Типы, течение и последствия экзогенных психических расстройств

Используя модель инфекционных психозов, С. С. Мнухин (1963) выделил четыре основные формы течения экзогенных нервно-психи­ческих расстройств:

1-я форма — однократная, однотипная по структуре, кратковремен­ная психотическая вспышка (оглушенность, делириозный эпизод);

2-я форма — однократный, однотипный по структуре, продолжи­тельный и устойчивый психотический приступ (тревожное, тревожно-бредовое, онейроидное состояния);

3-я форма — периодическое течение, характеризующееся много­кратным повторением однотипных клинических картин (делириозно-онейроидных);

4-я форма — чередование разнородных психотических состояний, например, тревожных, апатоабулических и нелепоэйфорических (вол­новое течение).

Три первые формы отличаются вполне благоприятными исходами с отсутствием каких-либо резидуально-органических расстройств и в конечном итоге — полным выздоровлением. Лишь при периодичес­ком течении под влиянием дополнительных вредностей в дальнейшем могут повторяться отдельные приступы. При волновом типе течения даже после первых приступов выявляются дефекты психики органи­ческого типа, преимущественно в эмоционально-волевой сфере (Мнухин С. С., Богданова Е. И., Исаев Д. Н., 1963).

У детей раннего возраста после инфекций, интоксикаций, конту­зий, алиментарных дистрофий, тяжелых истощающих заболеваний могут утрачиваться приобретенные навыки. Эти нарушения держатся в течение недель или месяцев, а затем медленно восстанавливаются. При этом дети могут терять навыки ходьбы и речи, понимания речи, способность узнавания окружающих лиц и предметов, способность самостоятельно есть, проявлять самозащитные реакции; они становят­ся неопрятными, ни на что не реагируют, издают нечленораздельные звуки. Такое состояние расценивается как слабоумие, однако это пре­ходящее угнетение мозговой деятельности держится в течение недель или месяцев, а затем наступает медленное восстановление утраченно­го, ребенок как бы заново овладевает тем, что уже умел ранее. По про­шествии этого периода у большинства детей выявляются резидуальные нарушения в виде психического недоразвития, изменений лично­сти или различного рода припадков (Барыкина А. И., 1954).

Протекание экзогенных психических расстройств и у старших де­тей зависит от возраста. Мы изучили влияние этого фактора на трех группах детей 3—7, 7—12, 12—14 лет, перенесших инфекционные пси­хозы. Частота выраженных психозов у дошкольников незначительна в сравнении с более старшими детьми; в большинстве случаев они раз­вивались у детей с патологией пре- и перинатального периодов, про­являвшейся в форме невропатии или энцефалопатий. Ослабленность предшествующими соматическими заболеваниями чаще наблюдалась у детей дошкольного возраста. У младших школьников часто встречался нейротизм, а среди подростков многие имели выраженные акцентуи­рованные черты характера. Младшие школьники, как правило, забо­левали в связи с перенесением «цепочки» инфекционных и сомати­ческих заболеваний. У дошкольников в подавляющем большинстве случаев наблюдаются делириозные эпизоды, астенические же прояв­ления редуцированы, кратковременны и относительно редки. У млад­ших школьников преобладают аффективные и астенические проявле­ния: тревожные, тревожно-галлюцинаторные, тревожно-ипохондри­ческие, астенодепрессивные, астеноипохондрические. Чем старше дети этой группы, тем ближе симптоматика к той, которая наблюдается у подростков. Синдромы расстроенного сознания встречаются у них в два раза реже, чем у дошкольников, и более продолжительны. Подрос­тки отличаются преобладанием выраженных и разнообразных синд­ромов расстроенного сознания: делирия, онейроида, астенической или аментивной спутанности, которые протекают более длительно и не­редко повторяются. У них чаще отмечается самостоятельный или со­четающийся с другими состояниями развернутый астенический синд­ром (Исаев Д. П., Александрова Н. В., 1983).

