Материально – бытовые условия – хорошие, санитарно – гигиенически условия – хорошие, жилищные условия – хорошие. Наличие туберкулеза, гепатита, венерических заболеваний – отрицает.
Лекарственно – аллергический анамнез
Непереносимости лекарственных веществ, пищевых продуктов, вакцин и сывороток, других химических и биологических веществ – не выявлено.
Страховой анамнез
Инвалид второй группы, на больничном листе не пребывает.
Данные физического исследования
Общее состояние больной – удовлетворительное, сознание – ясное, внешний вид соответствует возрасту. Положение больной – активное, телосложение – правильное, тип конституции – гиперстенический. Рост – 160 см, вес – 65 кг, ИМТ – 22,04. АД – 150\100 мм. рт. ст. Выражение лица – нормальное, голова – правильной формы. Оволосение – нормальное. Кожа и слизистые: нормального цвета, влажность – снижена, эластичность кожи – пониженная. Тип оволосения – женский, подкожно – жировой слой: умеренно выражен, (наблюдается некоторое увеличение в области живота) наблюдаются отеки конечностей. Лимфатические узлы – не воспалены (обследованы затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние, подмышечные). Изменения цвета кожи над лимфатическими узлами не наблюдается. Болезненность – отсутствует.
Опорно–двигательный аппарат
Мускулатура – симметрично развита, тонус – понижен, сила отдельных мышечных групп – незначительная (больная испытывает мышечную слабость).
Суставы – правильной конфигурации, при движениях и пальпации наблюдается болезненность в коленных и локтевых суставах, изменений цвета, величины, кожной температуры каких либо суставов - нет. Объем движений в суставах – сохранен во всех обследованных суставах (плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные), но отмечается некоторое затруднение в коленных и локтевых суставах.
Кости – исследование костей конечностей, позвоночника и таза патологических изменений не выявило.
Органы дыхания
Осмотр носа: форма носа – правильная, носовое дыхание – не нарушено.
Осмотр и пальпация гортани: форма – правильная, болезненности при пальпации – нет.
Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки – гиперстеническая (ребра расположены горизонтально, эпигастральный угол – тупой, отношение грудной клетки и живота примерно 1:1,5; надключичные ямки выражены слабо). Деформаций грудной клетки не выявлено. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, тип дыхания – грудной, частота дыхания – примерно 18 в минуту, в акте дыхания не участвует вспомогательная мускулатура шеи, плечевого пояса, межреберные мышцы.
Пальпация грудной клетки: эластичность грудной клетки – сохранена, голосовое дрожание – сохранено. Не выслушиваются дополнительные легочные шумы или хрипы. Резистентность грудной клетки – нормальная.
Перкуссия: сравнительная перкуссия легких – над симметричными участками легких выслушивает ясный перкуторный легочный звук. Топографическая перкуссия. Последовательность определения границ:
1)Высота стояния верхушки левого легкого: а) спереди – примерно на 2 см выше проксимальной трети ключицы.
б) сзади – на уровне 7-го шейного позвонка.
2)Высота стояния верхушки правого легкого: а) спереди – примерно на 2 см выше проксимальной трети ключицы.
б) сзади – на уровне 7-го шейного позвонка.
3)Ширина верхушек легких – примерно 5 см.
4)Нижние границы правого левого
- l. parasternalis 6-е ребро -
- l. mediaclavicularis 6-е межреберье -
- l. axillaris anterior 7-е ребро 7-е ребро
- l. axillaris media 8-е ребро 8-е ребро
- l. axillaris posterior 9-е ребро 9-е ребро
- l. scapullaris 10-е ребро 10-ребро
- l. paravertebralis 11-й гр.позв. 11-й гр.позв.
Подвижность легочного края:
а) справа: по срединно-ключичной –8см
средней подмышечной – 7 см
лопаточной – 7 см
б) слева: по средней подмышечной – 7 см
лопаточной – 7 см
Определение гамма – звучности: сохранена.
Аускультация легких:
Основные дыхательные шумы – везикулярное дыхание, физиологическое бронхиальное дыхание.
Везикулярное дыхание – выслушивается над всеми участками легких, носит мягкий оттенок.
Физиологическое бронхиальное дыхание – только над областью яремной вырезки.
Соотношение вдоха: выдоха - выдох слышен только в начале, вдох на всем протяжении (примерно 2:3).
Изменений везикулярного и бронхиального дыхания – везикулярное дыхание носит жесткий оттенок.
Добавочные дыхательные шумы: влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы, крепитация – нет, шум трения плевры – нет, при бронхофонии над симметричными участками грудной клетки – патологических изменений не выявлено.
