ДЫХАТЕЛЬНАЯ
18.Плевральная полость (плевральные мешки). Границы плевральной полости (полостей). Правый и левый плевральные мешки (полости) не совсем симметричны. Правый плевральный мешок несколько короче и шире левого. Асимметрия наблюдается также в очертаниях передних краев мешков. Верхушки плевральных мешков, как это было указано, выстоят из верхнего отверстия грудной клетки и доходят до головки I ребра (эта точка соответствует приблизительно остистому отростку VII шейного позвонка, прощупываемому на живом) или на 3—4 см выше переднего конца I ребра. Задняя граница плевральных мешков (полости), соответствуя линии перехода реберной плевры в медиастинальную, довольно постоянна, она тянется вдоль позвоночного столба и оканчивается на головках XII ребер. Передняя граница плевральных мешков (полости) на обеих сторонах идет от верхушки легкого к грудино-ключичному сочленению. Далее на правой стороне край плеврального мешка идет от грудино-ключичного сочленения к средней линии близ соединения рукоятки с телом грудины, отсюда спускается по прямой линии и на уровне VI —VII ^ебер или processus xiphoideus загибается вправо, переходя в нижнюю границу плеврального мешка. На левой стороне передний край плеврального мешка от грудино-ключичного сочленения тоже идет косо и вниз к средней линии, но на меньшем протяжении, чем справа. На уровне IV ребра он отклоняется латерально, оставляя расположенный здесь треугольный участок перикарда не покрытым плеврой. Затем передняя граница левого плеврального мешка спускается параллельно краю грудины до хряща VI ребра, где отклоняется латерально вниз, переходя в нижнюю границу. Нижняя граница плевральных мешков (полости) представляет собой линию перехода реберной плевры в диафрагмальную. На правой стороне она пересекает по linea mammillaris VII ребро, по linea axillaris media — IX ребро и затем идет горизонтально, пересекая X и XI ребра, к месту встречи нижнего и заднего краев на головке XII ребра. На левой стороне нижняя граница плевры несколько ниже, чем на правой. Границы легких не во всех местах совпадают с границами плевральных мешков. Положение верхушек легких и задних их краев вполне соответствует границам обеих плевр. Передний край правого легкого также совпадает с плевральной границей. Такое соответствие переднего края левого легкого с плеврой наблюдается только до уровня четвертого межреберного промежутка. Здесь край левого легкого, образуя сердечную вырезку, отступает влево от плевральной границы. Нижние границы легких проходят значительно выше нижних границ обеих плевр. Нижняя граница правого легкого идет спереди позади VI ребра, по linea mammillaris подходит к нижнему краю VI ребра, по linea axillaris media пересекает VIII ребро, по linea scapularis — X ребро и у позвоночника подходит к верхнему краю XI ребра. Граница левого легкого несколько ниже. В тех местах, где легочные края не совпадают с плевральными границами, между ними остаются ограниченные двумя париетальными листками плевры запасные пространства, называемые синусами плевры, recessus pleurales. В них легкое заходит только в момент самого глубокого вдоха. Наибольшее запасное пространство, recessus costodiaphragmaticus, находится на той и другой стороне вдоль нижней границы плевры между диафрагмой и грудной клеткой — здесь нижние края легких не доходят до границы плевры. Другое, меньших размеров, запасное пространство имеется у переднего края левого легкого на протяжении сердечной вырезки между pleura costalis и pleura mediastinalis. Оно называется recessus costomediastinalis. Образующаяся при воспалении плевры (плеврит) жидкость (воспалительный выпот) скапливается прежде всего в плевральных синусах. Плевральные синусы, будучи частью плевральной полости, вместе с тем отличаются от нее. Плевральная полость — это пространство между висцеральным и париетальным листками плевры. Плевральные синусы — это запасные пространства плевральной полости, находящиеся между двумя париетальными листками плевры.
19.Средостение. Mediastinum. Границы средостения. Определение средостения. Комплекс органов (сердце с перикардом и большими сосудами, а также другие органы), которые заполняют пространство между медиастинальньши частями париетальной плевры, называется средостением, mediastinum. Органы средостения окружены клетчаткой. Спереди средостение ограничено грудиной и внутригрудной фасцией. Сзади средостение ограничено грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией. Боковыми стенками средостения являются идущие в сагиттальном направлении листки внутригрудной фасции и прилежащие к ним средостенные части париетальной плевры (рис.7.16). Нижнюю стенку средостения образуют диафрагма и диафраг-мальная фасция. Следует подчеркнуть, что все перечисленные фасции являются отдельными частями внутригрудной фасции, fascia endothoracica. Верхнюю стенку средостения составляют отдельные фасциаль-ные тяжи и листки, расположенные между органами и сосудами и верхней частью париетальной фасции груди — membrana suprapleuralis — на уровне верхней апертуры грудной клетки. В связи с тем, что переходные складки плевры спереди и сзади значительно приближаются друг к другу, средостение на поперечном разрезе имеет почти круглую форму.