Часто экзогенные болезненные состояния остаются нераспознан­ными и поэтому ничего не делается для предупреждения стабилиза­ции расстройств, их утяжеления или повторного проявления. В то же время известно, что далеко не во всех случаях наступает полное выздо­ровление. В связи с этим необходимо учитывать факторы, препятству­ющие восстановлению психического здоровья, и добиваться нейтра­лизации или смягчения их действия. К их числу относятся наследствен­ная отягощенность психическими и эндокринными заболеваниями, рано приобретенная органическая неполноценность ЦНС, истощен­ность многими соматическими болезнями в прошлом, ослабленность непосредственно предшествующими психозу заболеваниями, невро­патия, психопатические черты личности, неблагоприятные микросо­циальные условия (неправильное воспитание, неадекватное отноше­ние к ребенку) и др.

Профилактика и лечение

Первичная профилактика симптоматических психических рас­стройств смыкается с профилактикой самих инфекционных и сомати­ческих заболеваний. В связи с этим все мероприятия, направленные на мобилизацию защитных сил организма (закаливание, иммунизация, адекватное питание), санитарный надзор за атмосферой, водой, пи­щей, жилищами, детскими учреждениями, пищевыми предприятия­ми и т. д., противоэпидемические меры при возникновении инфекци­онных заболеваний — одновременно представляют собой действенные средства предупреждения психических расстройств, сопровождающих инфекционные болезни, первичные или вторичные поражения мозга. Первичной профилактикой психических расстройств, обусловленных инфекционным процессом, фактически является его эффективное ле­чение. Как правило, более легкое течение заболевания уменьшает риск возникновения симптоматического психоза, следовательно, задача предупреждения утяжеления состояния, укорочения течения процес­са одновременно является и задачей профилактики психических рас­стройств.

Терапия начальных, неоформленных и выраженных психотических расстройств составляет вторичную профилактику, которая направле­на на предупреждение затяжных или повторяющихся расстройств и главное — стойких резидуально-органических нарушений, для чего вмешательство должно осуществляться на самых ранних стадиях раз­вития психических расстройств, соответствовать стадии и имеющейся симптоматике. При таком подходе резко повышается вероятность об­рыва развивающихся расстройств.

При своевременной терапии острых начальных нервно-психичес­ких расстройств легче приостановить дальнейшее их развитие, напри­мер, в оформленный делирий, нежели его успешно лечить в дальней­шем. В этот период назначаются общие успокаивающие средства: холод на голову, теплые ванны (34—36°С), препараты брома, транквилизато­ры (феназепам, нитразепам), одновременно улучшающие сон. При появлении расстройств восприятия, гиперестезии, мерцающих нару­шений сознания назначают внутримышечно диазепам (седуксен) по 2,5—3 мг 3—4 раза в день ил и внутривенно до 15—20мг/сут. При нарас­тании тревоги и страха вводят аминазин, левомепромазин (тизерцин) внутримышечно по 25—75 мг/сут. Одновременно проводится лечение основного заболевания, в связи с чем, как правило, нецелесообразно переводить таких больных из соматических отделений в психиатриче­ские. Важное место занимает также дезинтоксикационная терапия (гемодез, полидез внутривенно капельно, полиглюкин, реополиглюкин, глюкоза внутривенно, изотонический раствор натрия хлорида с вита­минами, обильное питье). При лечении нейролептиками во избежа­ние коллапса необходимо следить за артериальным давлением и на­значать кордиамин или кофеин. После купирования расстройства сознания (делирия) с целью предупреждения его рецидива целесообраз­но назначение обильного насыщения организма жидкостью, магния сульфата внутримышечно (25% раствор до 5 мл), подкожного введе­ния изотонического раствора натрия хлорида (Авруцкий Г. Я. и др., 1975; Авруцкий Г. Я., Недува А. А., 1981).

