История болезни
Ф.И.О. больного: Турчина Мария Ивановна
Клинический диагноз:
Основной: Ишемическая болезнь сердца, прогрессирующая стенокардия
Осложнения: ХСН 2-а степени 2ФК
Фоновое(ые) заболевании(я): не выявлены
Конкурирующее заболевание: мочекаменная болезнь, нефролитиаз левой почки
Сопутствующее заболевание: Гипертоническая болезнь 3 стадии 3 степени 3 степени риска
Паспортные данные
Ф.И.О. больного: Турчина Мария Ивановна
Возраст: 78
Профессия: ранее – главный бухгалтер, в настоящий момент - на пенсии
Место работы, должность: пенсионерка
Место жительства: г. Калининград
Дата поступления: 15.03.10
Жалобы больного при поступлении
Основные жалобы: боли за грудиной, одышка, боли в поясничной области, отеки конечностей, головокружение.
1.Боли – тупые, продолжаются короткое время, возникновение не связано со временем суток, а связано с физической нагрузкой (в частности, возникает при ходьбе или после быстрого подъема более первого этажа), иррадиируют в различные области грудной клетки и спину, купируются приемом лекарственных средств (в частности, нитроглицерином).
2.Одышка – носит периодический характер, возникает при физическом усилии.
3.Боли в поясничной области – чаще носят характер почечной колики.
4.Отеки конечностей – представляют собой «сердечные отеки», т.е. развились вследствие сердечной недостаточности.
5.Головокружение – носит постоянный характер.
История развития заболевания (Anamnesis morbi)
Клиническая картина начального периода заболевания
1)Время возникновения и продолжительность заболевания: по словам больной, обострение возникло 15.03.10 (в тот же день больная обратилась за медицинской помощью).
2)15.03.10 больная почувствовала ухудшение общего состояния (усиление и учащение возникающих «загрудинных» болей, значительное повышение артериального давления), что и послужило причиной обращения за медицинской помощью.
3)Больная затрудняется назвать причину возникновения данного обострения.
4)Больная серьезно относилась к заболеванию, исполняла все рекомендации врачей. Лекарственные средства применяла под контролем врачей. За медицинской помощью обратилась сразу же после возникновения обострения.
Динамика клинической картины болезни
1)В настоящее время симптомы заболевания постепенно ослабевают.
2)Заболевание, по мнению больной, не имеет четкой периодичности, однако часто обострения возникают после физической нагрузки.
3)Больная под диспансерным наблюдением не находится, рекомендации лечебного характера соблюдает.
4)Лечение проводится стационарно, на протяжении недели, эффективность, по мнению больной, значительна.
5)Проводились следующие обследования: электрокардиография (выявлены изменения процессов реполяризации в области левого желудочка), ЭХО – кардиография, УЗИ почек (выявлен камень в почечной лоханке, данные о составе камня не уточнены), фиброгастроскопия (отмечены очаги гипертрофии слизистой), общий анализ крови (умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом влево, увеличение уровня амилазы), анализ мочи (отмечена никтурия, лейкоцитурия, бактериурия), анализ кала.
6)Больная не пребывает на больничном листе (пенсионерка).
История жизни больного (Anamnesis vitae)
Семейный
Место рождения – Рязанская область, родилась шестым ребенком в семье. Подобных заболеваний у родственников не наблюдалось. Физическое развитие в детском возрасте – нормальное, умственное развитие – нормальное. В школе училась на «4», физкультурой занималась в рамках учебной программы. Дальнейшее обучение проходила в ВУЗе на экономическом факультете, имеет высшее профессиональное образование.
Родословное древо
Гинекологический анамнез
Менструальный цикл больной длился 21 день, цикличность не претерпевала изменений в динамике, начало – в возрасте 13 лет. В брак вступила в возрасте 30 лет. Была беременна 2 раза, рожала 2 раза, имеет двух сыновей (1963 и 1969 года рождения). Абортов, самопроизвольных выкидышей - не было. Климакс возник в возрасте 50 лет.
Перенесенные заболевания
Среди серьезных заболеваний больная отмечает перенесенную дифтерию, малярию, полипоз кишечника, язвенную болезнь, инфаркт миокарда (перенесен в 1999 г.). Уточнить данные по поводу этих заболеваний больная затрудняется.
Диетический анамнез
Питание – правильное (больная соблюдает предписанную врачом по поводу перенесенной язвенной болезни диету). Больная не курит, алкоголь не употребляет.
Зубная формула –
Зубы – отсутствуют, больная носит зубные протезы.
Профессиональный анамнез
Больная работала главным бухгалтером, по ее мнению, профессиональной вредностью являлся малоподвижный образ жизни.