Классификация по степени дифференцировки («похожести» на нормальные клетки предстательной железы), еще более важна для прогнозирования течения заболевания, плана и результатов лечения.
Эту классификацию предложил канадский патоморфолог Глисон (Gleason).
Степень дифференцировки клеток в ней учитывается в баллах (чем выше количество баллов, тем менее дифференцированная и более агрессивно растущая опухоль.
Различают:
высокодифференцированные варианты рака предстательной железы (когда опухолевые клетки не очень сильно отличаются от нормальных клеток предстательной железы) – 1 балл,
умереннодифференцированные (средняя степень отличия) – 2-4 балла,
низкодифференцированные и недифференцированные (в этом случае раковые клетки практически полностью теряют свою «похожесть» на те, из которых они произошли) – 5 баллов.
Высокодифференцированные варианты рака предстательной железы отличаются более медленным темпом роста и метастазирования.
Недифференцированные формы, наоборот, растут более быстро и агрессивно, раньше метастазируют и отличаются худшим прогнозом.
Клинико- морфологическая классификация TNM:
Т-первичная опухоль.
Tx – первичную опухоль не оценивали;
Т0 – нет доказательств наличия первичной опухоли;
Т1 – опухоль клинически не проявляется и не определяется, не пальпируется;
Т1а – случайная гистологическая находка в менее 5% резецированной ткани;
Т1b - случайная гистологическая находка в более 5% резецированной ткани;
Т1с – опухоль обнаружена при биопсии (например, из-за повышения уровня ПСА);
Т2 – опухоль ограничена предстательной железой.
Т2а – опухоль в 1 доле предстательной железы;
Т2b – опухоль в обеих долях предстательной железы;
Т3 – опухоль прорастает капсулу предстательной железы. (Опухоль прорастающая в верхушку простаты или в простатическую капсулу, но не за ее пределы)
Т3а – экстракапсулярное распространение опухоли (одно- или двустороннее);
Т3b – опухоль прорастает семенные пузырьки (один или оба);
Т4 – опухоль фиксирована или прорастает соседние структуры, кроме семенных пузырьков; шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, m.levator ani и/или стенку таза.
N – регионарные лимфатические узлы:
Nx - регионарные лимфатические узлы не оценивались;
N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;
N1 – метастазы в регионарном лимфоузле или узлах. Регионарными являются тазовые лимфатические узлы ниже бифуркации общих подвздошных артерий. К ним относятся подчревные, запирательные, подвздошные (внутренние и наружные), перипростатические, сакральные. Отдаленные лимфатические узлы находятся вне границ таза и их поражение рассматривается как наличие отдаленных метастазов. К ним относятся аортальные (парааортальные, периаортальные, поясничные), общие подвздошные, паховые, бедренные, надключичные, шейные.
М – отдаленные метастазы:
Мх – отдаленные метастазы не оценивались;
М0 – нет отдаленных метастазов;
М1 – наличие отдаленных метастазов;
М1а – в нерегионарных лимфатических узлах;
М1b – в костях;
М1с – другие локализации отдаленных метастазов.
25. Диагностика РПЖ
Диагностика рака предстательной железы – это целый комплекс обследований, правильное и своевременное применение которого поможет быстрейшей постановке диагноза и формированию схемы лечения, наиболее подходящей для каждого конкретного случая в отдельности.
План обследования, составляет лечащий врач.
Перед тем, как спланировать обследование больного, лечащий врач обязательно проведет расспрос и осмотр. Он выяснит все жалобы, историю их появления и развития, важные факты из жизни пациента. Тщательно прощупает лимфатические узлы, живот и проведет пальцевое исследование прямой кишки. Затем, на основании полученных данных он составит план обследования.
Выделяют три основных метода обследования пациента при подозрении на рак предстательной железы, которые позволяют установить первичный диагноз.
Это:
пальцевое исследование предстательной железы через прямую кишку (так называемое пальцевое ректальное исследование),
определение концентрации простатического специфического антигена (ПСА) в крови
ультразвуковое исследование предстательной железы через прямую кишку (так называемое трансректальное УЗИ), при необходимости, с биопсией предстательной железы.
При доказанном диагнозе рака предстательной железы используется ряд исследований, для уточнения местной распространенности опухоли, а также для выявления метастазов.
Сюда может включаться, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, компьютерная и магниторезонансная томографии, исследование костей скелета.
Необходимость и список этих обследований уточняется лечащим врачом.
Диагностика РПЖ.