Более оформленные и продолжительные, например галлюцинатор-но-бредовые, синдромы в связи с выраженными соматическими рас­стройствами предпочтительно лечить френолоном (10—20 мг/сут.), тераленом (15-20 мг/сут.), меллерилом (тиоридазином) до 100-150 мг/сут., так как они лучше переносятся. При отсутствии эффекта приходится переходить к более сильным нейролептикам с избиратель­ным действием: галоперидолу (до 2,5-5 мг/сут.), аминазину (25-50 мг/сут.) в сочетании с антипаркинсоническими средствами (цикдодолом). Полезно добавление ноотропов. Депрессивные состояния ле­чат азафеном (до 100 мг/сут.), амитриптилином, пиразидолом или мелипрамином (до 50-75 мг/сут.), депрессивно-бредовые состояния — антидепрессантами в комбинации с трифтазином или галоперидолом. Терапия эмоционально-гиперестетической слабости заключается в на­значении общеукрепляющего лечения, больших доз витаминов, пре­паратов фосфора, аминалона, транквилизаторов (диазепама, триокса-зина), психотонизирующих средств и психостимуляторов. Корсаковский синдром лечится аминалоном, церебролизином, дибазолом, натрия нуклеотидом, витаминами, фосфорсодержащими средствами.

На высоте соматического заболевания или, реже, в период рекон-валесценции у детей младшего возраста нередко возникают энцефа-лические реакции с судорожным синдромом и другие пароксизмальные состояния. Их механизм связан с внутричерепной гипертензией, раздражением сосудистых сплетений и рецепторов мозговых оболочек, с явлениями отека и набухания мозга, обусловленными дисциркуляторными нарушениями. Течение и тяжесть этих реакций определяют­ся гипоксией, тахипноэ с гипокапнией, ацидозом, гипертермией, фун­кциональной недостаточностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, электролитными сдвигами в организме. Неотложная помощь при энцефалических реакциях должна учитывать указанные звенья их патогенеза. С целью дегидратации назначают маннитол (1 г сухого препарата на 1 кг массы тела), лазикс (1-4 мкг/кг каждые 4-6 ч), глицерин (через зонд до 30 мл 50% раствора). При утяжелении со­стояния показана люмбальная пункция. Среди регидратационных средств: плазма (5-10 мл/кг), реополиглюкин с гемодезом, изотони­ческие растворы (40-80,200-220 мг/кг), — они назначаются в зависи­мости от степени обезвоженности. С гипоксией борются с помощью кокарбоксилазы, АТФ, оксигенотерапии. Гормональная терапия при­меняется с целью восстановления нарушенной гемодинамики, расстро­енного обмена, нормализации электролитного состава тканей и вклю­чает преднизолон (от 2 до 4 мл/кг), гидрокортизон (12,5—25 мг 4 раза в день), ДОКСА (0,5—1 мл). Борьба с гипертермией проводится с помо­щью литических смесей, амидопирина, локального охлаждения мозга, печени, магистральных сосудов. Противосудорожное лечение включает диазепам (седуксен) внутривенно (до 5-10 мг с 0,5% раствором глюко­зы — вводить медленно), натрия оксибугират (ГОМК) по 70 мл/кг в 10% растворе глюкозы, гексенал (1% раствор внутривенно и внутри­мышечно). Реже применяют хлоралгидрат (2% раствор 10—20 мл), ко­торый вводят ректально со слизью из крахмала (20% от общего объема жидкости). При отсутствии эффекта применяют наркоз с миорелак-сантами.

У 10% детей, перенесших энцефалическую реакцию, в дальнейшем развивается эпилепсия. С целью предупреждения повторения судорож­ных явлений, а возможно, и формирования эпилептической болезни, необходимо назначение фенобарбитала, фенобарбитала с дифенином по 0,5 мг/кг в возрасте до 1 года, а старшим детям — по 5 мг/год жизни на прием, — первые недели 3 раза в день, затем в течение 2-3 месяцев 2 раза в день и еще один месяц — только на ночь. Если ребенок перенес эпилептический (судорожный) статус или у него были повторные энцефалические реакции (фебрильные судороги), то нельзя отменять противосудорожное лечение в течение года после последних судорог. Для окончательного суждения о продолжительности противосудорожного лечения необходимы данные электроэнцефалографии. Профи­лактические прививки возможно проводить лишь спустя год после фебрильных судорог и только при одновременном назначении десен­сибилизирующей и противосудорожной терапии.

