Кафедра травматологии и ортопедии
Зав. Кафедрой – д.м.н, проф. А.А.Сафронов Преподаватель – к.м.н., асс. А.В. Лапынин
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Лебедева Сергея Ивановича, 46 лет.
Клинический диагноз
Основное заболевание: Закрытый осколчатый перелом костей правой голени в средней трети со смещением 4.2 С3.
Осложнение заболевания: -.
Сопутствующие заболевания: -.
Куратор – студент 501 группы лечебного факультета Гумерова А.А.
Начало курации 4.03.2016
Окончание курации 5.03.2016
Оренбург, 2016
1. Ф.И.О.: Лебедев Сергей Иванович
2. Возраст: 46 лет (05.02.1970 г.)
3. Дата и час травмы: 4 марта 12:00
4. Дата и час поступления: 4 марта 13:00
5. Кем направлен пострадавший: бригадой скорой помощи
6. Домашний адрес: г. Оренбург, ул. Самолетная 32-4
7. ПРОФЕССИЯ: работающий
8. Диагноз:
а) при поступлении: закрытый перелом костей правой голени;
б) заключительный клинический диагноз:
Закрытый осколчатый перелом костей правой голени в средней трети со смещением.
в) при выписке в эпикризе:
Основное заболевание: Закрытый осколчатый перелом костей правой голени в средней трети со смещением.
Осложнение заболевания: -.
Сопутствующие заболевания: -.
Исход болезни: улучшение состояния пациента
Трудоспособность: временно нетрудоспособен.
ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
ВРЕМЯ ОСМОТРА: 13.00 4 марта 2016
ЖАЛОБЫНА МОМЕНТ ОСМОТРА:
Жалобы на боль в области верхней трети правой голени и нижней трети левой голени.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Со слов пациента, 4 марта около 12.00 часов дня упал со стремянки (травма в быту), приземлился на ноги, после чего почувствовал сильную боль в верхней трети правой голени, на ноги самостоятельно встать не мог. Прохожие вызвали БСМП, которая оказала первую помощь: обезболивание - промедол, наложение транспортной шины Крамера. После чего пациент был доставлен в приемный покой ГБУЗ ГКБ №4, где был осмотрен дежурным врачом и госпитализирован. При осмотре врачом приемного отделения было выявлено: в области средней трети правой голени деформация, голень ратирована кнаружи; при пальпации боль, крепитация костных отломков, осевая нагрузка невозможна; пульсация артерий сохранена. В приемном покое начата инфузионная терапия, костное вытяжение грузом 6 кг. Взяты общеклинические анализы, проведена рентгенография пораженных конечностей.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Родился в семье рабочих, первым по счету ребенком, доношенным. Беременность и роды у матери протекали без осложнений. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет. Учение давалось легко. Физкультурой и спортом не занимался. В детстве болел ветрянкой и корью. Среднее техническое образование. Профессиональные вредности отрицает. Условия труда удовлетворительные. Травмы и операции: не переносил.
Семейный анамнез не отягощен.
Сифилис, туберкулез, гепатит, ВИЧ у себя и родственников отрицает.
Эпидемиологический и аллергологический анамнезы не отягощены. Переливаний крови и ее компонентов не было.
Материально - бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки отрицает.
Объективное исследование
Общее состояние больного:
Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое:
Рост-172 см Вес-63 кг ИМТ=21,3
Выражение лица обычное. Видимые слизистые без изменений. Язык чистый, гладкий, влажный.
Кожные покровы обычной окраски, сухие, тургор кожи не нарушен, кожа эластична. Кожа не лоснится, отверстия сальных желез не расширены. Ногтевые пластинки на кистях – гладкие, матовые, блестящие. На стопах ногтевые пластинки деформированы, утолщены, отмечается поперечная исчерченность. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Опорно-двигательный апатат:
Положение тела вынужденное (лежа).
Степень развития мышечной системы удовлетворительная. Тонус сохранен. Мышечная сила во всех группах мышц сохранена (5 баллов). Болезненности и уплощений при пальпации не выявлено.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.
Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологическихизгибовнет.
При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет. Подвижность в суставах в полном объеме за исключением левого тазобедренного, движения в котором резко болезненны, в значительно уменьшенном объеме.
Измерение осей конечностей:
Оси верхних конечностей: правой и левой руки – в норме (проходят через головки плечевой, лучевой и локтевой кости);
Оси правой и левой нижних конечностей соответствуют норме (ось проходит через передневерхнюю ось таза, внутренний край надколенника и I палец стопы).
