ОГЛАВЛЕНИЕ
| Введение..………………………………………………………………….3 |
| Глава 1.Синдром гипотиреоза ………………………………………….. 5 1.1 Классификация и этиология гипотиреоза……………………. 5 1.2 Поступление, транспорт, секреция и метаболизм тиреоидных гормонов……………………………………………………... 6 1.3 Клинические симптомы гипотиреоза………………………..11 Глава 2.Диагностика гипотиреоза ……………………………………..15 2.1Методы обследования…………………………………….....15 2.2Дифференциальный диагноз различных форм гипотиреоза ………………………………………………………………..15 Глава 3.Общие принципы лечения гипотиреоза ……………………....17 3.1Основные лекарственные средства ……………………….. 17 3.2Лечение гипотиреоза………………………………………. 18 3.3Лечение субклинического гипотиреоза …………………... 21 3.4Лечение гипотиреоидной комы…………………………… 21 |
| Заключение……………………………………………………………... 23 |
| Список использованной литературы……………………………….. 24 |
| Приложения……………………………………………………………. 26 |
Введение
Актуальность изучения диагностики и лечениягипотиреоза, как одной из разновидностей болезней щитовидной железы, на мой взгляд, обусловлена тем, что болезни щитовидной железы являются одной из самых распространенных форм патологии человека. В клинической практике врачей абсолютно любых специальностей гипотиреоз сохраняет свою актуальность. Это одно из наиболее часто встречающихся заболеваний щитовидной железы. В последние годы во многих регионах России отмечается значительное увеличение его распространенности. Несомненно, имеется определенная взаимосвязь с ухудшением экологической обстановки, недостаточным потреблением йода с пищей, увеличением частоты аутоиммунных болезней.В структуре патологии щитовидной железы по частоте и социальной значимости одно из ведущих мест занимает гипотиреоз.
Цель исследования – изучить особенности симптоматики, диагностики и лечения гипотиреоза.
Задачи исследования:
1.Изучить этиологию, патогенез и классификацию гипотиреоза.
2.Описать клиническую картину гипотиреоза.
3.Рассмотреть особенности диагностики и лечения гипотиреоза.
Объект исследования: заболевания щитовидной железы.
Предмет исследования: гипотиреоз.
«...Увидеть можно то, на что смотришь, а оценить увиденное можно только в том случае, если умеешь анализировать...». Эти слова, произнесенные несколько веков назад Авиценной, без сомнения могут стать эпиграфом для описания синдрома «гипотиреоза». Пожалуй, нет среди всей эндокринной патологии другого такого состояния, при котором настолько часто не возникали бы затруднения на клиническом этапе диагностики.
Полиморфизм проявлений синдрома гипотиреоза, его многочисленные «клинические маски» нередко служат основой для ошибочного диагноза, а иногда и неадекватного лечения.
Пациент с гипотиреозом, особенно не выявленным ранее, может встретиться в практике врача любого профиля, поэтому знать основы диагностики и лечения этого синдрома необходимо, так же как и следует учитывать те особенности, которые имеют место у больного с верифицированным гипотиреозом и каким-либо соматическим заболеванием, требующим специфического медикаментозного вмешательства.
Гипотиреоз является одним из самых частых заболеваний эндокринной системы. По данным некоторых эпидемиологических исследований в отдельных группах населения распространенность субклинического гипотиреоза достигает 10 — 12% [16]. В последнее десятилетие появилось большое число работ, посвященных проблеме гипотиреоза, которые преобразили наши взгляды на всю патологию ЩЖ.
Глава 1. Синдром гипотиреоза
1.1 Классификация и этиология гипотиреоза
Гипотиреозом называется клинический синдром, обусловленный стойким снижением уровня тиреоидных гормонов в организме.
Синдром гипотиреоза был впервые описан в 1873 году В.Галлом.
В основе гипотиреоза может лежать множество причин. Различают первичный, вторичный и третичный гипотиреоз.
При первичной форме процесс, приводящий к развитию гипотиреоза, локализуется непосредственно в щитовидной железе (врождённый дефект развития щитовидной железы, уменьшение объёма ее функционирующей ткани после операции/ воспаления, разрушения радиоактивным йодом или опухолью и т.д.). На долю первичного гипотиреоза приходится подавляющее большинство случаев данного синдрома. Если же снижение функции ЩЖ происходит из-за нехватки или отсутствия стимулирующего влияния тиреотропного гормона (ТТГ) или рилизинг-гормона (ТТГ-РГ), то речь идёт о вторичном и третичном гипотиреозе гипофизарного или гипоталамического генеза, соответственно (в настоящее время эти формы нередко объединяют в одну – вторичный гипотиреоз). В таблице 1 (Приложение 1) приведена клиническая классификация синдрома гипотиреоза.
