Причины Острого живота
Хирургические причины
· Острый аппендицит (одна из наиболее частых причин гнойного перитонита).
· Кишечная непроходимость (в анамнезе — грыжи, операции на органах брюшной полости, спаечная болезнь, периодически возникающие болевые симптомы; при осмотре живота — видимая перистальтика и контуры раздутых кишечных петель).
· Перфорация пептической язвы (острое начало, признаки раздражения брюшины; иногда может быть первым проявлением язвенной болезни).
· Острый холецистит (боли и болезненность в правом подреберье, может пальпироваться увеличенный жёлчный пузырь, симптомы раздражения брюшины в правой половине живота).
· Острый панкреатит (в анамнезе — употребление алкоголя; этиологическим фактором могут быть жёлчные камни; характерны сильнейшие боли в эпигастрии с иррадиацией в поясницу, многократная рвота; повышенная концентрация амилазы в сыворотке крови и моче — ориентировочный, но не обязательный симптом).
· Тромбоз брыжеечных сосудов (диагностика, основанная на клинических проявлениях, может быть затруднена; у больных часто выявляют заболевания сердца, сопровождающиеся мерцательной аритмией: митральный порок, постинфарктная аневризма левого желудочка).
· Дивертикулит толстой кишки или перфорация дивертикула (частая локализация — сигмовидная кишка).
Урологические причины
· Перекрут яичка. Яичко резко болезненно при пальпации, часто боли локализуются в низу живота.
· Острая задержка мочи (распирающие боли в нижних отделах живота, где пальпируется болезненный растянутый мочевой пузырь, небольшие порции мочи могут отходить — парадоксальная ишурия).
Гинекологические причины
· Внематочная беременность [боль локализуется в низу живота с иррадиацией в плечо, область подреберья, ключицы или лопатки (френикус-симптом), симптомы анемии; тест на беременность может быть отрицательным, более чувствителен серологический тест].
· Заболевания яичников — разрыв кисты, перекрут ножки кисты яичника, сальпингоофорит.
· Миома — перекрут ножки субсерозного миоматозного узла, некроз, кровотечение в брюшную полость.
Нехирургические причины
· Метаболические нарушения — диабетический кетоацидоз, порфирия, гипертриглицеридемия, гемохроматоз.
· Инфекционные причины — гастроэнтерит, дивертикулит, гепатит, перигепатит, инфекционный мононуклеоз, опоясывающий лишай, пиелонефрит, эпидидимит, орхит, сепсис.
· Иррадиирующая боль — инфаркт миокарда, перикардит, плеврит, инфаркт лёгкого, сердечная недостаточность (застой в печени), камни в почках.
· Иммунологические расстройства — ангионевротический отёк, узелковый периартериит, пурпура Шенляйн–Геноха, реакции гиперчувствительности.
При всех многообразных особенностях симптоматики, отличающих перечисленные заболевания друг от друга, в их клинической картине есть признаки, общие для всех этих форм и позволяющие врачу тотчас заключить, что у больного имеется одно из заболеваний, входящих в понятие «острый живот».
К этим признакам относятся:
1. Боли в животе
2. Нарушения функций ЖКТ
3. Изменения, обнаруживаемые при пальпации, перкуссии и аускультации живота.
Первый признак — внезапно начавшиеся боли в животе. В одних случаях они с первого же момента очень сильные, например при завороте кишок и особенно при прободении полого органа. В последнем случае их сравнивают с болью от удара кинжалом в живот. При воспалительных заболеваниях брюшных органов также возможно внезапное появление сильных болей, но они могут нарастать и постепенно, однако весьма быстро, достигая значительной интенсивности за немногие часы и даже минуты. Боли — самый постоянный и важный из признаков острого живота. Они могут отсутствовать только при желудочно-кишечных кровотечениях, но в этих случаях присутствие крови в рвотных массах или кровавый стул служат вполне убедительным симптомом.
В соответствии с анатомо-физиологическими особенностями нервной системы брюшной полости и передней брюшной стенки различают три основных типа болей:
1. Висцеральная
2. Париетальная (соматическая)
3. Иррадиирующая (отраженная)
Висцеральная боль возникает при раздражении болевых рецепторов, расположенных в мышечном слое стенки полых органов, в брыжейке или в капсуле паренхиматозных органов.
Париетальная (соматическая) боль возникает при распространении патологического процесса на париетальную брюшину и брюшную стенку и раздражении соответствующих рецепторов.
Иррадиирующая (отраженная) боль локализуется в участках поверхности тела, удаленных от пораженного органа, но иннервируемых тем же сегментом спинного мозга.
Второй признак острого живота — проявления нарушенной функции желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, задержка стула и газов.
Третий признак острого живота — наличие тех или иных изменений, обнаруживаемых при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации живота. Эти изменения различны при разных заболеваниях.
Симптомы раздражения брюшины наблюдаются всегда при остром животе, обусловленном острыми воспалительными заболеваниями брюшных органов, прободением полых органов и кровотечением в полость брюшины. Основным признаком во всех этих случаях является напряжение мышц брюшной стенки (см. Defense musculaire). Оно наиболее выражено при прободениях полых органов и обычно может быть замечено даже при осмотре, так как в подобных случаях происходят характерные изменения конфигурации живота (уплощенный живот, втянутый ладьевидный живот) и исчезают его дыхательные экскурсии.
