2. Проводят с фурункулом наружного слухового прохода, при локализации его в области задней стенки. При нем надавливание на козелок, жевание, потягивание за ушную раковину вызывают боль, при фурункуле отмечается сужение в перепончато-хрящевом отделе наружного слухового прохода, при мастоидите- в костном отделе.
3.Рентгенография височных костейпо Шюллеру и Майеру, или КТ височных костей, аудиограма.
4.Лечение хирургическое при деструктивной стадии мастоидита- антромастоидотомия.
Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №7
1.Обострение хронического правостороннего гнойного эпитимпанита с холестеатомой и кариесом, грануляциями, осложненного тромбозом сигмовидного синуса, отогенным сепсисом.
2. К задней поверхности сигмовидного отростка предлежит сигмовидный синус и отделен от него костной пластинкой, при деструкции которой происходит проникновение инфекции в венозный сигмовидный синус.
3. При контакте с гнойным очагом височной кости стенка синуса воспаляется, развивается перифлебит, перисинуозный абсцесс, привовлечении в гнойный процесс всей стенки синуса на ней откладывается фибрин, замедляется кровоток, приводящий к быстрому росту тромба, частички инфицированного тромба попадают в малый круг кровообращения, формируя метастазы в легких или попадают в левые отделы сердца, т.е. в большой круг кровообращения с образованием метастазов на клапанах сердца, в суставах, почках и т.д.
4. Нуждается в экстренной хирургической помощи.
5. Лечение должно проводиться в специализированном ЛОР-отделении.
1. В типичных случаях отогенного синус-тромбоза и сепсиса не представляет затруднений. Если у больного с хроническим гнойно-кариозным или холестеатомным эпитимпанитом не нарушен отток гноя, а температура тела повышается до 39 градусов и имеет ремитирующий характер, то это говорит о синус-тромбозе, а при наличии гнойных метастазов диагноз облегчается.
7.1. Обязателен посев крови на стерильность в момент подъема температуры тела.
7.2. Спинно-мозговая пункция (высокое давление ликвора, но нормальный клеточный состав)
7.3. Рентгенография височных костей по Шуллеру и Майеру или КТГ височных костей для установления объема деструктивных изменений височной кости и выявления распространенности процесса в полость черепа.
8.1. Проводится экстренная расширенная радикальная операция на полостях среднего уха. В ходе операции обнажается стенка синуса и пунктируется. Если при этом кровь в игле не получена, вскрывают переднюю стенку синуса и удаляют тромб.
8.2. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, чаще 2 препарата в максимальных дозах, после исследования микрофлоры и чувствительности ее к различным антибиотикам; антикоагулянты, детоксикационную и дегидратирующую терапию, симптоматическое лечение.
9. Каждому больному с хроническим гнойным средним отитом оториноларингологу необходимо решить вопрос о тактике лечения: либо сразу больного направить в ЛОР-отделение для проведения хирургического лечения, либо спустя не менее 6 месяцев после обострения направить на слухоулучшающую операцию, больные с хроническим отитом находятся на диспансерном учете с контролем 2р/год. Корректная терапия заболеваний носоглотки и быстрая ликвидация инфекционных очагов также способствуют профилактике.
Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №8
1. Рак гортани (плоскоклеточный неороговевающий Т3N0M0, субкомпенсированный стеноз гортани, состояние после лучевой терапии).
2. При стенозе гортани формируются приспособительные и патологические механизмы. К приспособительным реакциям относятся: дыхательные, гемодинамические, кровяные и тканевые. К патологическим механизмам относятся: меньшая возможность формирования при остром стенозе гортани приспособительных реакций, что может обусловить угнетение той или иной жизненной функции.
3. Злокачественные опухоли гортани чаще всего бывают эпителиального происхождения, ороговевающие или неороговевающие плоскоклеточные раки.
4. Этиологические факторы острого стеноза гортани: отек гортани и трахеи, подскладочный ларингит, острый ларинготрахеобронхит, хондроперихондрит гортани, острые инфекционные заболевания (дифтерия, корь, скарлатина), инородные тела и травмы гортани и трахеи.