Гипотиреоз центрального генеза:
1. Гипотиреоз вследствие дефицита ТТГ (или вторичный).
2. Гипотиреоз вследствие дефицита ТТГ-рилизинг фактора (или третичный).
Гипотиреоз вследствие нарушения транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов:
1. Периферический гипотиреоз
• генерализованная резистентность к гормонам щитовидной железы
• частичная периферическая резистентность к тиреоидным гормонам
• инактивация циркулирующих Т3 и Т4 или ТТГ
В основе всех форм гипотиреоза лежит снижение уровня тиреоидных гормонов в организме, что вызывает изменения обмена, ведущие к нарушению функционирования различных органов и систем. Выраженность таких изменений будет зависеть от степени тяжести гипотиреоза.Классификация степеней тяжести первичного гипотиреоза показана в таблице 2 (Приложение 2).
1.2 Поступление, транспорт, секреция и метаболизм тиреоидных гормонов
Главными необходимыми компонентами синтеза тиреоидных гормонов - тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) являются йод, поступающий в адекватных количествах в щитовидную железу, и аминокислота тирозин. Йод поступает в организм с пищевыми продуктами. Физиологическое потребление йода человеком составляет 1 00-200 мкг в сутки.
Тирозин содержится в белках животного происхождения.
Биосинтез гормонов щитовидной железы состоит из нескольких условно выделяемых этапов (таблица 3).
Таблица 3 - Фазы синтеза гормонов щитовидной железы
| ПОСТУПЛЕНИЕ ЙОДА В КЛЕТКИ ФОЛЛИКУЛА - фаза иодирования |
|
| ОКИСЛЕНИЕ ЭЛЕМЕНТАРНОГО ЙОДА, СВЯЗЫВАНИЕ ТИРОЗИНА, ОБРАЗОВАНИЕ 3-МОНОЙОДТИРОЗИНА (3-МИТ) И 3,5 ДИЙОДТИРОЗИНА (3,5ДИТ) - фаза органификации |
|
| СВЯЗЫВАНИЕ МОЛЕКУЛ ДИТ И МИТ С ОБРАЗОВАНИЕМ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ Т4 И Т3 - фаза конденсации |
|
| РАСЩЕПЛЕНИЕ ТИРЕОГЛОБУЛИНА В ФАГОЛИЗОСОМАХ - фаза резорбции |
|
| СЕКРЕЦИЯ ГОРМОНОВ В КРОВЬ - фаза высвобождения |
Всосавшийся из кишечника йод в виде йодидов достигает посредством кровеносной системы щитовидной железы и активно проникает через базальную мембрану в фолликулярные клетки против градиента концентрации. После окисления йодида в элементарный йод происходит органическое связывание молекулярного йода с тиреоглобулином и в свободной форме остается всего 1 -2% йода.
Органификация йода происходит в апикальной части тиреоцитов, куда тиреоглобулин проникает из коллоида. Именно там осуществляется органическое связывание йода с последовательным образованием монойодтирозина (МИТ) и дийодтирозина (ДИТ). В результате окислительной конденсации двух молекул ДИТ с потерей одной аланиновой цепи образуется тироксин. Образование трийодтиронина происходит в результате соединения молекул ДИТ и МИТ также с потерей одной аланиновой цепи. Образовавшиеся гормоны накапливаются внутри фолликула в виде коллоида.
Секреция тиреоидных гормонов начинается с резорбции коллоида под влиянием протеолитических ферментов. В результате протеолиза освобождаются МИТ/ ДИТ, Т4 и Т3. МИТ и ДИТ подвергаются обратномудейодированию и высвобождающийся в результате этого йод вновь используется в синтезе тиреоидных гормонов. Нарушение этого процесса может быть одной из причин спорадического зоба.
В кровоток в основном поступают Т3 и Т4 и циркулируют там в связанной транспортными белками форме. Щитовидная железа секретирует в 10-20 раз больше Т4 чем Т3, однако Т3 активнее Т4 по своему действию в 5-7 раз. Период полувыведения Т4 из организма составляет 6-7 дней, причем, около 40% тироксина метаболизируется с образованием Т3 и реверсивного (неактивного) Т3, в котором атом йода отсутствует во внутреннем кольце молекулы. Период полувыведения Т3 равен 1-2 дням. При нарушении образования Т3 из Т4 содержание реверсивного Т3 возрастает. Факторы, нарушающие превращение Т4 в ТЗ показаны в таблице 4 (Приложение 3).
