Перечень обязательных документов при оказании услуг по организации учебно-тренировочных сборов спортивного резерва
На объектах ФГБУ «ТЦСКР «Крымский», предоставляемых заказчиком по прибытии
- 2-е копии свидетельства о рождении ребенка. В случае достижения ребенком 14-ти летнего возраста дополнительно – 2-е копии паспорта ребенка (разворот с фотографией, разворот с местом регистрации);
- Заявление от родителя (законного представителя) ребенка о согласии на участие в учебно-тренировочных сборах на объектах ФГБУ «ТЦСКР «Крымский» в произвольной форме с указанием фамилии, имени и отчества лица сопровождающего несовершеннолетнего;
- Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего от родителя (законного представителя) (форма прилагается);
- Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство от родителя (законного представителя) (форма прилагается);
- Справка о санитарно-эпидемиологическом окружении (предусмотренная п. 1.10. СанПиН 2.4.4.3155-13 «Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации работы стационарных организаций отдыха и оздоровления детей»), выданная не ранее, чем за три дня до выезда (справка врача-педиатра или врача-эпидемиолога об отсутствии контакта ребенка с инфекционными больными);
- Медицинская справка на ребенка по форме 079/у (утверждена приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. № 834н) с обязательной информацией о прививках и результатах обследований на паразитарные заболевания (соскоб на энтеробиоз и яйца гельминтов) выданная не ранее, чем за 10 дней до выезда;
- Копия полиса медицинского страхования ребенка (ОМС, ДМС);
- Доверенности на представление интересов несовершеннолетнего установленной формы от родителей на каждого ребенка и/или приказ соответствующего учреждения о возложении ответственности за сопровождение группы несовершеннолетних (в случае, когда сопровождающий не является законным представителем несовершеннолетних).
Согласие на обработку персональных данных
Я, _____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя, законного представителя несовершеннолетнего)
Дата рождения___________________________________ г.
Проживающий по адресу: ____________________________________________________________________,
законный представитель (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) несовершеннолетнего (нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего до 18 лет)
даю свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь на следующих условиях:
1. Федеральное государственное бюджетное учреждение «Тренировочный центр спортивной подготовки сборных команд России «Крымский» (далее – Учреждение) осуществляет обработку персональных данных Субъекта исключительно в целях исполнения договорных обязательств, проведения рекламных компаний и маркетинговых исследований.
2. Данное согласие дается на обработку персональных данных, как без использования средств автоматизации, так и с их использованием
Перечень персональных данных, не являющихся специальными или биометрическими, передаваемых Учреждению на обработку:
· фамилия, имя, отчество;
· дата рождения;
· паспортные данные;
· контактный телефон (домашний, сотовый, рабочий);
· фактический адрес проживания;
· адрес электронной почты;
· данных о состоянии здоровья.
3. Данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг обрабатываются лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
4. Учреждению и медицинским работникам Учреждения предоставляется право передавать персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну (сведения о фактах обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе), иным лицам (медицинским организациям, страховым компаниям, оплачивающим медицинские услуги) в целях обследования и лечения.
5. Персональные данные не являются общедоступными.
6. Основанием для обработки персональных данных являются: Ст. 24 Конституции Российской Федерации; ст.6 Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных».
7. Субъект дает согласие на обработку Учреждению своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 № 152-ФЗ, а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.
8. Персональные данные обрабатываются до прекращения оказания услуг Учреждением, после чего персональные данные хранятся на основании Федерального Закона №125-ФЗ «Об архивном деле в Российской Федерации» от 22.10.2004 и иных нормативно-правовых актов, касающихся архивного дела и архивного хранения в Российской Федерации.
9. Настоящее согласие действует в течение 10-ти лет.
10. Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.
11. В случае отзыва Субъектом или его представителем согласия на обработку персональных данных Учреждение вправе продолжить обработку персональных данных без согласия Субъекта при наличии оснований, указанных в пунктах 2 – 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных» от 26.06.2006 г.
12. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п.4 ст.14 Федерального закона от 27.06.2006 № 152-ФЗ).
«____»______________ 20___ г. __________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 20.12.2012 № 1177н
(в ред. Приказа Минздрава России
от 10.08.2015 № 549н)
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств,
на которые граждане дают информированное добровольное согласие
при выборе врача и медицинской организации для получения
первичной медико-санитарной помощи
Я, _____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя, законного представителя несовершеннолетнего)
Дата рождения___________________________________ г.
Проживающий по адресу: _______________________________________________________________
Законный представитель (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) несовершеннолетнего (нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего до 18 лет)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь в
Федеральном государственном бюджетном учреждении «Тренировочный центр спортивной подготовки сборных команд России «Крымский»
.
Мне в доступной для меня форме разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
| (подпись) | (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина) |
| (подпись) | (Ф.И.О. медицинского работника) |
| “ | ” | г. |
(дата оформления)