Виктимность

Первичная профилактика нервно-психических нарушений травма­тического, ожогового и отчасти интоксикационного происхождения может быть облегчена выявлением виктимности (подверженности) детей этим случайным поражениям. Детский бытовой травматизм пы­таются понять, изучая преимущественно социокультурные факторы, а уровню психомоторного развития, личностным особенностям (лю­бознательности, мере ответственности), своеобразию поведения, оп­ределяемому возрастом ребенка, уделяется меньше внимания. Среди социокультурных факторов, ответственных за детский травматизм, называют неблагополучную социальную среду, конфликтную или рас­падающуюся семью, неблагоприятные бытовые условия, среди психо­логических — безнадзорность, чрезмерную опеку или бессистемное воспитание. Предполагают также, что в личности самих детей имеют­ся особенности, способствующие подверженности несчастным случа­ям, в том числе болезненные изменения психики при умственной отсталости, эпилепсии, шизофрении, минимальной мозговой дисфун­кции с расторможенностью и функциональной нестабильностью. Б. Г. Фролов и А. В. Каганский (1986) на примере детей, перенесших ожог, исследовали наиболее значимые факторы их виктимности. Ока­залось, что многие обследованные были из неполных семей или из се­мей, в которых воспитание велось лишь одним родителем, к тому же чаще они были не единственными детьми. У многих родителей их ха­рактерологические особенности (неуравновешенность, раздражитель­ность и «жестокость»), вероятно, способствовали нарушению внутри-семейных отношений, выявленному в большом числе случаев. По-ви­димому, с этим связано и неправильное воспитание (бессистемное, безнадзорное, деспотическое, по типу «кумира»), отмеченное в 75% случаев. Почти у половины детей были такие психологические трав­мы, как отрыв от семьи, длительное пребывание вне дома. Личност­ные особенности большинства самих детей квалифицируются как невропатоподобный ирритативно-астенический синдром, складываю­щийся из эмоциональной неустойчивости, аффективной взрывчатости, повышенной подвижности, нарушенного внимания, неустойчивости увлечений, склонности к негативизму и недисциплинированности, вегетососудистых нарушений, расстройств сна и аппетита. По своему про­исхождению этот резидуально-органический синдром связан главным образом с пре-, интра- и ранним постнатальными периодами, а также с тяжелыми или частыми соматическими заболеваниями.

Эти выводы иллюстрируются выпиской из истории болезни, пред­ставленной Б. Г. Фроловым.

ПРИМЕР 7______________________________________Женя, 12 лет

Отец — алкоголик. Раннее развитие без особенностей. До школы — ги­перактивен, возбудим, плохо засыпал. С 7 до 10 лет жил у деда с бабуш­кой. С 10 лет, после распада семьи, снова с матерью, которая не прояв­ляла ни теплоты, ни заботы. Среди сверстников друзей не было, тянулся к старшим ребятам, а те издевались или эксплуатировали его. Любил ходить в места, где пахнет керосином, растворителями, бензином, — там «приятный запах». В кружке занимался созданием моделей с бензиновы­ми двигателями. В 7 лет принюхивался к бидону из-под краски, а когда туда бросил сигарету, опалило волосы. В 8 лет наблюдал за горящим поролоном и получил ожог. В 10 лет — ожог от воспламенившегося бен­зина. В 12 лет смотрел, как ребята жгли бензин, получил ожог, так как был обрызган каплями вспыхнувшего в банке горючего. Когда запылала одежда, не мог сдвинуться с места, затем потерял сознание. Очнулся дома, дальнейшее помнит неясно. Через 2 часа поступил в больницу в связи с термическим ожогом пламенем III А-Б степени лица, головы, шеи, кистей и верхней трети предплечий, передней поверхности правого бед­ра, ожогом дыхательных путей и глазных яблок I степени (общая пора­женная поверхность — 13%). Спустя 20 часов вышел из ожогового шока. В течение 3 недель был в состоянии средней тяжести. Выраженные в первую неделю отеки, озноб, фебрильная температура постепенно под влиянием дезинтоксикации и противовоспалительных мер уменьшились. В первую неделю наблюдались адинамия, вялость, анорексия, сонливость. Временами в сновидениях и сразу после пробуждения видел «кружащий­ся огненный шар, который приближался и проваливался», было страшно, отмечалось двигательное беспокойство. Обстановку понимал, но плохо фиксировал внимание и запоминал, настроение было «скучное». Об обо­жженном лице узнал лишь через неделю. В течение последующих двух недель оставался адинамичным, вялым, но менее сонливым, прекрати­лись страшные сновидения. Были сильные головные боли, боли в ожоговых ранах, рвоты, после наркоза (в связи с перевязками) повторялось двигательное возбуждение, сохранялось сниженное настроение, все ок­ружающее казалось отдаленным, звуки глухими. Интерес к происходяще­му вокруг и своему состоянию был снижен, не ощущал голода и сытости. По мере нормализации состояния возникла обида на виновного в его ожоге парня, вспоминая об этом событии, «с трудом сдерживал слезы». Думал, что последствия ожогов не очень сильные и это ему не повредит в дальнейшей жизни.