На периферии (в клетках различных органов) дейодированию подвергаются как Т4, так и Т3 с образованием тетрайодтиропропионовой, тетрайодтироуксусной и трийодтироуксусной кислот. Эти вещества обладают очень слабым метаболическим эффектом.
Изменения секреции тиреоидных гормонов и нарушения функции щитовидной железы могут происходить в результате поломки биосинтеза тиреоидных гормонов на разных его этапах: поступления йодида из крови, окисления его в элементарный йод, включения йода в состав тирозинов с образованием монойодтирозина и дийодтирозина, конденсации молекул йодтирозина с образованием Т4 и Т3. Независимо от того, на какой из стадий произошло нарушение метаболизма гормонов щитовидной железы, будут изменяться те физиологические эффекты, за которые ответственны тиреоидные гормоны (таблица 5, Приложение 3).
Тиреоидные гормоны действуют на различные процессы метаболизма. Хорошо известен так называемый калоригенный эффект тиреоидных гормонов, приводящий к повышенному потреблению кислорода органами и тканями. Различные органы и ткани обладают разной чувствительностью к этому эффекту. Относительно высокой чувствительностью обладает миокард, что необходимо учитывать, при проведении заместительной терапии тиреоидными гормонами у больных гипотиреозом. Также тиреоидные гормоны регулируют холестериновый обмен, одновременно усиливая его деградацию и выделение желчью. Поэтому при гипотиреозе уровень холестерина в крови повышается.
Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система. Деятельность щитовидной железы контролируется сложным нейро-гуморальным механизмом. Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система является функциональной суперсистемой, работающей по принципу обратных связей. Основным регулятором активности щитовидной железы является ТТГ, однако, некоторые другие факторы также могут оказать влияние на функцию тиреоцитов. Выработка и секреция ТТГ находится под двойным контролем как центрального механизма (гипоталамический тиреотропинрилизинг-гормон - ТРГ), так и периферического (циркулирующий в крови пул тиреоидных гормонов). Уровень тиреоидных гормонов в периферических тканях и крови определяет выработку гипоталамического тиреолиберина, который в свою очередь регулирует биосинтез и освобождение в портальную систему гипофиза тиреотропного гормона (ТТГ). В основе регуляции секреции ТТГ лежит механизм отрицательной и положительной обратной связи: высокие концентрации свободных Т4 и Т3 ингибируют, а низкие - стимулируют его выброс. Гипофизарная секреция ТТГ очень чувствительна к изменениям концентрации гормонов щитовидной железы. Даже самые незначительные колебания в концентрации Т3 и Т4 приводят к изменениям в секреции ТТГ и его реакции на ТРГ. Нужно учитывать тот факт, что активность фермента, дейодирующего Т4 - Т4-5-дейодиназы в гипофизе является максимальной, и благодаря этому образование Т3 в нем идет активнее, чем в других тканях организма. Это реализуется в том, что снижение уровня Т3 (при нормальной концентрации Т4 в сыворотке крови), которое часто обнаруживается при тяжелых нетиреоидных соматических заболеваниях, редко приводит к повышению секреции ТТГ. Описанный выше механизм объясняет и то, что наиболее выраженное торможение секреции ТТГ возникает лишь через несколько недель и даже месяцев после достижения нормальной концентрации Т3 и Т4 в сыворотке крови у пациентов с гипотиреозом. Это необходимо помнить при курации таких больных.
Тиреотропный гормон гипофиза. ТТГ представляет собой гликопротеид с молекулярной массой 28000, состоящий из двух субъединиц - альфа и бета. Период полураспада ТТГ составляет 40-60 минут. ТТГ оказывает прямое действие на щитовидную железу. На поверхности мембран тиреоцитов присутствуют специфичные для альфа-субъединицы ТТГ рецепторы.