При воспалительных заболеваниях (например, при остром аппендиците) мышечная защита обычно не достигает столь резкой степени и при осмотре обнаруживается только некоторое ограничение дыхательных экскурсий. Еще слабее напряжение брюшной стенки заметно при внутрибрюшинных кровотечениях, особенно у женщин, у которых живот вообще мало участвует в дыхании. При осторожной поверхностной пальпации можно обнаружить даже незначительную ригидность мышц в определенном участке, если сравнивать тонус брюшной стенки различных ее областей. Не менее постоянен и чрезвычайно важен другой признак раздражения брюшины — симптом Щеткина — Блюмберга, т. е. усиление боли в момент быстрого отдергивания пальпирующей руки от брюшной стенки. Этот симптом особенно четко обнаруживается в зоне наиболее выраженной ригидности брюшных мышц, и в зависимости от его распространенности судят о степени развития перитонита.
При остальных формах острого живота, т. е. при различных видах непроходимости желудочно-кишечного тракта, симптомы раздражения брюшины выражены нерезко либо отсутствуют.
Лечение острого живота
Лечение данного заболевания зависит от причин, которые его вызывают. В большинстве случаев для лечения острого живота необходима хирургическая операция. Назначается она в тех случаях, когда у пациента присутствует сильная боль в области живота, которая сохраняется больше шести часов, если у больного кишечная непроходимость, тяжелые прерывистые колики и спазмы. Также операцию назначают по данным анализа крови, по данным рентгенологического исследования или УЗИ, а также, если происходит локализованное воспаление брюшины, которое диагностируется при гинекологическом или ректальном осмотре. Если строгих показаний к хирургическому вмешательству нет, то врач использует медикаментозное лечение.
Перитонит
Перитонит – тяжелое осложнение воспалительно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости, сопровождающееся выраженными местными и общими симптомами, развитием полиорганной недостаточности. Летальность от перитонита в гастроэнтерологии составляет 20-30%, а при наиболее тяжелых формах достигает 40-50%.
Причины заболевания
Воспаление брюшины может происходить в результате бактериального инфицирования или воздействия агрессивных агентов неинфекционного характера: крови, жёлчи, желудочного сока, панкреатического сока, мочи. Наиболее часто перитонит является результатом перфорации или деструкции органов брюшной полости (при аппендиците, разрыве дивертикула толстой кишки, кишечной непроходимости, остром панкреатите и др.), что приводит к попаданию в брюшную полость содержащих бактерии каловых масс или гноя. Более редкая причина проникающие ранения брюшной полости, когда инфекция заносится либо извне, либо с содержимым поврежденных полых органов. В некоторых случаях причиной перитонита становится гематогенное распространение инфекции из очагов в органах и тканях.
Симптомы перитонита
Клиническая картина перитонита, как правило, развивается остро и быстро. В отсутствие лечения от начала воспалительного процесса до смерти больного нередко проходит всего 2-3 суток.
Симптомы перитонита включают резкую, постоянно усиливающуюся при перемене положения боль в животе, тошноту, рвоту, быстрый подъем температуры вплоть до высоких цифр, сопровождающейся ознобом и потливостью; потерю аппетита. При осмотре обнаруживается твердый болезненный живот, частый пульс, иногда падение артериального давления. В крови возрастает число лейкоцитов клеток, борющихся с инфекцией. При рентгенологическом исследовании брюшной полости обычно видны заполненные жидкостью, растянутые петли кишечника, а при вертикальном положении больного скопление воздуха под диафрагмой, что является специфическим диагностическим признаком перфорации полых органов.
Диагностика перитонита
В приемном отделении стационара после осмотра хирурга больному выполняют УЗИ брюшной полости, общий анализ крови, обзорную рентгенограмму брюшной полости. Возможно, для подтверждения диагноза будет необходимо проведение диагностической лапароскопии или лапаротомии, а также других исследований.
Лечение
Основным лечением является хирургическое вмешательство.
Во время операции высушенную брюшную полость заливается 200-300 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиками (канамицин, мономицин и др.)
Послеоперационное лечение
- Стабилизация показателей центральной гемодинамики.
- Основное внимание должно быть уделено восстановлению ОЦК (объем циркулирующей крови) путем введения коллоидных и кристаллоидных растворов. Наиболее часто это достигается путем применения полиглюкина, реополиглюкина, протеина, альбумина, плазмы, 5-10% раствора глюкозы, раствора Рингера. При выраженной тахикардии добавляется строфантин по 0,25 мл на 500 мл раствора 2- 3 раза в день.
- Также назначается антибиотикотерапия
Суточные дозы антибиотиков особенно при гнойных перитонитах довольно велики:
Пенициллины:
а) бензилпенициллин-10-15 млн. ЕД;
б) полусинтетические (ампициллин, ампиокс, метициллин и др.) -3-5 г.
