CЕCТРИНСКАЯ КАРТА
(УЧЕБНАЯ) СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Дата и время поступления «….» ……………………20….года Отделение……………………………………..………….палата………………………………………..
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти
Группа крови……………………Резус-фактор……………………………………………………….
Побочное название лекарств (название препаратов, характеристика побочного действия)……………………………….…………………………………………… …………………
Фамилия …………………………………………… Имя ……………………...… ……………….. Отчество… …………………………………………………..
Дата рождения «….» ……………………………… ……….года
Возраст ……………………Пол ………………..
Постоянное место жительства………………………………………………………………………………………………
Место работы, должность (для учащихся – место учебы)
……………………………….…………………………………….. …………………………………..
Группа инвалидности (да, нет)……………………………………
Кем направлен больной……………………..…………… ………………………………………….
Госпитализирован экстренно/ в плановом порядке
Врачебный диагноз
…………………………………………………………...…………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………..
I этап сестринского процесса – сестринское обследования пациента и сбор данных.
Субъективное обследование.
Мнение больного о своем состоянии
…………………………………………………………………………….………………
Ожидаемый результат………………………………………………………………………………
Источник информации (подчеркнуть): сам больной, мед.документ, медперсонал, семья
Возможность пациента общаться (да, нет) …………………………………………………….
Речь (нормальная, затруднена, отсутствует ……………………………………………………
Нарушение зрения (снижено, отсутствует) …………………………………………………….
Нарушения слуха (снижен, отсутствует) ………………………………………………….
Жалобы пациента при поступлении и в настоящее время…………………………………………………………………….. ………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
История заболевания
Когда и как началось…………………………………..………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………
Как протекало…………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………
Проводимые обследования………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Лечение и его эффективность……………………………………………………………..……………………………
………………………………………………………………………………………………………………
С чем связывает ухудшение самочувствия в настоящее время……………………………………………………………….. ……………………………………
История жизни
Условия, в которых рос и развивался (бытовые)……………………………………………………..………………………… ……………….
Образование ……………………………………………………………………………………………………...……
Начало трудовой деятельности (возраст, профессия) …………………………………………………………………………. …………………………………..
Условия труда, профвредность, окружающая среда…………………………………………………………………………… …………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Семейное положение……………………….. ……………………………………………………………
Условия жизни………………………………………………………………….. ……………………….
Перенесенные заболевания …………………………………………………………………………….
Операции,травмы………………………………………………………………………………… …….
……………………………………………………………………………………………………………
Гинекологический анамнез: начало менструаций, преиодичность……………………………………………………………
Кол-во беременностей…………..…. Родов…………………….Абортов ……….……..
Выкидышей ………...……………
Менопауза возраст …………..
Особенности течения……………………………………...……………………………………
Аллергологический анамнез: непереносимость пищи, лекарств,
бытовой химии…………………………….……………. ………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
Особенности питания: режим и характер питания, отношение к соленому, сладкому, соблюдение диеты…………………………………………………………………………………………………………………………..………………………….. ……………………………………………………………..
Курение (со скольки лет, кол-во выкуриваемых сигарет в день)
……………………………………...……………………… ………………………………………………
Отношение к алкоголю: не употребляет, умеренно, избыточно
……………………………………………………………… ……………………………………………….
Духовный статус: образ жизни (культура, развлечения, отдых, моральные ценности)
……………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………….
Социальный статус, уровень жизни
……………………………………………………………………………………………...
Наследственность: наличие у кровных родственников диабета, высокого давления, заболеваний сердца, инсульта, ожирения, онкологических заболеваний и болезней крови, анемии, заболеваний ЖКТ, почек, печени, щитовидной железы, туберкулеза – подчеркнуть
Объективное обследование
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Сознание (ясное, спутанное, отсутствует) …………………………………………………………….
Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное) ………………………………………
Рост………………………..…. Вес……………….……………. Температура……………………….
СОСТОЯНИЕ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ:
Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) …………………………………………………..
Тургор, влажность
………………………………………………………………………………………………………………..
Дефекты, пролежни (нет, да, локализация)
……………………………………………………………………………………. ………………………..
Отеки (да, нет, локализация)
……………………………………………………………………………………………………. ………
ЛИМФОУЗЛЫувеличены (нет, да, локализация
……………………………………………………………………………... ……………………………….