Проф. осмотр муж. Населения старше 50 лет; Проведение пальцевого ректального исследования простаты, взятие крови для определения ПСА и УЗИ. При пальцевом ректальном исследовании опухоль пальпоторно опред-ся только со стадии Т2. Опухоль опред-ся в виде плохо смещаемых плотных бугристых участков. Определение ПСА-норма не более 4 нг\мл. важно динамическое определение ПСА. Определение РСА3(Prostate cancer antigen 3) обнаруживается в моче больных с РПЖ. В анализе крови при РПЖ- анемия, повышение СОЭ, в моче- гематурия, лейкоцитурия(присоединение инфекции).УЗИ трансректальное (гипоэхогенные участки в префиреческой зоне простаты). Кт для определения регионарных и отдаленных метастазов(кости и легкие). Мультифокальная биопсия ПЖ спец. Иглой через прямую кишку под контролем трансректального ультразвукового датчика.
26. Методы радикального лечения РПЖ
Заключается в удалении единым блоком ПЖ с семенными пузырьками, простатическим отделом мочеиспускательного канала, парапростатической жировой клетчаткой, фасциями. В настоящее время в зависимости от доступа и используемого оборудования различают позадилонную, промежностную, лапароскопическую и роботассистированную радикальную простатэктомию. Среди открытых операций наибольшее распространение получила позадилонная простатэктомия, которая позволяет достичь лучшей визуализации операционного поля.
Лечение рака простаты на современном этапе зависит от многих факторов, а потому, включает в себя практически весь набор основных методов: терапевтических и хирургических.
Выбор метода лечения рака предстательной железы зависит в первую очередь от стадии процесса, от размера опухоли, от того задействованы ли лимфатические узлы, есть ли отдаленные метастазы, и уже после получения всей этой информации можно выбрать ту или иную тактику.
Хирургическое лечение проводится в тех случаях, когда рак ещё не дал метастазы. В этих случаях врачи рекомендуют удалить предстательную железу.
Если оперативное лечение произведено удачно, то это практически гарантирует полное излечение от этого заболевания без каких-либо негативных последствий для здоровья.
К хирургическим методам лечения относятся:
Радикальная простатэктомия (удаление простаты)
Лапароскопическое удаление простаты
Лимфаденэктомия (удаление пораженных метастазами лимфатических узлов)
Криохирургия (криоабляция - применение низких температур для удаления простаты)
Высокочастотный сфокусированный ультразвук
27. Методы консервативной терапии РПЖ
Консервативная терапии включает назначение медикаментозных препаратов, применение лучевой терапии и малоинвазивных высокотехнологичных методов лечения.
1). Медикаментозная терапия: гормональные препараты (агонисты лютеинизирующего рилизинг- гормона- синтетические аналоги нативного гипоталамического лютеинизирующего рилизинг- гормона(Гозерелин, Трипторелин, Бусерелин). Антиандрогены (конкуренты тестостерона и дегидростерона): Ципротерон и Флутамид.2) Использование двусторонней орхэктомии (хирургическая кастрация).3) Лучевая терапия- ионизирующее излучение в ткани ПЖ. Промежностная брахитерапия- один из видов лучевой терапии, показана при местно локализованном раке простаты. Она заключается в имплантации в ПЖ радиоактивных микроисточников (зерен), что обеспечивает длительное внутритканевое лучевое воздействие на опухоль.
К сожалению, в настоящее время не существует стандартов лечения рака простаты, т.к. не проведено контролируемых исследований, в ходе которых сравнивают различные методы лечения. Выбор оптимального метода лечения рака предстательной железы сложен, т.к. необходимо учитывать стадию развития заболевания, возраст пациента, сопутствующие заболевания, возможные осложнения, результаты анализов, а также пожелания самого пациента.
К основным методам лечения рака простаты относятся:
1. Выжидательная тактика предпочтительна у пожилых мужчин с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и медленно растущими высокодифференцированными опухолями. В данном случае не проводится никакого лечения, однако пациент все время находится под постоянным контролем врача, регулярно проводится УЗИ и исследуется уровень ПСА в крови.
2. Радикальная простатэктомия - хирургическое лечение рака простаты. Радикальная простатэктомия является основным методом лечения и позволяет сохранить нормальную функцию сфинктера мочевого пузыря и половую функцию. На ранних стадиях развития заболевания и при отсутствии поражения лимфатических узлов десятилетняя выживаемость после операции составляет более 80%. Отметим, что при поражении лимфатических узлов и при прорастании опухоли в семенные пузырьки неизбежны отдаленные метастазы, что значительно ухудшает прогноз. Нередко после простатэктомии применяется лучевое или гормональное лечение рака предстательной железы, что положительно сказывается на результатах лечения.
