С помощью цитологического исследования центрифугированного осадка мочи могут быть выявлены атипичные клетки, характерные для переходно-клеточного рака. Гистологические исследования биоптата, полученного при эндоскопии, позволяют идентифицировать опухоль.
33. Клинические проявления рака мочевого пузыря
На ранних стадиях протекает бессимптомно. Первым признаком яв-ся микро- и макрогематурия. Степень кровотечения зависит от величины и стадии опухоли. Важным симптомом РМП яв-сядизурия, которая наиболее часто проявляется в виде поллакиурии, странгурии, императивных позывов и острой задержкой мочеиспускания. Она возникает вследствии уменьшения емкости мочевого пузыря за счет опухоли, раздражения рецепторного аппарата в результате прорастания стенки. Боли у больных с РМП в основном локализуются в надлонной и крестцовой областях, носят разнообразный характер и зависят от стадии. Боль в поясничной области возникает при нарушении оттока мочи из почек в результате обструкции устьев и предпузырных отделов мочеточников растущей опухолью с развитием гидроуретеронефроза. Прогрессирование заболевания сопровождается общей слабостью, быстрой утомляемостью, снижением аппетита, похуданием.
Клиническая картина рака мочевого пузыря зависит от стадии опухоли. Новообразования Та-Т1 обычно протекают бессимптомно. Одним из первых клинических проявлений бывает макрогематурия или микрогематурия, которая может появиться однократно, а затем долгое время не беспокоить больного.
Массивная или длительно продолжающаяся макрогематурия может вызвать тампонаду мочевого пузыря - состояние, при котором сгустки крови практически полностью заполняют мочевой пузырь.
Другой опасностью продолжающейся гематурии является снижение уровня гемоглобина и анемизация больного. Нередко это угрожающее жизни состояние заставляет предпринимать экстренное оперативное вмешательство.
По мере роста опухоли начинают присоединяться и другие симптомы, часто связанные с присоединением инфекции. Могут проявляться различные расстройства мочеиспускания - дизурия.
Признаком прорастания опухоли в мышечный слой может быть появление боли над лоном. Сначала она связана с актом мочеиспускания, а затем, по мере прорастания мышечной стенки мочевого пузыря и инфильтрацией соседних органов, боль становится постоянной.
Разрастание опухоли мочевого пузыря нередко приводит к сдавлению устьев мочеточников, что нарушает пассаж мочи из почек. У таких пациентов появляется тянущая боль в поясничной области, нередко по типу почечной колики. Часто на этом фоне возникает атака острого пиелонефрита.
34. Диагностика рака мочевого пузыря
Основана на характерных жалобах, анамнезе и объективных данных. Тампонада мочевого пузыря и опухоль больших размеров приводят к задержке мочи и выбухающий над лоном мочевой пузырь хорошо определяется визуально и пальпоторно. Появление отека нижних конечностей свидетельствует о метастатическом поражении тазовых лимфатических узлов. В анализах крови: анемия, повыш-е СОЭ, азотемия. В моче – большое кол-во эритроцитов, а при наличии инфекции- лейкоциты. Перспективный метод- флюоресцентной гибридизации in situ, основанный на выявлении в клетках слущенного уротелия хромосомных аномалий, характерный для РМП. Использ-т цитологическое исследование осадка мочи на атипичные клетки. УЗИ с использованием трансабдоминальных, трансректальных, трансвагинальных и редко трансуретральных датчиков. Сонограмма- экзофитные опухоли выглядят как образования различныз размеров с неровными контурами и неоднородной структурой, вдающиеся в просвет мочевого пузыря. Поверхностные опухоли выглядят небольшими по размеру не распространяющимися на мышечный слой стенки мочевого пузыря. КТ и МРТ наиболее информативны. Эти исследования позволяют различить анатомические слои стенки мочевого пузыря и с высокой точностью определить степень инвазии Т в них опухоли. Уретроцистоскопия под наркозом с биопсией измененных участков уротелия яв-ся основным методом диагностики и определения стадии РМП!!! Поверхностные немышечно-инвазивные опухоли опред-ся как нежно- ворсинчатые на тонкой ножке. Мышечно- инвазивные опухоли значительно больших размеров, имеют грубые ворсинки и широкое основание. Цистоскопия флюоресцентная- широко используется для ранней диагностики первичных и рецидивных опухолей, а цистоскопия в обычном свете не позволяет выявить папиллярные образования менее 0,3 см. в диаметре и плоские опухоли.