20.Переднее средостение. Топография переднего средостения. Границы переднего средостения. Органы переднего средостения. Передней стенкой переднего средостения является грудина, покрытая внутригрудной фасцией, задней — передняя стенка перикарда. По бокам оно ограничено сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры. На этом участке переходные складки плевры лежат очень близко друг к другу, нередко соединяясь связкой. Переднее средостение, простирающееся сверху от горизонтальной плоскости на уровне бифуркации трахеи, а снизу до диафрагмы, называют также позадигрудинным (ретростернальным) клет-чаточным пространством. Содержимым пространства являются клетчатка, внутренние грудные сосуды и передние лимфатические узлы средостения. А.et v. thoracicae intemae до уровня II реберных хрящей располагаются между плеврой и внутригрудной фасцией, ниже прободают последнюю и лежат кпереди от нее, а ниже III ребра лежат по сторонам от грудины (до 2 см от краев) между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди. На этом же уровне передние переходные складки плевры начинают расходиться в стороны (больше слева), образуя нижний межплевральный треугольник. На нижней (диафрагмальной) стенке переднего средостения можно увидеть два грудино-реберных треугольника [Morgagni] между pars stemalis и pars costalis диафрагмы, где прилежат друг к другу внутригрудная и внутрибрюшная фасции. От фиброзного перикарда к внутригрудной фасции в сагиттальном направлении проходят верхние и нижние грудино-перикардиальные связки, ligamenta sternopericardiaca. В клетчатке переднего средостения расположены предперикардиальные лимфатические узлы. Они связаны через межреберья с лимфатическими сосудами молочной железы, в результате чего довольно часто поражаются метастазами при раке молочной железы.
ВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ
Какие органы относятся к мочевой системе, их функции.
Строение почек и мочевыделительной системы
Как видно из рисунка, основными органами мочевыделительной (экскреторной) системы являются:
2 почки;
2 мочеточника; В процессе работы почек, когда в них образуется моча, она по мочеточникам поступает в мочевой пузырь. Мочеточники представляют собой мышечные каналы, которые и проталкивают жидкость небольшими порциями за счёт волнообразных движений. Когда моча доходит до мочевого пузыря в работу включается первый сфинктер мочевого пузыря. В данном случае, его можно сравнить с односторонним клапаном, пропускающим жидкость только в одном направлении. Он и пропускает мочу непосредственно в мочевой пузырь.
мочевой пузырь; Мочевой пузырь по своей структуре является полым мышечным органом, предназначенным для накопления мочи с последующим её выведением. В том состоянии, когда он пустой, его форма представляет форму блюдца, в наполненном состоянии он похож на перевёрнутую грушу. Его вместимость около 0,75 литра.
мочеиспускательный канал (уретра).
В комплексной работе эти органы удерживают норму водно-солевого баланса крови, выводя при этом с мочой все отработанные вещества. Т.е., главным предназначением мочевыделительной системы является – очищение крови и вывод веществ, образующихся с употреблённой пищей до того, как она начинает превращаться в усваиваемые вещества. В свою очередь, эти органы можно разделить на 2 вида: мочеобразующие и мочевыводящие. К мочеобразующим органам относятся почки, а к мочевыводящим – 2 мочеточника, мочевой пузырь и уретра.
2. Строение и функции почек.
Несомненно, почки – это главный орган во всей мочевыделительной системе. Располагаются они в забрюшном пространстве с обеих сторон позвоночника, примерно на уровне поясницы около 12-го грудного и 2-го поясничного позвонков. Почки окружены капсулой из тонкой соединительной ткани. Поверх этой ткани расположена жировая клетчатка, помогающая органу надёжно фиксироваться. Бывают случаи, когда у человека данная жировая клетчатка тонкая, в результате чего может возникнуть патология «блуждающей почки».
Мочевой пузырь состоит из 2-х частей:
Резервуар – это место, где происходит накопление мочи;
Сфинктеры – мышцы, не дающие выходить моче из мочевого пузыря.