Пальпация: кожная температура одинакова на симметричных участках. Пальпаторное исследование костно-суставного аппарата нарушения анатомических взаимоотношений не выявило. Хруста, флюктуации, крепитации не выявлено.
При пальпации локтевых суставов на обеих руках линия Гютера (в разогнутом положении предплечья на прямой линии располагаются – надмыщелки плечевой кости, угол локтевого отростка локтевой кости), треугольник Гютера (при сгибании предплечья три костных выступа образуют равнобедренный треугольник), линия надмыщелков Мариса (длинная ось плеча перпендикулярна линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости и делит эту линию пополам) – в норме.
При пальпации тазобедренного сустава большой вертел бедра находится выше линии Розера - Нелатона (линия соединяющая сидалищный бугор с передневерхней остью).
Пульсация на тыльных артериях обеих стоп без патологии. Поверхностная и глубокая чувствительности тела не нарушены.
Органы дыхания:
Грудная клетка цилиндрической формы. Тип дыхания грудной. ЧДД – 18 в минуту. Ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание не изменено.
Топографическая перкуссия легких (в положении больного стоя и сидя):
| Верхняя граница | Правое легкое | Левое легкое |
| Высота стояния верхушек спереди | 3 см | 3 см |
| Высота стояния верхушек сзади | На уровне VII шейного позвонка | |
| Поля Кренига | 6 см | 6 см |
| Нижняя граница | Межреберья | |
| Окологрудинная линия | V | IV |
| Среднеключичная линия | VI | VI |
| Передняя подмышечная линия | VII | VII |
| Средняя подмышечная линия | VIII | VIII |
| Задняя подмышечная линия | IX | IX |
| Лопаточная линия | X | X |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XII грудного позвонка | |
| Экскурсия нижнего края легких | ||
| Среднеключичная | 4 см | |
| Средняя подмышечная | 6 см | 6 см |
| Лопаточная | 4 см | 4 см |
Перкуторно над легкими при сравнительной перкуссии ясный легочный звук на симметричных участках справа и слева.
Аускультация: над областью легких по всей поверхности выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония в норме.
Сердечнососудистая система:
Область сердца при осмотре не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии шириной 1,5 см, локализованный, умеренной силы.
Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный. Частота – 78 в минуту. Малого напряжения и наполнения.
Границы относительной тупости сердца:
Правая: IV – на 1,1 см кнаружи от правого края грудины
III – на 1 см кнаружи от правого края грудины
II - 0,5 см от правого края грудины
Левая: V – на среднеключичной линии
IV – на 1 см кнутри от среднеключичной линии
III - на 2,5 см кнаружи от левого края грудины
II – на 1 см кнаружи от левого края грудины
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – левый край грудины в IV межреберье;
Левая - на 2,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье;
Верхняя – левый край грудины в IV межреберье.
Поперечник сосудистого пучка – 6 см.
Поперечник сердца – 19 см.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 78 в минуту, АД = 120/80 мм рт. ст. на правой руке.
Пищеварительная система:
Живот округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Край печени при пальпации не выступает над краем реберной дуги. Перкуссия печени по Курлову:10 – 9 – 8 см. Селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечника прослушивается. Аппетит нормальный. Стул регулярный, не изменен. Слизистая ротовой полости и язык обычной окраски, без изменений. Состояние зубов норме.
Мочеполовая система:
Патологии не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируются.
Нервная система:
Форма зрачков правильная, круглая, D=S 3,5 мм, реакция на свет живая. Движение глазных яблок в полном объеме. Конвергенция сохранена. Мимическая иннервация не нарушена. Сухожильные, периостальные и кожные рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не выявлено. Чувствительность кожи поверхностная (тактильная, болевая, температурная) и глубокая (мышечно-суставное чувство) в норме. Статика и координация движений не нарушены.
Эндокринная система:
Патологии не выявлен
ОПИСАНИЕ ПОВРЕЖДЁННОЙ КОНЕЧНОСТИ ( STATUS LOCALIS):
Локальный статус при поступлении: в области средней трети правой голени варусная деформация 170 градусов, голень ратирована кнаружи на 45 градусов; при пальпации боль, крепитация костных отломков, осевая нагрузка болезненная; пульсация a. Tibialis posterior et dorsalis pedis удовлетворительного наполнения и напряжения. В приемном покое начата инфузионная терапия, скелетное вытяжение грузом 6 кг, мягкие ткани обычной окраски, пульсация (подвздошной артерии, подколенной артерии) и чувствительность дистальных отделов не нарушены. Укорочение конечности 1 см. Неврологических и гемодинамических нарушений не выявлено.