Органы кровообращения
Осмотр сосудов шеи: слегка выражено набухание шейных вен, патологической пульсации вен – не выявлено.
Осмотр и пальпация области сердца: выбухание всей области сердца или отдельных ее частей – не выявлено. Верхушечный толчок – прослушивается, локализация – 5-е межреберье (на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии), площадь – примерно 0,5 см², высота и сила толчка – незначительны, резистентность – пониженная. Эпигастральная пульсация и другие пульсации в области сердца – не пальпируются. Пальпаторное определение мягких тканей в области сердца отклонений от нормы не выявило.
Артериальный пульс и исследование сосудов:
Артериальный пульс на лучевых артериях – выслушивается, характеристика его свойств:
1)Величина кровенаполнения на лучевых артериях правой и левой руки – симметрична 2) Ритм – правильный, аритмий не выявлено 3)Частота пульса –90 удара в минуту 4) Наполнение - нормальное 5) Напряжение – нормальное 6) Дефицита пульса нет
Признаков варикозного расширения вен и тромбофлебита нет, морфологических изменений артерий – не выявлено.
Перкуссия сердца:
1) Границы относительной сердечной тупости:
а) правая – 1 см кнаружи от правого края грудины, на уровне 4-го межреберья
б) левая – примерно на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.
в) верхняя – третье межреберье.
2) Размеры сердца:
а) правая медиана-md – 6см
б) левая медиана-ms – 8см
в) длинник сердца – 13 см
3) Границы абсолютной сердечной тупости:
а) правая – четвертое межреберье (по левому краю грудины)
б) левая – 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, на уровне пятого межреберья
в) верхняя – на уровне четвертого межреберья
4) Граница сосудистого пучка:
а) правая – 3 см от правого края грудины
б) левая – 4 см от левого края грудины
в) ширина – 2 см
5)Конфигурация сердца – нормальная
Аускультация сердца
В точках выслушивания клапана аорты, легочного ствола, трехстворчатого клапана выявлено ослабление основных тонов. В точке выслушивания митрального клапана изменений не наблюдается. Появления трехчленных ритмов не наблюдается.
ЧСС – 90 удара в минуту, аритмий не наблюдается при аускультации не выявлено шумов сердца.
Графическое изображение аускультации сердца
Аускультация сосудов:
Над сонными и подключичными артериями выслушиваются сосудистые тоны (1 и 2). Шумы в артериях не выслушиваются.
Электрокардиограмма
Ось – соответствует нормограмме, Ритм – правильный синусовый, ЧСС – 90 удара в минуту, признаков правожелудочковой недостаточности – не выявлено. Зубец Р - не деформирован, предшествует комплексу QRS. Комплекс QRS – не деформирован. Наблюдается элевация сегмента ST относительно комплекса QRS, однако элевация на уровне изолинии. Зубец Т – присутствует, не деформирован. Признаки гипертрофии левого желудочка (зубец R имеет максимальную амплитуду в пятом грудном отведении).
Органы пищеварения
Осмотр ротовой полости: язык – правильной формы, обычной величины, пониженной влажности, выраженность сосочков – умеренная, обложен налетом белесоватого цвета, ясно выражен; отпечатки, трещины, язвы, опухоли на языке – отсутствуют.
Зубы: больная носит зубные протезы. Зубная формула:
Зубы – отсутствуют, больная носит протезы.
Миндалины: нормальной величины и окраски; гнойных пробок и рубцовых изменений – не выявлено.
Осмотр живота: правильной формы, обе половины симметричны. Пупок – нормальный. Живот не участвует в акте дыхания; участков гиперпигментации, сыпи, рубцов, грыж, расчесов, кровоизлияний – нет.
Поверхностная ориентировочная пальпация: мышцы не напряжены, болезненности в эпигастральной области нет. Признаков раздражения брюшины – нет. Грыжи и поверхностно располагающиеся опухоли - не выявлены.
Глубокая, скользящая, методическая, топографическая пальпация по методу Образцова – Стражеско
При последовательно проведенном исследовании (сигмовидная кишка, слепая кишка, конечный отрезок подвздошной кишки, аппендикс, восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника) получены следующие данные:
Сигмовидная кишка – определяется как гладкий, эластичный, подвижный, неурчащий цилиндр толщиной около 2 см.
Слепая кишка – определяется как гладкий, эластичный, подвижный, урчащий цилиндр толщиной около 2 см.
Терминальный отдел подвздошной кишки – эластичный, гладкий, безболезненный, толщиной около 0,5 см.
Аппендикс – при пальпации не определяется.
Восходящий отдел ободочной кишки – мягкий, гладкий, безболезненный, неурчащий, толщиной около 1 см.