После взаимодействия ТТГ с этими рецепторами происходит цепь последовательных реакций, характерных для полипептидных гормонов. Многие эффекты ТТГ в конечном итоге опосредуются образованием циклического аминазин-монофосфата (цАМФ) из АТФ под действием аденилатциклазы. цАМФ запускает каскад фосфорилирования ряда белковых субстратов, что приводит к реализации биологического эффекта ТТГ - синтезу гормонов щитовидной железы. Для определения уровня ТТГ в сыворотке крови используют РИА и ИФА. Последний метод основан на применении моноклональных антител к ТТГ, его чувствительность на 2 порядка превышает РИА. Современные диагностические наборы позволяют обнаружить концентрацию ТТГ менее 0,01 мЕ/л, поэтому с их помощью удается выявлять малейшие изменения концентрации ТТГ, что имеет важное клиническое значение.
Повышенный уровень ТТГ является основным диагностическим критерием первичного гипотиреоза
Субклинический первичный гипотиреоз характеризуется повышенным уровнем ТТГ и нормальным Т4 и Т3.
При гипотиреозе центрального генеза (гипофизарном и гипоталамическом) содержание ТТГ в крови снижено или нормальное в сочетаниисо сниженным Т4. Уровень поражения можно определить по реакции ТТГна введение тиролиберина[1].
Для первичного гипотиреоза характерен повышенный базальный ТТГ и повышенный ответ на введение тиролиберина.
Сниженный базальный ТТГ и отсутствие реакции на тиролиберин характерны для вторичного гипотиреоза.
При третичном гипотиреозе описаны сниженный или нормальный базальный ТТГ и замедленная реакция на пробе: повышение ТТГ прослеживается не через 20-30, а через 60 минут и позднее.
УровеньТТГ в крови, как базальный, так и стимулированный может измениться под влиянием некоторых лекарственных препаратов
Использование высокочувствительных методов определения уровня ТТГ, основанных на ИФА, ограничивает область применения пробы с тиролиберином. В настоящее время эта проба проводится крайне редко.
Свободные и связанные фракции тиреоидных гормонов. Т3 и Т4 присутствуют в крови как в свободной, так и в связанной с белками формах (общий ТЗ и общий Т4). Гормональной активностью обладают только свободные ТЗ и Т4.
Содержание свободного Т4 и свободного ТЗ составляет соответственно 0,03 и 0,3% от их общего содержания в сыворотке крови.
1.3 Клинические симптомы гипотиреоза
Явных отличий в клинической картине первичного и вторичного гипотиреоза нет, за исключением того, что вторичный гипотиреоз протекает более мягко, так как щитовидная железа способна к автономной секреции тиреоидных гормонов на более низком уровне. Как сказано ниже, клиническая картина гипотиреоза будет во многом зависеть от тех заболеваний щитовидной железы, которые привели к его формированию.
Первичный гипотиреоз. Наиболее частыми причинами первичного гипотиреоза являются лечебные вмешательства: оперативное лечение с удалением всей железы или основной массы клеток, продуцирующей гормоны, лечение радиоактивным йодом с замещением тиреоцитовсоеденительной тканью; лечение тиреостатическими препаратами (в данном случае гипотиреоз может быть преходящим).
Гипотиреоз при зобной эндемии чаще имеет субклиническое течение и выявляется при целенаправленном исследовании пациента. При тяжёлой йодной недостаточности сохраняющийся годами гипотиреоз, протекает с выраженными клиническими симптомами и нередко даёт ряд осложнений.
Хронический аутоиммунный тиреоидит является частой причиной гипотиреоза у лиц 30-40 лет и, достаточно редкой, в детском и юношеском возрасте. Синдром первичного гипотиреоза может быть составной частью синдромов аутоиммунной полигландулярной недостаточности 1 и 2 типа, о которых подробнее написано ниже.
Вторичный гипотиреоз. Связан с нарушениями синтеза ТТГ и экскреции его в кровь вследствие патологических изменений в гипофизе или гипоталамусе. Наиболее частыми причинами вторичного гипотиреоза являются опухоли гипофиза, синдром «пустого турецкого седла», а также опухоли мозга, нарушающие кровообращение в портальной системе гипофиза. Также вторичный гипотиреоз нередко является составной частью клинической картины синдрома Шиена, развивающегося вследствие некроза передней доли гипофиза при массивных кровопотерях.
Субклинический гипотиреоз не имеет четких клинических проявлений заболевания. Жалобы пациента неспецифичны. Лабораторные параметры включают в себя незначительное повышение ТТГ при нормальных уровнях ТЗ и Т4. Нередко субклинический гипотиреоз является случайной находкой при общем обследовании больного. Данный синдром чаще обнаруживается у пожилых пациентов.