Диагностика. Нередко при распространенном раке можно определить опухоль у женщин при бимануальной пальпации через влагалище и переднюю брюшную стенку, у мужчин - через прямую кишку. В анализах мочи при раке мочевого пузыря отмечается повышение количества эритроцитов, в анализах крови - снижение уровня гемоглобина, указывающее на продолжающееся кровотечение.
Одним из способов диагностики рака мочевого пузыря является цитологическое исследование мочи, которое обычно проводится несколько раз. Выявление в моче атипичных клеток является патогномоничным для новообразования мочевого пузыря. В последние годы появился еще один лабораторный метод диагностики, так называемый ВТА (bladder tumor antigen) тест. С помощью специальной тест-полоски проводится исследование мочи на наличие специфического антигена опухоли мочевого пузыря. Данная методика обычно применяется как метод скрининг-диагностики.
Большое значение в диагностике рака мочевого пузыря имеет ультразвуковая диагностика. Трансабдоминальное исследование позволяет выявлять опухоли более 0,5 см с вероятностью 82%. Наиболее часто визуализируются образования, расположенные на боковых стенках. При локализации опухоли в шейке мочевого пузыря информативным может быть применение трансректального исследования. Новообразования небольших размеров лучше диагностировать с помощью трансуретрального сканирования, проводимого специальным датчиком, введенным по уретре в полость мочевого пузыря. Недостатком этого исследования является его инвазивность. Необходимо помнить, что УЗИ больного с подозрением на опухоль мочевого пузыря должно обязательно включать исследование почек и верхних мочевых путей с целью выявления дилатации чашечно-лоханочной системы как признака сдавления опухолью устья мочеточника.
Опухоли больших размеров выявляются посредством экскреторной урографии или ретроградной цистографии. Повысить информативность исследования помогает осадочная цистография по Кнайзе-Шоберу. Спиральная и мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием имеет большое значение в диагностике рака мочевого пузыря. С помощью этих методик можно установить размер и локализацию образования, отношение его к устьям мочеточников, прорастание в соседние органы, а также состояние почек и верхних мочевых путей. Однако данный метод может применяться в том случае, если больной в состоянии накопить полный мочевой пузырь и удерживать мочу в течение времени исследования. Другим недостатком КТ является недостаточная информативность в выявлении глубины прорастания опухоли в мышечный слой в связи с малой возможностью визуализации слоев стенки мочевого пузыря.
Магнитно-резонансная томография также применяется в диагностике новообразований мочевого пузыря. В отличие от КТ, с намного большей точностью можно оценить инвазию опухоли в мышечный слой мочевого пузыря или соседние органы.
Несмотря на информативность высокотехнологичных методов, основным и окончательным способом диагностики рака мочевого пузыря является цистоскопия с биопсией. Визуализация опухоли, заключение морфолога о злокачественной природе, строении и степени дифференцировки новообразования мочевого пузыря являются ведущими в выборе метода лечения.
Повысить информативность цистоскопии может флюоресцентная цистоскопия. Особенность данной методики в том, что после обработки слизистой оболочки мочевого пузыря раствором 5-аминолевулиновой кислоты при цистоскопии с использованием светового потока синефиолетовой части спектра опухолевая ткань начинает флюоресцировать. Это связано с повышенным накоплением клетками новообразования флюоресцирующего агента. Применение этой методики позволяет выявлять образования небольших размеров, которые зачастую нельзя обнаружить никаким другим методом.