3. Лучевая терапия применяется для разрушения злокачественной ткани и нарушения структуры ДНК облучаемых клеток, вследствие чего они теряют способность воспроизведения. Отдельно стоит отметить внутритканевую лучевую терапию, при которой облучение происходит изнутри, а не снаружи, что исключает облучение здоровых тканей и обеспечивает высокую эффективность данного метода. Это брахитерапия – о ней обязательно стоит упомянуть.
4. Криотерапия - это разрушение опухоли под воздействием низких температур. Наилучшие результаты достигаются при небольшой опухоли и при сочетании криотерапии с гормональным лечением.
5. Гормональная терапия - лечение гормональными препаратами. Данный метод применяется при невозможности лечения другими методами, и эффективность метода составляет 70-80%. В настоящее время существует несколько методов гормональной терапии:
- медикаментозная кастрация;
- хирургическая кастрация;
- ингибирование 5-альфа-редуктазы;
- андрогенная блокада клеток мишеней;
- максимальная андрогенная блокада.
28. Клинические проявления Рака паренхимы почек
Злокачественны: Светлоклеточный рак составляет 75-80%; Папиллярный возникает у 10-15 % случаев. Хромофобный почечно- клеточный встречается у 4-5 % пациентов.
Доброкачественные: Онкоцинома- 3-7 % от опухолей почек; Ангиомиолипома- состоит их жировой, гладкомышечной ткани и сосудов. В 80% случаев протекает бессимптомно.
Гематогенное метастазирование опухолей происходит в легкие, печень, кости черепа, позвоночника, таза, в противоположную почку, надпочечники, головной мозг.
Клинические проявления опухоли почечной паренхимы делят на местные и экстраренальные общие). К местным относят: гематурию, боль в поясничной области и пальпируемое образование. Характерна тотальная безболевая макрогематурия с отхождением сгустков крови. После её прекращения возникает приступ почечной колики. Почечно- клеточный рак у мужчин может сопровождаться развитием варикоцеле- расширением вен семенного канатика.Общие или экстраренальные симптомы опухоли почки включают: повышение температуры, артериальную гипертензию, токсическую анемию, эритроцитоз(обусловленный повышенной выработкой эритропоэтина опухолевой тканью), гиперкальциемию, нарушение ф-ции почек, потерю аппетита, похудение, слабость. Самый частый признак- повышение температуры. Лихорадка субфебрильная, постоянная, продолжается длительный период. Артериальная гипертензия объясняется тромбозом, сдавливанием почечных вен опухолью или увеличением регионарными лимфатическими узлами. Характеризуется резистентностью к гипотензивной терапии, отсутствием кризов.Клинические проявления метастатических поражений соответствуют их локализации.
Выявляемые в последнее время опухоли паренхимы почки у 35-70 % больных бессимптомны. Эти опухоли стали обнаруживать при профилактических ультразвуковых исследованиях с частотой 0,4-0,95 % обследованных. Симптомы рака почки чрезвычайно многообразны и разделяются на ренальные и экстраренальные. Ренальные симптомы включают классическую триаду: гематурия, боль и пальпируемое образование в подреберье. Эта триада не позволяет установить диагноз своевременно, так как она характерна для далеко зашедшего опухолегого процесса и наблюдается лишь у 8 % больных. Сочетание двух из этих симптомов, а именно боли и гематурии, встречается также при нефролитиазе. При этом дифференциально-диагностическим признаком является последовательность появления этих симптомов: при мочекаменной болезни сначала появляется почечная колика, и лишь после ее купирования или стихания определяется наличие крови в моче, а при опухоли почки колика возникает после тотальной безболевой макрогематурии вследствие обтурации мочеточника сгустком крови. Все же необходимо отметить, что боль при опухоли почки обычно имеет ноющий характер.
Эпизод тотальной безболевой макрогематурии может внезапно возникнуть среди полного здоровья и также неожиданно прекратиться. Причиной гематурии является разрыв варикозно расширенных вен форникальной зоны. Как уже отмечалось, в моче нередко появляются сгустки крови, которые являются слепком мочеточник и имеют червеобразную форму. При появлении крови в моче грубейшей ошибкой будет применение различных кровоостанавливающи средств. Необходимо проведение цистоскопии для определения и источника кровотечения. При цистоскопии можно выявить опухоль другие заболевания мочевого пузыря или поступление мочи, окрашенной кровью, из устья мочеточника, что направит диагностику в определенном направлении.