Транзиторный гипотиреоз - это состояние временной (преходящей) гипотироксинемии, сопровождающееся повышением уровня ТТГ в крови.
При некоторых заболеваниях щитовидной железы гипотиреоз имеет Транзиторный характер. Данное состояние нередко обнаруживают при послеродовом тиреоидите, подостром тиреоидите Де Кервена. Оно не требует никакой медикаментозной коррекции, по длительности составляет несколько недель и проходит самостоятельно. Иногда гипотиреоз, возникший после операции (резекции) на щитовидной железе или после лечения радиоактивным йодом, также может носить преходящий характер. Исходя из этого, на первые 6 месяцев после операции (или радиойодтерапии) таким больным назначают небольшие дозы L-Т4 (до 75 мкг в день) и, спустя этот срок, проводят исследование ТТГ и св.Т4. На основании полученных результатов делается вывод о целесообразности коррекции лечения или его полной отмены на определенное время, для более адекватной оценки истинной функциональной активности щитовидной железы пациента.
Особой формой транзиторного гипотиреоза является транзиторный гипотиреоз новорожденных. Это состояние чаще всего характерно для йоддефицитных регионов и связано с недостаточным употреблением йода беременной женщиной. К развитию транзиторного гипотиреоза новорожденных может приводить и употребление матерью во время беременности препаратов, влияющих на синтез гормонов щитовидной железы плода (например - тиреостатики). Также причиной транзиторного гипотиреоза новорожденных может быть незрелость собственно системы органификации йода (чаще всего у недоношенных детей). На этапе первичного скрининга на врожденный гипотиреоз, который проводится всем новорожденным, практически невозможно провести дифференциальный диагноз между врожденным и транзиторным гипотиреозом. Исходя из этого, всем новорожденным при наличии подозрения на гипотиреоз (ТТГ = 50-1 00 мкЕД/мл) необходимо повторить анализ крови на ТТГ, однако следует немедленно начинать заместительную терапию L-Т4, не дожидаясь результатов повторного анализа. Если при повторном анализе ТТГ окажется нормальным - лечение следует прекратить.
Транзиторный гипотиреоз в большинстве случаев проходит самостоятельно, при исчезновении той причины, которая его спровоцировала.
Гипотиреоз у пожилых. Очень часто проявления гипотиреоза у пожилых людей рассматриваются врачом и пациентом как «признаки нормального старения». Действительно, такие симптомы как сухость кожи, алопеция, снижение аппетита, слабость, деменция и другие, аналогичны проявлениям процесса старения. Физикальное исследование шеи у пожилых людей может быть затруднено из-за шейного кифоза, который часто встречается в пожилом возрасте и изменяет топографию щитовидной железы и трахеи.
«Типичные» симптомы гипотиреоза выявляются только у 25-50% пожилых людей, остальные же имеют либо крайне стертую симптоматику, либо гипотиреоз клинически реализован в виде какого-либо моносимптома.
Врач должен заподозрить наличие у пожилого больного синдрома гипотиреоза и провести определение уровня ТТГ в сыворотке крови в том случае, если пациент имел какое-либо заболевание щитовидной железы в анамнезе или получал лекарства, которые могут провоцировать развитие гипотиреоза. Кроме того, наличие запоров, резистентных к обычному лечению, кардиомиопатии, анемии неясного генеза, деменции должно быть причиной исключения гипотиреоза у пожилого больного.
Гипотиреоз - полиорганныйсимптомокомплекс. Диагноз гипотиреоза зачастую бывает несвоевременным, так как в начальной его стадии выявляемые симптомы - крайне неспецифичны.
Кроме того, синдром гипотиреоза может имитировать различные нетиреоидные заболевания, что связано с полиорганностью поражений, обнаруживаемых в условиях дефицита гормонов щитовидной железы.
В таблице 6(Приложение 4) суммированы основные симптомы гипотиреоза.
Сохранение вышеуказанных симптомов на фоне адекватного лечения того или иного соматического заболевания должно нацеливать клинициста на исследование уровня ТТГ у таких больных.
Глава 2. Диагностика гипотиреоза
2.1 Методы обследования
Все методы, используемые для диагностики гипотиреоза, можно разделить на основные и дополнительные. Они суммированы в таблице 8.
Основные методы, как правило, позволяют диагностировать наличие гипотиреоза как такового, а дополнительные - установить его причину и провести дифференциальную диагностику различных его форм.