Первый сфинктер, как уже было сказано выше, находится на соединении мочеточника и мочевого пузыря. Второй, расположен в месте соединения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (уретры) и контролируется человеком самопроизвольно. Т.е., первый сфинктер отвечает за наполнение мочевого пузыря, второй за его опорожнение. Стенки мочевого пузыря состоят из гладкой мышечной ткани, растягивающейся при его наполнении. Когда мочевой пузырь наполняется, в мозг подаётся соответствующий сигнал. При опорожнении оба сфинктера расслабляются, и происходит сокращение мышц стенок мочевого пузыря, что способствует выводу мочи через уретру.
Топография почек.
Расположены почки по бокам позвоночного столба на уровне последнего грудного и двух верхних поясничных позвонков. Правая почка лежит немного ниже левой, в среднем на 1-1,5 см (в зависимости от давления правой доли печени). Верхним концом почки доходят до уровня XI ребра, нижний конец отстоит от подвздошного гребня на 3-5 см. Указанные границы положения почек подвержены индивидуальным вариациям; нередко верхняя граница поднимается до уровня верхнего края XI грудного позвонка, нижняя граница может опускаться на 1-1/2 позвонка.
Отношение к органам передней поверхности правой и левой почек неодинаково. Правая почка проецируется на переднюю брюшную стенку в regiones epigastrica, umbilicalis et abdominalis lat. dext., левая — в reg. epigastrica et abdominalis lat. sin. Правая почка соприкасается небольшим участком поверхности с надпочечником; далее книзу большая часть ее передней поверхности прилежит к печени. Нижняя треть ее прилежит к flexura coli dextra; вдоль медиального края спускается нисходящая часть duodeni; в обоих последних участках брюшины нет. Самый нижний конец правой почки имеет серозный покров. Близ верхнего конца левой почки, так же как и правой, часть передней поверхности соприкасается с надпочечником, тотчас ниже левая почка прилежит на протяжении своей верхней трети к желудку, а средней трети — к pancreas, латеральный край передней поверхности в верхней части прилежит к селезенке. Нижний конец передней поверхности левой почки медиально соприкасается с петлями тощей кишки, а латерально — с flexura coli sinistra или с начальной частью нисходящей ободочной кишки. Задней своей поверхностью каждая почка в верхнем своем отделе прилежит к диафрагме, которая отделяет почку от плевры, а ниже XII ребра — к mm. psoas major et quadratus lumborum, образующими почечное ложе.
4.Оболочки почки. Почка окружена собственной фиброзной оболочкой, capsula fibrosa, в виде тонкой гладкой пластинки, непосредственно прилегающей к веществу почки. В норме она довольно легко может быть отделена от вещества почки. Кнаружи от фиброзной оболочки, в особенности в области hilum и на задней поверхности, находится слой рыхлой жировой ткани, составляющий жировую капсулу почки, capsula adiposa; на передней поверхности жир нередко отсутствует. Кнаружи от жировой капсулы располагается соединительнотканная фасция почки, fascia renalis, которая связана волокнами с фиброзной капсулой и расщепляется на два листка: один идет спереди почек, другой — сзади. По латеральному краю почек оба листка соединяются вместе и переходят в слой забрюшинной соединительной ткани, из которой они и развились. По медиальному краю почки оба листка не соединяются вместе, а продолжаются дальше к средней линии порознь: передний листок идет впереди почечных сосудов, аорты и нижней полой вены и соединяется с таким же листком противоположной стороны, задний же листок проходит кпереди от тел позвонков, прикрепляясь к последним. У верхних концов почек, охватывая также надпочечники, оба листка соединяются вместе, ограничивая подвижность почек в этом направлении. У нижних концов подобного слияния листков обычно не заметно.
5.Фиксацию почки на своем месте осуществляют главным образом внут-рибрюшное давление, обусловленное сокращением мышц брюшного пресса; в меньшей степени fascia renalis, срастающаяся с оболочками почки; мышечное ложе почки, образованное mm. psoas major et quadratus lumborum, и почечные сосуды, препятствующие удалению почки от аорты и нижней полой вены. При слабости этого фиксирующего аппарата почки она может опуститься (блуждающая почка), что требует оперативного подшивания ее. В норме длинные оси обеих почек, направленные косо вверх и медиально, сходятся выше почек под углом, открытым книзу. При опущении почки, будучи фиксированы у средней линии сосудами, смещаются вниз и медиально. Вследствие этого длинные оси почек сходятся ниже последних под углом, открытым кверху.