Несмотря на то что пальпируемое образование в подреберье зачастую трактуется как проявление запущенности, оно может явиться и первым симптомом заболевания. Далеко не всегда при пальпации живота и поясничной области можно определить признаки, характерные для опухоли почки: плотность, бугристость. Доступность пальпации неизмененной нижней половины почки может быть обусловлена смещением почки книзу в случае локализации новообразования в верхнем ее сегменте. При этом ошибкой будет отказ от поиска опухоли почки, связанный с тем, что врач на основании пальпации диагностирует нефроптоз.
Экстраренальные симптомы: гипертермия, артериальная гипертензия, ускорение СОЭ, анемия (токсическое угнетение красного ростка костного мозга), эритроцитоз (повышение выработки эритропоэтина), симптоматическое варикоцеле (опухолевый тромбоз почечной или нижней полой вены, сдавление яичковой вены опухолью или лимфатическими узлами), неметастатическое нарушение функции печени (синдром Штауффера), гиперкальциемия.
Появилось мнение, что рак почки небольшого размера метастазирует очень редко. Вместе с тем у 5 % больных первые проявления заболевания бывают обусловлены метастазами в отдаленных органах (кашель, кровохарканье при метастазах в легких; упорная головная боль при метастазах в головном мозге; часто рецидивирующие или постоянные радикулиты, межреберные невралгии при метастазах в костях и т. д.). Установить первоисточник опухоли в таких ситуациях бывает чрезвычайно трудно, тем более, что новообразование в почке может оказаться очень небольшого размера.
29. Диагностика рака паренхимы почек
Диагноз опухоли почки основан на клинических признаках результатах лабораторных, рентгенологических, радиоизотопных, ультразвуковых исследований, а также данных гистологического исследования биоптатов опухолевого узла и метастазов.
Важное значение для установления правильного диагноза имеет тщательный опрос больного. При беседе с пациентами учитывают изменения массы тела, аппетита, эпизоды немотивированного повышения температуры тела. При опросе пациентов особое внимание уделяют динамике артериального давления и эпизодам макрогематурии. Физикальное обследование включает пальпацию почек в горизонтальном положении, на боку и стоя. Измерение артериального давления проводят по общепринятой методике в горизонтальном положении больного. В случае отклонения цифр артериального давления от физиологической нормы (110/70-140/90 мм рт. ст.) измерение производят в различных положениях тела (стоя, лежа, сидя), а также сразу после дозированной физической нагрузки и спустя 5, 10, 15 мин после нее. Особое внимание при обследовании пациента уделяют выявлению признаков хронической почечной недостаточности: сухости, бледности кожного покрова и слизистых оболочек, характерного запаха изо рта. Таким образом, несмотря на широкое внедрение высокотехнологичных средств диагностики, детальное физикальное обследование пациентов не потеряло своей значимости. Лабораторные методы исследования позволяют выявить экстраренальные симптомы, перечисленные выше (ускорение СОЭ, анемия, гиперурикемия и др.).
Наиболее информативными методами диагностики считают УЗИ, КТ, МРТ. Типичный рак почки при УЗИ представлен эхоплотным образованием, при КТ с контрастированием с меньшим усилением плотности, чем норамальная радом расположенная почечная паренхима. При МРТ новообразование почки также менее интенсивно накапливает парамагнитное вещество, чем нормальная почечная паренхима. Чувствительность УЗИ в диагностике объемных образований почки составляет 97 %, томографии - до 100 %.
Целесообразно начинать обследование больных с подозрением на опухоль почки с УЗИ. К признакам опухоли относят неровность контуров образования и почки, различие эхоструктуры образования и нормальной почечной ткани, отсутствие усиления эхосигналоз по дистальной границе образования, деформацию чашечно-лоханочной системы. При центральном расположении опухоль оттесняет и деформирует лоханку и чашечки, паренхима почки уплотняется. При периферическом расположении опухоли выявляют нормальную лоханку и чашечки, дефект в корковом слое.
Магнитно-резонансная томография применяется после проведения УЗИ как альтернатива КТ, если речь идет о преимущественно жидкостном характере новообразования. В настоящее время МРТ - метод выбора при внутрикавальной опухолевой инвазии для определения границ тромба. Магнитно-резонансная томография незаменима у больных с опухолью почки при хронической почечной недостаточности, а также непереносимости йодсодержаших рентгеноконтрастных препаратов.