На этапе клинического осмотра пациента с подозрением на гипотиреоз можно установить правильный диагноз в 70-90% случаев при развернутой картине синдрома, и практически невозможно при его субклиническом течении. В табл. 7 (Приложение 5) отражены методы обследования при гипотиреозе.Для установления диагноза гипотиреоза обычно бывает достаточно провести определение концентраций ТТГ, свободного Т4. Причем, принимая во внимание тот факт, что повышение уровня ТТГ - это весьма чувствительный маркер первичного гипотиреоза, измерение именно ТТГ
считается наилучшим способом диагностики данного состояния. Между изменениями уровней ТТГ и Т4 имеется логарифмическая зависимость, и снижение уровня Т4 даже в незначительных пределах приводит к повышению уровня ТТГ. Таким образом, уровень ТТГ более объективно и чувствительно отражает функцию щитовидной железы и является тестом первого уровня для ее исследования.
2.2 Дифференциальный диагноз различных форм гипотиреоза
Дифференциальная диагностика различных форм гипотиреоза основывается в основном на лабораторных показателях. Характерные изменения в них, выявляемые при первичном, вторичном и третичном гипотиреозе показаны в таблице 8 (Приложение 5).
Иногда, при проведении дифференциальной диагностики между первичным и вторичным гипотиреозом выполняют пробу с тиролиберином. При первичном гипотиреозе после введения ТРГ уровень ТТГ увеличивается выше 25 мЕ/л, при вторичном - уровень ТТГ не изменяется.
Нужно помнить, что при первичном гипотиреозе секреторная реакция аденогипофиза на тиролиберин не нарушена и пропорциональна базальной концентрации ТТГ: чем выше ТТГ, тем выше уровень ТТГ после стимуляции тиролиберином. Поэтому, нет необходимости проводить пробу с тиролиберином для подтверждения диагноза первичного гипотиреоза у больных с исходно высоким базальным уровнем ТТГ и клиническими признаками гипотиреоза.
При вторичном гипотиреозе гипофизарного генеза реакция на тиреолиберин почти всегда отсутствует. Если же прирост концентрации ТТГ после стимуляции – нормальный, но уровень ТТГ достигает максимума через 60 минут и более, то можно думать о гипоталамическом гипотиреозе.
Выделяют следующие главные критерии вторичного гипотиреоза:
• Присутствуют клинические признаки гипотиреоза
• Низкий базальный уровень ТТГ
• Общий Т4 - на нижней границе нормы или ниже нормы
• У пациента есть заболевание ЦНС
Стандартный алгоритм диагностики гипотиреоза отражен в Приложении 6.
Глава 3. Общие принципы лечения гипотиреоза
Лечение всех форм гипотиреоза является заместительным и пожизненным. Исключение составляет только гипотиреоз, вызванный введением каких-либо медикаментов или веществ, блокирующих выработку тиреоидных гормонов.
3.1 Основные лекарственные средства
Напомним, что ТЗ (трийодтиронин) и Т4 (тироксин) вызывают аналогичные эффекты в организме человека, но ТЗ действует быстрее и в очень небольших дозах. ТЗ в дозе 20-25 мкг оказывает тот же эффект, что и Т4 в дозе 100 мкг.
Действие ТЗ начинается через 6-8 часов, в то время как Т4 – через 7-10 дней после приема. После отмены лечения действие Т4 продолжается еще в течение 7-10 дней, а действие ТЗ прекращается уже через несколько часов. Это связано с различиями в степени связывания ТЗ и Т4 с белками плазмы крови. ТЗ и Т4 хорошо всасываются из ЖКТ. Всасывание увеличивается, если препараты принимают натощак.
Период полувыведенияТ4составляет 6-7 дней, Т3 - 1-2 дня.
Этот период удлиняется при гипотиреозе.
Основные побочные действия препаратов тироидных гормонов:
уменьшение массы тела, сердцебиение, тремор, гиперкинезы, повышенная возбудимость, диарея.
Препараты тироксина.
Препараты L-тироксина (L-Т4), например,Эутироксявляется препаратом выбора для заместительной терапии гипотиреоза. Представляет собой синтетический тироксин (натриевая соль тироксина), который полностью идентичен тироксину, продуцируемому ЩЖ. Хорошо всасывается в ЖКТ, причем при гипотиреозе его всасывание не нарушено. На фоне заместительной терапии Эутироксом концентрация Т3 сохраняется постоянной. Это представляется важным достоинством, поскольку при назначении ТЗ уровень его в крови меняется и может быть ответственным за ряд побочных эффектов. Режим дозирования препарата устанавливается индивидуально, с учетом тех возможных ситуаций, когда потребность в Т4 может изменяться (таблица 9, Приложение 7).