Анализ случая показывает, что мальчик, воспитывавшийся в системе гипоопеки, а до этого переживший отрыв от матери, по характеру неустой­чивый, зависимый, имевший влечение к огню, летучим веществам, постра­дал от тяжелого ожога, вызвавшего выраженные психические расстрой­ства. В момент ожога развилась шоковая реакция в форме двигательной заторможенности. В первую неделю держалось колеблющееся в своей интенсивности оглушение на фоне глубокого астено-адинамического со­стояния с субделириозными эпизодами, в последующие две недели — астено-апатичная депрессия с деперсонализационными переживаниями, а затем — ирритативная астения с выраженной эмоциональной лабильно­стью и анозогнозическим отношением к болезни.

Таким образом, наибольший риск травматизма существует у детей, подверженных влиянию отрицательных психологических факторов в семье и страдающих от минимальной мозговой дисфункции. Из этого следует, что предупреждение нервно-психических расстройств травма­тического, ожогового и интоксикационного происхождения возмож­но посредством коррекции межличностных отношений в семье, оптимизации воспитания и исправления аномальных черт личности ребен­ка, способствующих его виктимности.

Вторичная профилактика этих нарушений, как и при соматоген­ных психических расстройствах, является одновременно и лечением их. Благодаря сходству экзогенных синдромов разной этиологии, те­рапевтические меры оказываются сходными, с той лишь разницей, что при травмах головы и ожогах вредность может оказаться интенсивнее, а прогноз в связи с тяжестью повреждений — более неблагоприятным. Особенности терапии зависят и от характера экзогенной вредности, остроты темпа и от ее распространенности или ограниченности. В связи с этим, кроме вышеописанных лечебных воздействий, важны строгий и длительный постельный режим, более интенсивная дегидратационная терапия, ликвидация жизненно важных соматических нарушений (сердечных, дыхательных), вегетативных дисфункций. При острых травматических психических расстройствах для борьбы с отеком моз­га применяются осмотические, диуретические, спазмолитические сред­ства, ноотропные препараты, оксигенотерапия. Для регуляции вегета­тивных расстройств используют беллоид, белласпон, беллатаминал, седуксен, элениум, феназепам, грандаксин. Психомоторное возбуж­дение купируют натрия оксибутиратом, дроперидолом, лепонексом. Наряду с особой чувствительностью, обусловленной спецификой дет­ского возраста, с тяжелыми церебральными нарушениями связаны значительные изменения реакций на психотропные средства. Это дик­тует крайнюю осторожность в назначении нейролептиков, особенно аминазина и тизерцина, и обязательного сочетания их с корректора­ми. Выбор же препарата определяется преобладающими психически­ми расстройствами.

Особое место занимает предупреждение психических расстройств, которые могут возникнуть в связи с употреблением тех или иных ве­ществ для наркотизации (алкоголь, бензин, растворители, димедрол, циклодол и др.). Здесь может оказаться полезной широкая разъясни­тельная работа среди подростков и их родителей, многие из которых не имеют представления о привыкании к тем или иным средствам, об их вредности, о том, что способствует их первым и последующим при­емам. Не меньшее значение имеет воспитание детей и подростков в рамках вовлечения в трудовые, спортивные, художественные и другие коллективы, организация их досуга, с тем, чтобы свести до минимума возможное влияние асоциальных групп. Как правило, именно после­дние оказываются источником знаний о «наркотических качествах» тех или иных средств, и в рамках этих групп происходит приобщение к ним.