Отдаленные метастазы чаще всего локализуются в легких, костях, печени, головном мозге. Для их обнаружения предложены различные методы, однако ни один из них не позволяет полностью исключить наличие бессимптомных отдаленных метастазов. Об этом свидетельствуют многочисленные факты появления метастазов рака почки спустя очень большой срок после нефрэктомии. Во многих исследованиях на момент установления диагноза рака почки у 23-40 % больных уже имелись отдаленные метастазы. С учетом наибольшей частоты метастазов рака почки в легких и костях перед операцией необходимо проводить рентгенографию легких, черепа, позвоночника, таза, метафизов трубчатых костей. Для исключения костных метастазов широко применяют изотопную сцинтиграфию, а для исключения метастазов в лимфатических узлах средостения, печени, головном мозге, легких - КТ и МРТ.
Таким образом, УЗИ, КТ и МРТ позволяют выявить объемные образования почки более чем у 95 % больных, установить природу заболевания почти у 90 %, определить стадию рака у 80-85 %. Не все указанные методы должны использоваться у каждого больного раком почки. Если при УЗИ имеется типичное плотное образование в почке, следующим этапом должна стать КТ, дающая информацию, необходимую для проведения операции. Если после УЗИ и КТ возникают сомнения в плотном или жидкостном характере новообразования, целесообразна его пункция с возможной кистографией и биопсией.
Дифференциальная диагностика при опухоли почки должна проводиться с солитарной кистой, поликистозом, гидронефрозом, нефроптозом, карбункулом почки, пионефрозом, опухолью забрюшинного пространства и другими заболеваниями, при которых почка увеличивается и меняет свою конфигурацию. Проведение дифференциальной диагностики почечно-клеточного рака в некоторых ситуациях является крайне трудной.
Включает сбор жалоб и анамнеза, объективное обследование, лабораторные и спец. методы обследования. Лабораторные исследования: повышение СОЭ, анемия, полицитемия, гиперкальциемия, гиперурикемия, синдром Штауффера (неметастатическое нарушение ф-ции печени; проявляется повышением уровня непрямого билирубина, альфа-2- глобулинов, гамма- глобулинов, щелочной фосфатазы крови и удлинением протромбинового времени. Цвет мочи красный при макрогематурии, эритроциты покрывают все поля зрения, наблюдается ложная протеинурия. Главный метод- УЗИ: увеличение размеров органа, неровность его контуров, изменение границ почки. При ультразвуковой доплерографии можно обнаружить атипичную васкуляризацию, опухолевый тромбоз почечных и нижней полой вен, нарушение структуры паренхимы. КТ яв-ся методом выбора в диагностике и стадировании почечно- клеточного рака, можно определить инвазию опухоли в почечную и полую вены. Экскреторная урография позволяет установить характерные признаки опухолевого поражения и оценить ф-цию контрлатеральной почки.
30. Методы лечения рака паренхимы почек
Операция остается единственным методом, позволяющим рассчитывать на излечение или продление жизни при раке почки.
Выделены абсолютные, относительные и избирательные (элективные) показания к органосохраняющей операции.
Абсолютные показания:
- двусторонний синхронный и асинхронный рак почек;
- рак анатомически или функционально единственной почки;
- рак одной почки и поражение другой неонкологическим процессом, когда противоположная почка претерпела существенные изменения вследствие сопутствующих заболеваний и не сможет обеспечить жизнедеятельность организма в случае выполнения нефрэктомии.
Относительные показания к органосохраняющей операции у больных раком одной почки и неполноценностью другой при невыраженной почечной недостаточности.
Избирательные (элективные) показания к органосохраняющей операции у больных раком одной почки и здоровой другой.
Лечение рака почки оперативное!!! Консервативное лечение яв-ся вспомогательным методом, малоэффективен. Оно включает:1)иммунотерапию,2) химиотерапию, 3) гормонотерапию. В качестве паллиативного метода лечения у ряда больных выполняют эмболизацию почечной артерии. Оперативное лечение включает: 1) Радикальную нефрэктомию; 2) Резекцию почки; 3) Малоинвазивные чрескожные методы деструкции опухоли (радиоаблация, криоаблация, микроволновая и лазерная аблация). Абсолютным противопоказанием к нефрэктомии яв-ся поздние стадии заболевания с множественными метастазами и кахексией. При операциях на почке применяют след. Опер. Доступы: транслюмбальный; трансторакальный (тораколюмбальный, торакоабдоминальный); трансперитонеальный; эндовидеохирургический (лапароскопический). Широкое распространение получили трансторакальные и лапаротомные доступы, которые позволяют первоначально раздельно перевязать и пересечь артерию и вену, выделить и удалить почку единым блоком с жировой капсулой и фасциями. Широкое распространение получили эндовидеохирургические (лапароскопические) операции на почке. Показаниями к такой операции яв-ся размеры опухоли почки не более 5-7 см при отсутствии инфильтрации сосудистой ножки.