Трийодтиронин.
Данный препарат является средством выбора при гипотиреоидной коме, но не пригоден для длительной заместительной терапии при гипотиреозе, так как для создания стабильного уровня его в крови необходимы частые и дробные приемы. При этом возрастает опасность кардиотропного влияния, особенно у пожилых больных.
Комбинированные препараты тиреоидных гормонов.
В настоящее время для заместительной терапии гипотиреоза комбинированные препараты, например«Новотирал», используются не так часто, как монопрепараты. Однако, существуют ситуации, когда комбинированные препараты могут быть медикаментом номер один в лечении гипотиреоза. Такая ситуация особенно складывается в том случае, когда у пациента есть гипотиреоз, но нет адекватной реакции на лечение L-Т4 из-за нарушения его перехода в Т3 по ряду причин.
3.2 Лечение гипотиреоза
Основная задача лечения - восстановление нормальных физиологических функций всех органов и систем, нарушенных вследствие гипотиреоза. И при первичном и при вторичном (третичном) гипотиреозе основа лечения - адекватная заместительная терапия препаратами L-Т4 (напр. Эутирокс). Критерием адекватности лечения служит исчезновение клинических и лабораторных проявлений гипотиреоза.
Препаратом выбора является Эутирокс. Терапию начинают с небольшой дозы, у пожилых она составляет 12,5 мкг/сут. Препарат принимается утром, натощак. Доза постепенно увеличивается до поддерживающей (у молодых больных за 4 недели, у пожилых за 2 месяца, а иногда, при наличии сопутствующей кардиальной патологии, за 3-4 месяца).
Средняя итоговая доза L-Т4 составляет, как правило, 1,6 мкг на 1 кг массы тела. Оценивать уровень ТТГ на фоне лечения следует не раньше чем через 1,5-2 месяца от начала терапии. Далее исследовать этот показатель нужно с интервалом 1 раз в 6 месяцев и корректировать дозу Эутирокса в зависимости от полученных результатов.
При лечении вторичного гипотиреоза схема назначения Эутирокса аналогичная, однако, контролировать по понятным причинам следует не ТТГ, а св.Т4. Кроме того, поскольку вторичный гипотиреоз практически всегда является составной частью определенных синдромов, то целесообразно наряду с св.Т4 проводить исследование уровня других гормонов, в частности, кортизола.
В таблице 10 (Приложение 8) представлен начальный этап лечения гипотиреоза.
Тяжесть и длительность гипотиреоза являются основными критериями, определяющими тактику врача в момент начала лечения.
Чем тяжелее гипотиреоз и чем дольше он был некомпенсирован, тем выше будет общая восприимчивость организма к тиреоидным гормонам, особенно это относится к кардиомиоцитам. Поэтому процесс адаптации к препарату должен быть постепенным и плавным, независимо от возраста пациента.
Это важно при лечении гипотиреоза:
Препарат выбора при гипотиреозе любого типа – левотироксин (например, Эутирокс)
Трийодтиронин не используется для заместительной терапии гипотиреоза
Тиреоидин - в настоящее время в клинической практике не используется
Субъективное улучшение состояния больного при правильном лечении гипотиреоза будет происходить постепенно, в течение нескольких недель
• Полный терапевтический эффект (эутиреоз) достигается не раньше чем через 2-3 месяца от начала терапии
• Общий Т4 обычно нормализуется через 5-6 суток от начала лечения
• Общий Т3 нормализуется через 2-4 недели от начала лечения
• Уровень ТТГ снижается до нормы не ранее, чем через 6-8 недель от начала лечения
При дальнейшем лечении гипотиреоза необходимо учитывать особенности каждого пациента и ориентироваться на создание оптимальных условий жизнедеятельности, а не на абсолютные показатели лабораторных данных. Исходя из этого, существует несколько практических рекомендаций, а именно:
1. У пожилых пациентов и у лиц с тяжелой сопутствующей патологией допускается наличие субклинического гипотиреоза, при плохой переносимости полной дозы L-Т4.
2. Допускается прием тиреоидных гормонов после еды при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
При назначении L-Т4 пациенту с гипотиреозом нужно выяснить, какие еще медикаменты он получает, поскольку многие препараты могут увеличивать потребность в тироксине (таблица 11, Приложение 8). Если не учитывать этот эффект, компенсация гипотиреоза может быть затруднена.