Аминогликозиды:
а) канамицин и мономицин- 2-3 г;
б) гарамицин (гентамицин) - 160-240 мг.
Цефалоспорины: цепорин, кефзол и др. - 3-5 г.
Аминогликозиды (кроме гентамицина) назначают преимущественно для внутриполостного введения, в то время как пенициллины и цефалоспорины применяют в основном в виде внутримышечных инъекций. В особо тяжелых случаях гнойного перитонита, в его терминальной стадии, целесообразно внутривенное (медленное, капельное) введение антибиотиков. Другие группы антибиотиков (стрептомицин, тетрациклины) при лечении перитонитов применяют редко вследствие их ото-, нефро - и гепатотоксического эффекта.
Аппендицит
Аппендицит ( лат. appendicitis) — воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости.
Острый аппендицит характеризуется скоротечным развитием. Его описывают четырьмя стадиями (фазами).
Первая стадия - катаральная. Ей характерны тошнота и боли вверху живота. Происходит воспаление и небольшое утолщение самого отростка. Боли слабые, тупые.
Вторая стадия - гнойная. Происходит образование в полости и в стенках червеобразного отростка гнойных очагов.
Третья стадия - флегмонозная. Отросток уже сильно увеличивается в размерах и полностью пропитывается гнойной массой.
Необходимо всего несколько часов, чтобы после третьей стадии - флегмонозного аппендицита, произошел разрыв аппендицита. Это уже четвертая стадия развития аппендицита.
Симптомы
Менее чем у половины больных отмечается характерное сочетание симптомов: тошнота, рвота и мучительная боль в правой нижней части живота. Боль может начаться внезапно в верхнем отделе брюшной полости или вокруг пупка, затем развиваются тошнота и рвота. Через несколько часов тошнота проходит, и боль перемещается в правый нижний отдел живота. Когда врач нажимает на эту область, она «чувствительна», а когда прекращает давление, боль может резко усиливаться - отмечается положительный симптом раздражения брюшины. Температура тела повышается до 37,5-38 °С.
Боль, особенно у детей первого года жизни, бывает разлитой, а не ограничивается правой нижней частью живота. У пожилых людей и беременных женщин боль обычно менее сильная, и эта область живота менее болезненна при пальпации.
Если аппендикс разрывается, развивается разлитой перитонит (воспаление брюшины), начинается сильная боль, температура повышается более 39 °С.
Причины
Причиной воспаления аппендикса считается закупорка его просвета. К ней могут привести: каловые камни, гиперплазия лимфоидных фолликулов, рубцовые сращения при различных заболеваниях брюшной полости (холецистит, колит, энтерит и т. д.), спаечный процесс в брюшной полости, инородные тела (косточки, шелуха подсолнечных семечек, зубные коронки и другие мелкие твердые предметы), опухоль или паразиты (чаще аскарид).
Закрытие просвета приводит к скоплению слизи внутри отростка и размножению микроорганизмов, что вызывает воспаление слизистой оболочки, тромбоз сосудов, некроз стенки червеобразного отростка. Диаметр аппендикса при этом возрастает в три и более раза.
По статистике риск развития аппендицита увеличивают частые запоры, синдром ленивого кишечника, у людей, в рационе которых сниженное количество клетчатки.
К аппендициту могут приводить инфекционные болезни: брюшной тиф, иерсиниоз, туберкулез.
Системные васкулиты также могут стать причиной острого аппендицита.
Диагностика
Для аппендицита характерна болезненность в правой подвздошной области при пальпации, напряжение мышц в правой подвздошной области при пальпации, также хирург проверяет наличие множества симптомов раздражения брюшины.
Для анализа крови характерны признаки воспаления: повышение числа лейкоцитов, повышение скорости оседания эритроцитов, подъем С-реактивного белка. Кроме того, отмечается увеличение уровня билирубина в крови, небольшое количество эритроцитов и лейкоцитов в моче.
На УЗИ можно заметить расширение просвета червеобразного отростка, отсутствие перистальтики, иногда может определяться копролит, в правой подвздошной ямке или в полости малого таза определяется свободная жидкость.
Рентгеноскопия показана при подозрении на хронический аппендицит.
В сомнительных случаях проводится диагностическая лапароскопия.
Лечение
Когда пациент только поступил в стационар с подозрением на аппендицит, врач сразу назначит ему антибиотики (цефазолин, цефантрал, эритромицин и другие) – это необходимо для предупреждения развития инфекции после операции. Принимают антибиотики и после проведения операции.
Основным лечением является хирургическое вмешательсво.
Из медикаментозных, средств для снятия болевых ощущений в первые трое суток используют 2% раствор промедола.
Если у больного вследствие гангренозного или перфоративного аппендицита имеются интоксикация и парез кишечника, то приходится прибегать к энергичной медикаментозной терапии: капельным путем вводят физиологический раствор хлорида натрия или раствор Рингера — Локка (до 1,5 — 2 л внутривенно), 5% раствор глюкозы (до 500 мл; при большем количестве необходимо вводить инсулин), вливают плазму, кровь и специальные растворы (неокомпенсан, гемодез).