Хронические стенозы гортани: доброкачественные и злокачественные опухоли гортани, термические и химические ожоги гортани, нарушения двигательной иннервации гортани,
Специфические заболевания верхних дыхательных путей (туберкулез, склерома, сифилис и т.д.).
5. Подкожная эмфизема лица, шеи, груди после трахеостомии образуется постепенно при условиях: несоответствия большого разреза колец трахеи по отношению к трахеотомической трубке, и плотном сближении кетгутовыми швами мышц шеи и шелковыми швами кожного разреза.
6. При выраженной подкожной эмфиземе лица, шеи, груди снимаются сближающие швы с кожного разреза и мышц шеи, возможно подшивание краев трахеи к коже с формированием трахеостомы.
7. У больных с короткой шеей сразу производят формирование трахеостомы.
8. Отказ от курения, использование индивидуальных средств защиты для людей, занятых на вредных производствах, гигиена полости рта.
Эталон ответа на вопросы к ситуационной задаче №9
1. Рак левого легкого. Левосторонний парез левой половины гортани.
2. При локализации злокачественной опухоли в области корня легкого происходит механическое сдавление ствола возвратного нерва, от которого отходит нижний гортанный нерв, осуществляющий двигательную иннервацию единственной мышцы гортани – задней перстне-черпаловидной, расширяющей просвет гортани, поэтому при вдохе она остается в среднем положении.
3. Дифференциальный диагноз:
Центральные параличи гортани. Они развиваются при черпно-мозговых травмах, внутричерепных кровоизлияниях, множественном склерозе, сифилисе и т.д. Могут быть одно- или двусторонними, характеризуются нарушением дыхания, речи, судорогами. При непрямой ларингоскопии наблюдается нарушение подвижности одной или обеих половин гортани.
При дифтеритических невритах параличи сопровождаются параличом мягкого неба.
4. Лечение основного заболевания.
5. Экспертиза трудоспособности больного будет зависеть от лечения, прогрессирования основного заболевания – рака легкого.
Эталон ответа на вопросы к ситуационной задаче №10:
1. Острый подскладочный ларингит.
2. Заболевание наблюдается у детей до 6 лет, что связано с особенностями строения подголосового пространства: сильно развита рыхлая клетчатка в подголосовом пространстве, которая легко реагирует на раздражение инфекционных агентов. Развитию стеноза способствует узость гортани у детей. При горизонтальном положении реьбенка отек увеличивается вследствие притока крови, ухудшение состояния более выражено ночью.
3. Взятие мазков со слизистой глотки и гортани на бактериологическое исследование микрофлоры и на дифтерийную палочку.
4. Дифференциальный диагноз проводится с дифтерией, в частности с дифтерийным крупом:
4.1. При подскладочном ларингите (ложном крупе) заболевание носит приступообразный характер, удовлетворительное состояние в течение дня сменяется затруднением дыхания в ночное время.
4.2. Голос при дифтерии хриплый из-за наличия дифтеритических пленок на поверхности голосовых складок, которые препятствуют их слипанию при фонации. При подскладочном ларингите не изменен (отек клетчатки ниже голосовых складок)
4.3. При дифтерии не бывает «лающего» кашля, характерного для ложного крупа.
4.4. При подскладочном ларингите не отмечается значительного увеличения лимфатических узлов в глотке, гортани нет пленок, типичных для дифтерии.
5. Ребенка взять на руки в вертикальное положение, поднести к открытому окну, попытаться дать противоаллергический препарат или ввести его в/м (чаще диазолин, супрастин), по возможности обильное питье (чай, молоко, минеральная вода).
6. Необходимы антибиотики защищенного пенициллинового ряда (аугментин, амоксиклав в возрастной дозировке), антигистаминные препараты (тилфаст, ксизал), при необходимости преднизолон в дозе 2 мг/кг, при неэффективности медикаментозного лечения необходимо прибегнуть к назотрахеальной интубации на 2-3 дня.
7. В период реконвалесценции от ОРВИ детям, особенно предрасположенным к аллергическим проявлениям, необходимо продолжить прием аскорутина, противоаллергических препаратов, препаратов кальция еще в течение 7-10 дней.
Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №11
1. Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма (повторяющиеся ангины в анамнезе).