Помимо указанных выше препаратов, увеличивающих потребность в тиреоидных гормонах, существуют и другие медикаменты, которые широко используются в клинической практике и могут при определенных обстоятельствах влиять на функцию щитовидной железы, имитируя синдром гипотиреоза. У пациентов, получающих эти лекарства, судить об истинном тиреоидном статусе можно только после их отмены (таблица 12, Приложение 9).
3.3 Лечение субклинического гипотиреоза
Субклинический гипотиреоз характеризуется отсутствием четких клинических проявлений заболевания. Жалобы пациента как правило неспецифичны и часто сводятся к повышенной слабости и утомляемости.
Лабораторные параметры включают в себя незначительное повышение
ТТГ при нормальных уровнях ТЗ и Т4. Нередко субклинический гипотиреоз является случайной находкой при общем обследовании больного. Данный синдром чаще обнаруживается у пожилых пациентов. Для верификации диагноза нужно провести больному повторное определение уровня ТТГ через 6 месяцев. В том случае, если у пациента регистрируется стойкое повышение уровня ТТГ, вопрос о лечении следует решать в индивидуальном порядке. Однозначного мнения по поводу целесообразности специфической терапии субклинического гипотиреоза в настоящее время нет. Но, если такая терапия проводится, то она должна сопровождаться адекватным и своевременным наблюдением за пациентом, включающим в себя определение уровня ТТГ. Как правило, заместительную терапию при субклиническом гипотиреозе начинают тогда, когда уровень ТТГ составляет 10 мЕ/л и выше, и Эутирокс назначается в дозе 1 мкг на кг веса (суточная доза составляет 50-75 мкг)
3.4 Лечение гипотиреоидной комы
Гипотиреоидная кома - это редкое в наши дни, угрожающее жизни осложнение гипотиреоза. Летальность составляет 60-80%. В первую очередь развивается у пожилых пациентов с длительно некомпенсированным гипотиреозом. Разрешающими факторами являются тяжёлые сопутствующие заболевания, операции, травмы, приём седативных препаратов и наркотиков, переохлаждение и состояния или заболевания, сопровождающиеся гипотермией.
Основу патогенеза составляет альвеолярнаягиповентиляция с последующей гипоксией жизненно важных органов. Основным симптомом гипотиреоидной комы является снижение температуры тела. Кома сопровождается прогрессирующими изменениями со стороны ЦНС, угнетением всех типов рефлексов. Изменения со стороны ЦНС сопровождаются нарастающей брадикардией, снижением артериального давления и гипогликемией.
Лечение комы начинают с внутривенного введения L-Т4 в дозе от 250 до 500 мкг каждые 6 часов, в течение суток, затем дозу уменьшают до 100 мкг в сутки.
Альтернативным методом лечения является одномоментное введение трийодтиронина в дозе 100 мкг через парентеральный зонд. Далее введение препарата повторяют через каждые 12 часов, коррегируя дозу в зависимости от динамики клинических проявлений и температуры тела.
Кроме того, больной должен получать адекватное количество глюкокортикоидов, а именно, каждые 2 часа - по 10-15 мг преднизолона или 25 мг гидрокортизона в сочетании с внутримышечными инъекциями 50 мг гидрокортизона 3 раза в сутки.
Общие мероприятия включают в себя: медленное постепенное согревание больного не выше одного градуса в час при переохлаждении, введение 40% глюкозы при гипогликемии или гипертонического раствора NaCl при гипонатриемии, введение плазмозаменителей и альбумина при гипотонии, прием дигоксина (повышенная чувствительность!), антибиотики при наличии инфекции и парентеральное питание.
Поскольку гипотиреоидная кома является результатом л ибо отсутствия лечения гипотиреоза, либо проведения неадекватной терапии данного синдрома и представляет собой крайне тяжелое состояние с высокой летальностью, врач любой специальности должен иметь представление об алгоритмах терапии гипотиреоза и используемых для этого препаратах.
Заключение
В ходе этой работы были рассмотрены вопросы клиники, диагностики и лечения гипотиреоза. Таким образом, цель работы была достигнута, а поставленные задачи решены. Гипотиреоз, являясь синдромом с полиморфными клиническими проявлениями, представляет интерес для врачей многих специальностей. С одной стороны, пониженная функция щитовидной железы может «имитировать» различную нетиреоидную патологию, а с другой стороны, диагностированный гипотиреоз требует особого подхода при специфич