ветви лицевого нерва, ушно-височный нерв, наружная сонная артерия, поперечная артерия лица и позадичелюстная вена.
Окологлоточное клетчаточное пространство.
Внутриротовой доступ невозможен из-за тризма. Определяют угол и нижний край нижней челюсти и на 1-1,5 см ниже производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 5-6 см. Доходят тупо до внутренней поверхности угла нижней челюсти, ощущают напряженную медиальную крыловидную мышцу и по внутренней поверхности мышцы тупо, осторожно проникают вверх и