Нис ходящий отдел ободочной кишки – мягкий, гладкий, безболезненный, неурчащий, толщиной около 1 см.
Далее проведена пальпация с целью нахождения большой кривизны желудка (пальпирование эпигастральной области на различных уровнях; определена на уровне 2 см выше пупка как мягкий эластичный дугообразный валик). Затем бимануально определена поперечно - ободочная кишка (мягкая, подвижная, безболезненная, неурчащая, толщиной примерно 2 см). Затем пропальпирован привратник (эластичный, гладкий, безболезненный, урчащий). Двенадцатиперстная кишка при пальпации в пупочной области не определяется.
Перкуссия печени
а) Верхняя граница по правой среднеключичной линии – 6-е межреберье
б) Нижние границы:
1. Передняя подмышечная линия справа – 10-е ребро
2. Среднеключичная линия справа – 9-е ребро
3. Передняя срединная линия – на 3 см выше пупка
в) Размеры печени по Курлову:
1-й размер – 9 см (по правой среднеключичной линии)
2-й размер – 8 см (по передней срединной линии)
3-й размер – 7 см (по косой линии по левой реберной дуге)
Пальпация печени
Правильной формы, нормальной величины, поверхность - гладкая. Край печени при пальпации мягкой концентрации, ровный, заостренный, безболезненный.
Пальпация желчного пузыря
При пальпации желчного пузыря каких либо отклонении от нормы не выявлено. Симптомы Мерфи, Кера – отрицательные. Френикус–симптом – отрицательный.
Пальпация селезенки
Правильной формы, величины, безболезненна, поверхность – гладкая, урчания – нет.
Перкуссия селезенки
Поперечник селезенки – 4 см
Длинник селезенки – 7 см
Пальпация поджелудочной железы по Гротту
Поджелудочная железа при пальпации не определяется
Органы мочеотделения
Осмотр поясничной области: покраснении, выбухания и припухлости не обнаружено. Сглаживания контуров также не наблюдается.
Осмотр области мочевого пузыря: выбухание не наблюдается (больная проблем с мочеиспусканием не имеет).
Перкуссия
При поколачивании по поясничной области – болезненность, симптом Пастернацкого - положительный.
При перкуссии в надлобковой области – не выявлено наличие в мочевом пузыре избыточного количества мочи.
Пальпация почек по Боткину
В горизонтальном положении – почки не пальпируются
В вертикальном положении – почки не пальпируются
Пальпация мочеточников: пальпаторно не определяются
Пальпация мочевого пузыря: пальпаторно не определяется
Аускультация
При аускультации не выявлено признаков стенозирования почечных артерий.
Клинический диагноз:
Основной – ИБС, стенокардия напряжения, 2 функционального класса. На стенокардию указывает характер болей за грудиной (а также возможность купирования болей нитроглицерином). Важным моментом является возникновение дискомфорта у больной – после быстрой ходьбы, либо подъема по лестнице более одного этажа (что соответствует 2 ФК).
Осложнение - ХСН 2-а степени 2ФК – на это указывает нарушение гемодинамики в большом круге кровообращения (на это указывает гипертрофия левого желудочка), при этом симптомы возникают при обычной физической нагрузке (что соответствует 2 ФК).
Сопутствующее заболевание – Гипертоническая болезнь 3 стадии 3 степени. На это заболевание указывает стойкое повышение АД (больная отмечает, что АД повышено постоянно), при этом наблюдаются признаки поражения органов – мишеней (в частности, сердца) с расстройством функций органа.
Фоновых заболеваний - нет.
Конкурирующее заболевание – Мочекаменная болезнь, нефролитиаз левой почки. На это указывает характер болей в пояснице, а также положительные симптомы «поколачивания» и Пастернацкого, данные УЗИ (Обнаружен камень в почечной лоханке левой почки).
Для лечения стенокардии напряжения следует избегать физических нагрузок, при развитии приступа – прием нитроглицерина.
Для лечения ХСН рекомендуется в первую очередь немедикаментозное лечение (ограничение соли, жидкости), применение бета – блокаторов, антагонистов альдостерона.
Для лечения гипертонической болезни в большей степени необходимо ограничение приема соли, комплексная диета с большим количеством фруктов и овощей, из медикаментов – применение бета – блокаторов, блокаторов кальциевых каналов.
Для лечения мочекаменной болезни наиболее важно удаление камня (либо хирургическим путем, либо путем дробления камня с помощью ультразвука).
План обследования:
1.Общий анализ крови
2.Биохимический анализ крови
3.Анализ мочи
4.Анализ кала
5.ЭКГ
6.Эхо – кардиография
7.УЗИ почек