ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять мою дочь/ моего сына ____________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
на обучение по программе дополнительного образования детей _______________________________________________
(название программы)
_________________________________________________________________________________________________
в объединении ____________________________________________________________________________________
(название объединения)
дата рождения ребенка (полностью) ________________, СНИЛС ребенка _______________________________
Данные о родителях: Ф.И.О. (полностью), место работы, должность, СНИЛС, дата рождения:
Мать ______________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Отец ______________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
С Уставом МБУ ДО «ДЮЦ» г. Сарапула ознакомлен(а). Дополнительная информация размещена на домашней странице МБУ ДО «ДЮЦ» г. Сарапула в сети «Интернет». Режим доступа: https://ciur.ru/srp/srp_duc
«_____»__________20_____г. _____________________ ____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
*все строки обязательны для заполнения!
АНКЕТА
1.Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________
2.Класс__________, школа ___________________
3.Дата (число, месяц, год) рождения___________________
4. Информация о здоровье ребенка:
| Группа состояния здоровья | |
| Медицинская группа для занятий физической культурой | |
| Инвалидность (группа, срок действия группы, причины инвалидности) | |
| Наличие потребности в адаптированной программе обучения | |
| Наличие потребности в длительном лечении |
5.Адрес регистрации: __________________________________________________________________, Адрес фактического проживания:_________________________________________________________, Тел.:__________________________________________.
6.Фамилия, имя, отчество мамы:_____________________________________________________________;
гражданство _______________________________, паспорт: серия ___________ номер_______________;
выдан «___»____________; _____________________________________________________________.
Адрес электронной почты_________________________________________________________________.
7. Фамилия, имя, отчество папы:_________________________________________________________,
гражданство _______________________________, паспорт: серия ___________ номер_______________;
выдан «___»____________; _____________________________________________________________.
Адрес электронной почты_________________________________________________________________.
8. Фамилия, имя, отчество классного руководителя:___________________________________________
_______________________________________________________________________________________.
Директору Муниципального бюджетного учреждения
Дополнительного образования
«Детско-юношеский центр»
Е.А.Шадриной
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________________________(далее – Субъект),
(фамилия, имя, отчество)
документ, удостоверяющий личность__________________________ серия____________ №_________________________,
(вид документа)
выдан _________________, __________________________________________________________________________,
(кем и когда)
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________________________________________________________________________
даю свое согласие МБУ ДО «ДЮЦ» г.Сарапула (далее - Оператор) на обработку персональных данных моих и моего ребенка ________________________________________________________________________, «____»_______________года рождения,
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
документ удостоверяющий личность ребенка (свидетельство о рождении или паспорт) серия, номер, кем и когда выдан
с целью осуществления деятельности по выполнению работ, оказания услуг в сфере образования.
Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку: фамилия, имя, отчество; пол; паспортные данные (свидетельство о рождении); дата рождения; место рождения; номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования; гражданство; адрес регистрации по месту жительства; адрес регистрации по месту пребывания; адрес фактического места жительства; телефон (домашний, мобильный); данные о текущей успеваемости моего ребенка; результаты обучения по дополнительным общеобразовательным программам; информация о трудной жизненной ситуации; группа состояния здоровья; медицинская группа для занятий физической культурой; инвалидность (группа, срок действия группы, причины инвалидности); наличие потребности в адаптированной программе обучения; наличие потребности в длительном лечении; индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) при его наличии; сведения о составе семьи; сведения о наличии детей; место работы; должность; адрес электронной почты; тип законного представителя (для законных представителей); сведения о наградах/поощрениях, сведения о трудовой деятельности; сведения о профессиональном образовании, специальности; наличие льгот, которые применяются в отношении меня и моего ребенка; сведения о состоянии здоровья; и иные сведения, предусмотренные законодательством РФ.
Даю согласие на обработку Оператором своих персональных данных и данных моего ребенка, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством РФ. Общее описание вышеуказанных способов обработки персональных данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 № 152-ФЗ. Даю согласие на использование моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в целях: персонифицированного учета контингента учащихся, в том числе в государственной информационной системе УР «Региональный сегмент единой федеральной межведомственной системы учета контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеобразовательным программам в УР»; ведения ведомственной региональной автоматизированной информационной системы АИС «Электронное дополнительное образование»; автоматизации процессов сбора, хранения и анализа статистической информации (успеваемость, посещаемость, движение обучающихся и др.); обеспечения возможности оперативного доступа к информации по посещаемости, успеваемости ребенка, в том числе через Интернет и SMS-сервис; принятия образовательным учреждением оперативных решений, связанных с учебно-воспитательным процессом; обеспечения возможности проводить единую согласованную политику в области управления и содержания образования в МБУ ДО «ДЮЦ». Я подтверждаю свое согласие на передачу моих персональных данных третьим лицам с правом обмена информацией: АУ УР «Региональный центр информатизации и оценки качества образования», которое является оператором ведомственной региональной АИС «Электронное дополнительное образование» (Адрес: 426057, г. Ижевск, ул. Ленина, д. 16).
Я проинформирован, что Оператор будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.
Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путём направления Оператору письменного отзыва в любое время. Проинформирован, что Оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента получения указанного отзыва. В случае недееспособности субъекта персональных данных согласие на обработку его персональных данных дает законный представитель субъекта персональных данных. Персональные данные могут быть получены оператором от лица, не являющегося субъектом персональных данных, при условии предоставления оператору подтверждения наличия оснований, указанных в п.п. 2 - 11 ч. 1 ст. 6, ч. 2 ст. 10 и ч. 2 ст. 11 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. Оператор гарантирует, что обработка персональных данных будет осуществляться в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Настоящее согласие действует с момента подписания. Настоящее согласие действует бессрочно. Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон.
Не даю согласия на обработку следующих персональных данных:____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
«_______»__________________20_____г. ___________________________ ___________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
*все строки обязательны для заполнения!