КОСТНО_МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:
Деформация скелета, суставов (нет, да, локализация)
………………………………………………………………………... …………………………………….. Атрофия мышц (нет, да, локализация)
………………………………………………………………………………………… …………………….
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Изменения голоса (да, нет) ………………………………………………………………………………. Форма грудной клетки…………………………………………………………………… ……………….
Дыхание свободное через нос (да, нет), глубокое / поверхностное, ритмичное (да, нет)
……………………………………………………………………………………………………………..
Число дыхательных движений
…………………………………………………………………………………………………. …………..
Характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная) ……………………………………………………………. ………………………………………………..
Кашель (нет, да, характер)……………………… ………………………………………………………..
Мокрота (нет, да, характер)………………………………………………. ………………………………
Патологические типы дыхания (да, нет) …………………………………………………………………
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Патологическая пульсация сосудов (нет, да, локализация)
…………………………………………………………………... ………………………………………..
Аускультация: тоны (ясные/ приглушенные), ритмичные (да, нет) …………………………………
ЧСС……………………
АД правая рука……………………..левая рука……………………………………………………...
Пульс: симметричность, ритмичность, частота, наполнение, напряжение
…………………………………………………. ………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
Дефицит пульса (да, нет)…….. ………………………………………………………………………….
Отеки (нет, да, локализация)……………………………………………………………….. …………..
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ:
Аппетит (повышен, не изменен, отсутствует) ………………………………………………….
Глотание (не затруднено/ затруднено).. ……
…………………………………………………
Съемные зубные протезы (да, нет) ………..
Язык обложен (да, нет) …………………….
Рвота (да, характер рвотных масс, нет)……………………………………………………………….
Живот (обычной формы, асимметричный, увеличен в объеме за счет асцита, подкожно-жировой клетчатки, вздут)…………………………………………………………………………………………
При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный / болезненность (локализация)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Участие живота в дыхании (да, нет)……………………………………………………………………..
Стул (оформлен, запор, понос, примесь слизи, крови, гноя)………………………………………….
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание (свободное / затрудненное, безболезненное / болезненное, учащенное)
……………………………………………………………………………………………………………..
Частота мочеиспусканий днем………………...............ночью………………………………………………………………………
Цвет мочи (соломенно-желтый, «мясных помоев», цвета пива)……………………………………… мутная (да, нет)……………………………………………………………………………………………
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
Подкожно жировая клетчатка (развита умеренно, избыточно, кахексия)…………………………..
Распределение подкожно-жировой клетчатки: преимущественно на животе (мужской тип) / в области таза и бедер (женский тип), равномерно…………………………………………………….
Видимое увеличение щитовидной железы (да, нет)…………………………………………………..
Признаки акромегалии (да, нет)………………………….. Гинекомастия (да, нет)…………………
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение (спокойное, уравновешенное, эйфоричное, возбужденное, агрессивное, апатичное, заторможенное)…………………………………………………………………………………………..
Сон (спокойный, повышенная сонливость, бессонница)………………………………………………
Характер засыпания и пробуждения
……………………………………………………………………………………………………………...
Требуется снотворное (да, нет)…………………………………………………………………………..
Тремор (да, нет)……………….. нарушение походки (да, нет) ……………………………………. парезы, параличи (да, нет)…………………………………………………………………………………
РЕПРОДУКТИВНАЯ СИСТЕМА:
Молочные железы: асимметрия (да, нет), деформация (да, нет), выделения из сосков (да, нет)
………………………………………………………………………………………………………………..
СХЕМА САНИТАРНО-ПРОСВЕТИТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ
1. Дать понятие о заболевании, его причинах и предрасполагающих факторах
2. Назвать основные и потенциальные проблемы пациента
3. Обратить внимание на основные мероприятия по профилактике обострений и прогрессирования заболевания
4. Рекомендовать режим дня, режим труда и отдыха (сон), двигательный режим
5. Рекомендовать режим и характер питания, диету
6. Обучить самоконтролю (ведению дневника состояния)
7. Обучить пациента и родственников самоуходу /уходу
8. Обучить правилам подготовки и сбору основных анализов, подготовки к основным необходимым инструментальным исследованиям
9. Обучить пациента и родственников оказанию доврачебной неотложной помощи
10. Познакомить с принципами диспансеризации при данном заболевании
11. Дать понятие о методах реабилитации при данном заболевании