Заявление-анкета на получение целевого ипотечного займа
I. Характеристики запрашиваемого займа
| сумма | срок (календарные дни) | целевое использование (нужное отметить) | |
 приобретение жилого помещения
| строительство |
II.A Сведения о Заемщике
| Фамилия Имя Отчество | ||
| Фамилия владельца сертификата при рождении | Дата рождения: | |
| Фактический адрес проживания | ||
| Контакты (указывать два-три номера) + электронный адрес(при наличии) | Моб. ______________________________, Дом._________________________________ Доп.______________________________, E-mail_________________________________ | |
| Семейное положение и состав семьи ФИО и даты рождения членов семьи |  
Замужем/женат Не замужем ________________________
|
III. Приобретаемое жилье / строительство
| Вид объекта | |
| Адрес | |
| Общая площадь | |
| Предполагаемая цена | |
| Размер оплаты за счет собственных средств | |
| Продавец (ФИО полностью), контактный телефон. |
С Правилами предоставления целевых займов денежных средств под гарантию Материнского (семейного) капитала ознакомлен.
Нижеподписавшийся согласен с тем, что:
1. Займ, на получение которого дается данное Заявление-анкета, предоставляется Займодавцем строго на цели, оговоренные настоящим Заявлением-анкетой и, в дальнейшем, Договором целевого ипотечного займа.
2. Все сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении-анкете, а также все затребованные Займодавцем документы предоставлены для предоставления целевого ипотечного Займа. О предоставлении заведомо ложной и (или) недостоверной информации и ответственности за нее в соответствии со ст. 159.1. УК РФ предупрежден.
3. Займодавец оставляет за собой право, а Заемщик выражает свое согласие на проверку любой необходимой для принятия решения по предоставлению целевого займа информации о Заемщике, в т.ч. получение и представление информации о Заемщике в бюро кредитных историй. Копии предоставленных Заемщиком документов и оригинал Заявления-анкеты будут храниться у Займодавца, даже если целевой займ не будет предоставлен.
4. Издержки, пошлины и накладные расходы, связанные с предоставлением целевого ипотечного займа, несет Заемщик. Заемщик выражает свое согласие на оказание платных услуг Займодавцем, необходимых для исполнения Заемщиком Договора целевого ипотечного займа.
5. Принятие Займодавцем данного Заявления-анкеты к рассмотрению, а также возможные расходы Заемщика (на оформление необходимых для получения целевого ипотечного займа документов, за проведение экспертизы и т.д.) не является обязательством Займодавца предоставить целевой ипотечный займ или возместить понесенные Заемщиком издержки.
6. Подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении-анкете, являются верными и точными на нижеуказанную дату и обязуюсь в течение 1 рабочего дня уведомить Займодавца в случае изменения указанных сведений, а также о любых обстоятельствах, способных повлиять на выполнение мной или Займодавцем обязательств по целевому ипотечному займу, который может быть предоставлен на основании данного Заявления-анкеты.
7. В соответствии с ФЗ от 27.07.2006 г № 152-ФЗ «О персональных данных» выражаю свое согласие на осуществление со всеми персональными данными, указанными мною в настоящем Заявлении-анкете, а также в представленных мною документах следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение. Настоящее согласие может быть отозвано путем направления оператору письменного заявления в любое время, а в случае заключения договора целевого ипотечного займа - после исполнения Заемщиком обязательств по договору целевого ипотечного займа в полном объеме.
Ф.И.О. полностью:
_____________________________________________________________________________________________
Дата_____________________________ Подпись ________________________________________
Подпись сотрудника, принявшего документы:_____________________/____________________________________________________________________
ДЗ № З-Ф_____________________Дата___________