6. Основной структурно-функциональной единицей почки является нефрон. Нефрон представляет собой эпителиальную трубочку, которая начинается слепо в виде капсулы почечного тельца, далее переходящей в канальцы разного калибра, впадающей в собирательную трубочку. В каждой почке имеется около 1-2 млн нефронов. Длина канальцев нефрона составляет 2-5 см, а общая длина всех канальцев в обеих почках достигает 100 км. В нефроне различают капсулу клубочка почечного тельца, проксимальный, тонкий и дистальный отделы. Почечное тельце состоит из клубочковой капиллярной сети и эпителиальной капсулы. В капсуле различают наружную и внутреннюю стенки (листки). Последняя вместе с эндотелиоцитами клубочковой капиллярной сети формирует гематонефридиальный гистион. Клубочек капиллярной сети расположен между приносящей и выносящей артериолами. Приносящая артериола чаще дает четыре разветвления, которые распадаются на 50-100 капилляров. Между ними имеются многочисленные анастомозы. Эндотелий капилляров клубочковой сети состоит из плоских эндотелиоцитов с многочисленными фенестрами в цитоплазме размером около 0,1 мкм. Фенестрированные (окончатые) эндотелиоциты представляют собой своеобразное сито. Снаружи от эндотелиоцитов располагается общая для эндотелия и эпителия внутренней стенки капсулы базальная мембрана, толщиной около 300 нм. Для нее характерно трехслойное строение. Эпителий внутренней стенки капсулы охватывает со всех сторон капилляры клубочковой сети. Состоит он из одного слоя клеток, называемых подоцитами. Подоциты имеют слегка вытянутую неправильную форму. Тело подоцита имеет 2-3 крупных длинных отростка, называемых цитотрабекулами. От них в свою очередь отходит много мелких отростков — цитоподий. Цитоподии представляют собой узкие цилиндрические образования (ножки) с утолщениями на конце, посредством которых они прикрепляются к базальной мембране. Между ними имеются щелевидные пространства размером 30-50 нм. Эти щели имеют определенное значение в процессах фильтрации при образовании первичной мочи. Между петлями капилляров клубочковой сети находится разновидность соединительной ткани (мезангии), содержащая волокнистые структуры и мезангиоциты. Эпителий наружной стенки капсулы клубочка состоит из одного слоя плоских эпителиоцитов. Между наружной и внутренней стенками капсулы имеется полость, в которую поступает первичная моча, образующаяся в результате клубочковой фильтрации. Процесс фильтрации является первым этапом мочеобразования. Фильтруются практически все компоненты плазмы крови, за исключением высокомолекулярных белков и форменных элементов крови. Жидкость из просвета капилляра проходит через фенестрированные эндотелиоциты, базальг ную мембрану и между цитоподиями подоцитов с их многочисленными фильтрационными щелями, прикрытыми диафрагмами, в полость капсулы клубочка. Гематонефридиаль-ный гистион проницаем для глюкозы, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, хлоридов и низкомолекулярных белков. Эти вещества входят в состав ультрафильтрата — первичной мочи. Большое значение для эффективной фильтрации имеет разность диаметров приносящей и выносящей клубочковых артериол, что создает высокое фильтрационное давление (70-80 мм рт. ст.), а также большое количество капилляров (около 50-60) в составе клубочка. Во взрослом организме в течение суток образуется около 150-170 л первичного фильтрата (мочи). Столь эффективная фильтрация плазмы, осуществляемая почками практически беспрерывно, способствует максимальному удалению из организма вредных продуктов метаболизма — шлаков. Следующим этапом мочеобразования является обратное всасывание (реабсорбция) необходимых организму соединений (белков, глюкозы, электролитов, воды) из первичного фильтрата с образованием окончательной мочи. Процесс реабсорбции происходит в канальцах нефрона. В проксимальном отделе нефрона различают извитую и прямую части канальца. Это самый протяженный участок канальцев (около 14 мм). Диаметр проксимального извитого канальца составляет 50-60 мкм. Здесь происходит облигатная реабсорбция органических соединений по типу рецепторно-опосредованного эндоцитоза с участием энергии митохондрий. Стенка проксимального канальца состоит из однослойного кубического микроворсинчатого эпителия. На апикальной поверхности эпителиоцитов находятся многочисленные микроворсинки длиной 1-3 мкм (щеточная каемка). Число микроворсинок на поверхности одной клетки достигает 6500, что увеличивает активную всасывающую поверхность каждой клетки в 40 раз. В плазмолемме эпителиоцитов между микроворсинками имеются углубления с адсорбированными макромолекулами белков, из которых формируются транспортные пузырьки. Общая поверхность микроворсинок во всех нефронах составляет 40-50 м2. Второй характерной особенностью строения клеток эпителия проксимального канальца является базальная исчерченность эпителиоцитов, образованная глубокими складками плазмолеммы и закономерным расположением между ними многочисленных митохондрий (базальный лабиринт). Плазмолемма эпителиоцитов базального лабиринта обладает свойством транспорта натрия из первичной мочи в межклеточное пространство.